Краниопластика с использованием пористой гранулированной гидроксиапатитной керамики

Актуальность проблемы.

Черепно-мозговая травма приводит к полифункциональным нарушениям в организме человека, в том числе и сопровождающимся анатомическими дефектами черепа. Нарушение генетически детерминированной архитектоники черепа становится одним из ведущих звеньев в цепи причинно-следственных взаимоотношений патологии острого и отдаленного периодов черепно-мозговой травмы. Краниотомический дефект является источником не только нарушения функции головного мозга, но и постоянным психоэмоциональным раздражителем, природа которого определяется чувством собственной неполноценности и страхом случайного повреждения незащищенного мозга (Лейбзон Н.Д., 1960; Григорян A.C. с соавт., 1996; Доброхотова Т. Д. соавт., 2002; Yoshida К. с соавт., 1999; Hobar P. S., Hunt J.A., 2003).

Черепно-мозговая травма относится к числу наиболее распространенных и составляет около 40% от всех видов травм и имеет тенденцию к нарастанию, в среднем на 2% в год, с преобладанием пострадавших молодого возраста (Коновалов А.Н., Лихтерман Л. Б., Потапов A.A. и др., 2002; Гайдар Б. В. с соавт., 2002). Усугубляет эту проблему «расцвет терроризма», значительно добавляя количество пострадавших от минно-взрывных и пулевых повреждений головного мозга и черепа, естественно увеличивая и количество оперативных вмешательств, направленных на устранение костных дефектов черепа (Парфенов В.Е., Черебилло В. Ю., 2002; Парфенов В. Е., Свистов Д. В., 2004).

Наличие у больных посттравматического (посттрепанационного) костного дефекта черепа приводит к возникновению ряда синдромов, таких как «синдром трепанированных», астенический, психопатологический, косметической неполноценности и другие, что, безусловно, диктует необходимость устранения этих дефектов (Доброхотова Т.А. с соавт., 2002; Кравчук А. Д., 2002; Erdogan Е. с соавт., 2003). т Однако устранение посттравматического дефекта костей черепа известными в настоящее время методами пока еще недостаточно для достижения указанной цели, а наиболее сложную проблему при этом представляет выбор материала, с помощью которого ликвидируется краниотомиче-ский дефект.

Все современные материалы для краниопластики относятся к одной из трех групп: аутотрансплантатам, аллотрансплантатам, ксеноимпланта-там. Всем им присущи существенные недостатки, ограничивающие их использование. При аутотрансплантации отмечается высокий процент резорбции перемещенных тканей, достигающий 40%, что делает непредсказуемым результаты данных операций (Лейбзон Н.Д., 1960; Бухабиб Э. Б., 1978; Gladstone H.B. с соавт., 1995; Inoue А. С. соавт., 1995), применение аутотканей практически невозможно в местах сложной конфигурации черепа, при обширных костных дефектах, при тонких костях черепа (Кравчук А. Д., 2000).

При аллотрансплантации возникают юридические проблемы, связанные с заготовкой трансплантатов, имеется опасность заражения реципиента специфическими инфекциями, нередким является иммунный конфликт с отторжением трансплантата (Имамалиев A.C., 1973; Артарян A.A., 1977; Gladstone Н.В., 1995; Kubler N., 1995; Vanacloha V., 1997; Lefebvre P., 1999). Кроме того, нередки случаи рассасывания аллотрансплантатов с повторным образованием краниотомического дефекта (Гойхман В.А., 1952; Лейбзон Н. Д., 1960; Ney К. W., 1939). В настоящее время наибольшее распространение в клинической практике получили ксеноматериалы, что связано с относительной доступностью материалов для имплантации и простотой их моделирования (Кравчук А.Д., 2000; Blum K.S., 1997). Для ксе-ноимплантации присущи определенные ограничения, не позволяющие применять ее у больных, страдающих аллергическими реакциями, перенесших нагноение раны, остеомиелиты, у детей — при растущем черепе (Ормантаев К.С., 1982; Кравчук А. Д. с соавт., 2002). Высок и процент отторжения имплантированных пластин, который превышает 12% (Кравчук А. Д., 2000).

Наибольший интерес в настоящее время представляют остеоиндуци-рующие препараты и, в частности, гидроксиапатитная керамика. Данное соединение обладает уникальной биологической совместимостью, и что наиболее важно, создает в краниотомическом дефекте условия для образования собственной костной ткани. Этот препарат с успехом применяется в стоматологии и травматологии, но практически не используется в нейрохирургии.

Все это говорит об актуальности исследований, направленных на разработку оперативных вмешательств по устранению костных дефектов черепа различной величины, локализации и конфигурации с использованием в качестве имплантата пористой гранулированной гидр оксиапатитной керамикиуточнению показаний к подобным оперативным вмешательствам и выявлению ближайших и отдаленных послеоперационных результатов.

Цель исследования Оптимизация процесса хирургического лечения больных с посттравматическими краниотомическими дефектами путем разработки краниопла-стики с использованием в качестве имплантата пористой гранулированной гидроксиапатитной керамики.

Задачи исследования 1. Уточнить особенности клинической картины у больных с посттравматическими дефектами костей черепа.

2. Разработать новый метод оперативного вмешательства по устранению посттравматических дефектов черепа с использованием пористой гранулированной гидроксиапатитной керамики, позволяющий устранять нормальные, западающие, выбухающие дефекты и дефекты со сложной конфигурацией.

3. Определить показания и противопоказания к оперативным вмешательствам, направленным на устранение костного дефекта черепа с помощью гранулированной пористой гидроксиапатитной керамики.

4. Проанализировать ближайшие послеоперационные результаты, полученные после использования нового метода устранения костных дефектов черепа, в сравнении с результатами краниопластики самотвердеющей пластмассой.

5. Проанализировать отдаленные послеоперационные результаты оперативных вмешательств по устранению посттравматических дефектов черепа с помощью пористой гранулированной гидроксиапатитной керамики, в сравнении с результатами краниопластики с помощью самотвердеющей пластмассы.

Научная новизна исследования.

Впервые разработан метод краниопластики с использованием в качестве имплантата пористой гранулированной гидроксиапатитной керамики, позволяющий устранять простые, западающие, выбухающие костные дефекты и костные дефекты со сложной конфигурацией.

Впервые в клиническом исследовании показана возможность формирования в краниотомическом дефекте плотного репарата при введении в него пористой гранулированной гидроксиапатитной керамики с фиксацией гранул по принципу «стеганого одеяла».

Определены показания и противопоказания к пластике дефектов черепа, с использованием пористой гранулированной гидроксиапатит-ной керамики.

Выявлены ближайшие и отдаленные послеоперационные результаты краниопластики с помощью пористой гранулированной гидро-ксиапатитной керамики и дана их сравнительная оценка с результатами краниопластики самотвердеющей пластмассой.,.

Методы исследования.

Клинический, позволяющий достоверно формулировать клиническую картину заболевания в посттравматическом периоде, анализировать процессы репарации в краниотомическом окне.

Хирургический, позволяющий разработать оптимальную технику оперативного устранения посттравматических дефектов черепа.

Рентгенологический, позволяющий уточнять состояние, локализацию, формы и размеры костного дефекта черепа.

Сравнительный, демонстрирующий превосходство результатов краниопластики с использованием пористой гранулированной гид-роксиапатитной керамики по отношению к краниопластике самотвердеющей пластмассой.

Практическая значимость результатов исследования В результате проведенных исследований разработан и внедрен в практическое здравоохранение новый высокоэффективный хирургический способ устранения посттравматических дефектов черепа.

Использование данного метода позволяет успешно производить кра-ниопластику при различной локализации, форме и размерах краниотоми-ческих дефектов, при выбухающих и западающих дефектах, у детей при растущем черепе, при вовлечении в краниотомический дефект придаточных пазух носа, при первичной пластике.

Достоинством данного метода краниопластики является отсутствие нежелательных тканевых реакций на имплантат и его отторжение, возможность комбинации с аутотрансплантатами и ксеноимплантатами.

Внедрение результатов исследования Результаты исследования внедрены в практическую работу нейрохирургического отделения Муниципального управления здравоохранения Городской клинической больницы № 4 г. Ставрополя, нейрохирургического отделения Государственного управления здравоохранения «Ставропольский краевой центр организации специализированных видов медицинской помощи», они также используются в учебных программах на кафедре неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики, на кафедре травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии Ставропольской государственной медицинской академии.

Основные положения, выносимые на защиту.

Разработанный метод краниопластики с использованием пористой гранулированной гидроксиапатитной керамики обладает рядом преимуществ по сравнению с распространенной краниопластикой самотвердеющей пластмассой, как у взрослых, так и у детей.

Показанием к пластике дефектов черепа с использованием пористой гранулированной гидроксиапатитной керамики являются не только простые дефекты, но и дефекты со сложной конфигурацией, вовлечением придаточных пазух носа.

Отдаленные результаты краниопластики с использованием пористой гранулированной гидроксиапатитной керамики свидетельствуют о полном замещении краниотомического дефекта плотным репара-том, надежно защищающим головной мозг.

Публикации и апробация работы Основные результаты исследования отражены в 5 печатных работах. Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции (Сочи, 2000), научно-практической конференции (Ставрополь, 2002), итоговых научно-практических конференциях молодых ученых и студентов Ставропольской государственной медицинской академии (Ставрополь, 2004, 2005), на Ставропольском краевом обществе нейрохирургов (2005). Апробация работы проведена на совместном заседании кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики и кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии Ставропольской государственной медицинской академии (октябрь 2005).

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендацийизложена на 142 страницах машинописного текста, иллюстрирована 15 таблицами и 11 рисунками. Библиография содержит 103 источника (55 — отечественных источников и 48 — зарубежных).

выводы.

1. Клиническая картина у больных с посттравматическими дефектами черепа складывается из симптомов последствий перенесенной черепно-мозговой травмы и сформировавшихся посттрепанационных синдромов, чаще всего метеопатического и астенического.

2. Разработанный метод хирургического устранения посттравматических костных дефектов черепа с использованием в качестве имплантата пористой гранулированной гидроксиапатитной керамики позволяет замещать краниотомический дефект репаратом, восстанавливающим целостность свода черепа. При этом возможно устранение не только нормальных, но и выбухающих, западающих дефектов, а также дефектов со сложной конфигурацией.

3. Показанием к пластическому закрытию посттравматических костных дефектов черепа с помощью пористой гранулированной гидроксиапатитной керамики является само наличие подобных дефектов различной локализации, величины и давности, а также осложненных костных дефектов.

4. Осложнения ближайшего послеоперационного периода у больных, оперированных с помощью нового метода краниопластики, отмечены в 10% случаев, что на 30,8% меньше чем при краниопластике с самотвердеющей пластмассой.

5. Отдаленные послеоперационные результаты пластического закрытия посттравматических дефектов черепа с помощью пористой гранулированной гидроксиапатитной керамики указывают на значительное превосходство этого метода над методом пластики дефектов с помощью самотвердеющей пластмассы — протакрила, так как костный дефект закрывается пластиной репарата, близкой по своим защитным качествам к соседним костям черепа.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. В качестве пластического материала для закрытия краниотомиче-ских дефектов целесообразно использовать пористую гранулированную гидроксиапатитную керамику как наиболее современный материал, способный индуцировать репаративные процессы в области костного дефекта.

2. Новый метод краниопластики с помощью пористой гранулированной гидроксиапатитной керамики прост в использовании и может выполняться широким кругом нейрохирургов.

3. Для пластики костных дефектов черепа сложной конфигурации и с вовлечением воздухоносных пазух целесообразно использовать пористую гранулированную гидроксиапатитную керамику в комбинации с сетчатой титановой пластиной.