Широкое распространение сердечно-сосудистых заболеваний в современном обществе, довольно высокий процент инвалидизации, приводящий к снижению трудовых ресурсов общества, обуславливают большую не только медицинскую, но и социальную значимость проблемы реабилитации больных кардиологического профиля [64].
Среди наиболее актуальных задач современной практической кардиологии особое место занимают вопросы лечения, прогноза и реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда [11,13,86,88], так как это основная причина хронической сердечной недостаточности [93], ведущая роль в развитии которой принадлежит структурно-функциональному изменению миокарда [90,97,107].
Важным является не только восстановление здоровья больных, перенесших инфаркт миокарда, но и способности выполнять физические нагрузки, коррекция психологического статуса, решение целого ряда проблем социального плана, обеспечивающие возвращение человека в общество и, в частности, восстановление его трудовой деятельности. Это обусловлено тем, что инфаркт миокарда развивается наиболее часто у лиц трудоспособного, творчески активного возраста, приводя в значительно большем проценте случаев, чем при других сердечно-сосудистых заболеваниях, к длительной временной потере трудоспособности и инвалидизации. Решение всех этих задач возможно лишь с помощью специалистов различного профиля — кардиологов, врачей и инструкторов ЛФК, психологов, психотерапевтов, социологов и т. п., объединенных единством цели и работающих в постоянном взаимодействии [64].
Проблемы метаболизма миокарда сегодня являются одними из самых животрепещущих в кардиологии. Этому вопросу посвящено большое количество исследований и публикаций [3,45,59,80,82,89,95,132,134].
У больных, перенесших инфаркт миокарда, наряду с гибелью части кардиомиоцитов, в формировании нарушений насосной функции сердца важную роль играют расстройства метаболизма в ишемизированном миокарде. С учетом этого, патогенетически обоснованным представляется использование антиишемических цитокардиопротекторов, способных позитивно воздействовать на механизмы образования, транспорта и утилизации энергии [13,70].
В течение последних 10 лет накоплен опыт применения одного из таких препаратов — милдроната, цитопротектора, применяемого для лечения стенокардии [43,81] и хронической сердечной недостаточности [35,44,77,91], но изучения его эффективности на санаторном этапе реабилитации у пациентов, перенесших инфаркт миокарда еще не проводилось.
Цель исследования: изучить динамику коронарного и миокардиального резервов, клинико-лабораторных показателей под влиянием милдроната у больных, проходящих санаторный этап реабилитации после перенесенного инфаркта миокарда.
Задачи исследования
1. Изучить клинико-функциональное состояние, особенрюсти течение заболевания у больных после перенесенного инфаркта миокарда в процессе санаторного этапа реабилитации.
2. Оценить состояние липидного обмена и гемостаза у пациентов, проходящих санаторный этап реабилитации после перенесенного инфаркта миокарда.
3. Изучить влияние комплексной терапии с включением милдроната на клиническое течение заболевания, коронарный и миокардиальный резервы больных, находящихся на санаторном этапе реабилитации после перенесенного инфаркта миокарда.
4. Оценить влияние милдроната в составе комплексной терапии на показатели липидного спектра крови и коагулограммы у пациентов после перенесенного инфаркта миокарда на санаторном этапе реабилитации.
Положения, выносимые на защиту
1. У большинства пациентов, перенесших ИМ, санаторный этап реабилитации характеризуется стабильным течением заболевания на уровне 1-П ФК стенокардии напряжения и ХСН, умеренным снижением сократительной способности миокарда по данным ЭхоКГ. Среди нарушений ритма сердца преобладает желудочковая экстрасистолия. В процессе санаторной реабилитации у большинства больных, перенесших ИМ, отмечается повышение толерантности к физической нагрузке и происходит достоверное увеличение исходно сниженной ФВ левого желудочка.
2. Нарушение липидного обмена у пациентов представлено: повышением уровня общего ХС, ХС ЛПНП, ТГ, ИА, снижением уровня ХС ЛПВП. Основные сдвиги в системе гемостаза представлены гиперфибриногенемией.
3. Использование милдроната в составе комплексной терапии у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, на санаторном этапе реабилитации улучшает клиническое течение заболевания, способствует более выраженному увеличению сократительной способности миокарда, предупреждению развития жизнеопасных желудочковых аритмий.
4. Включение в состав терапии больных, находящихся на санаторном этапе реабилитации после перенесенного инфаркта миокарда, милдроната оказывает положительное влияние на показатели липидного обмена, оказывает дополнительное антитромботическое действие.
Научная новизна
Впервые дана сравнительная оценка комплексной терапии с включением милдроната у пациентов, проходящих санаторный этап реабилитации после перенесенного инфаркта миокарда.
Исследование клинического течения санаторного этапа реабилитации у больных, перенесших инфаркт миокарда, при включении в схему лечения милдроната показало, что данный препарат оказывает антиишемический эффект, способствует повышению сократительной способности миокарда, предупреждению развития жизнеопасных желудочковых аритмий.
Выявлено липидкорригирующее действие мидроната, проявившееся снижением уровня общего ХС, ХС ЛИНИ, ИА.
Обнаружен дополнительный антитромботический эффект препарата, проявившийся в виде снижения исходно повышенного уровня фибриногена.
Использование милдроната в составе комплексной терапии после перенесенного инфаркта миокарда на санаторном этапе реабилитации улучшает прогноз пациентов в плане уменьшения повторных сердечнососудистых событий — развития стенокардии, в т. ч. нестабильной, повторных инфарктов миокарда.
Практическая значимость работы
В результате проведенного исследования выявлен благоприятный эффект комбинированного лечения с включением милдроната на клиническое течение санаторного этапа реабилитации у больных, перенесших инфаркт миокарда. Отмечено, что направляемые на санаторный этап реабилитации пациенты после перенесенного инфаркта миокарда часто имеют сниженную сократительную способность миокарда, нарушения липидного обмена и гемостаза.
Учитывая способность милдроната в составе комплексной терапии оказывать благоприятное воздействие на клиническое течение инфаркта миокарда, показатели липидного спектра и гемостаза, считаем целесообразным рекомендовать его пациентам, проходящим санаторный этап реабилитации.
Внедрение в практику
Результаты работы внедрены в практику специализированного кардиологического отделения по долечиванию больных перенесших инфаркт миокарда ЗАО «Курорт Усть-Качка».
Апробация работы и публикации
Основные материалы работы доложены и обсуждены на международной научно-практической конференции «Здоровье и образование. Медико-социальные и экономические проблемы» (Рим, 29.10.5.11.2005 г.), на юбилейной научной сессии Пермской государственной медицинской академии (Пермь, 2006) — межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 70-летию курорта «Усть-Качка» «Новые технологии в курортологии» («Усть-Качка», сентябрь 2006 г.) — на российском национальном конгрессе кардиологов «От диспансеризации к высоким технологиям» (Москва, 10−12.10.2006 г.). Опубликована статья в Пермском медицинском журнале (2006, Т.23, № 6).
По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ.
Объём и структура диссертации
Диссертация представляет рукопись на русском языке, объёмом 110 машинописных страниц и состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендации и указателя литературы, который содержит 164 наименований работ, 106 отечественных и 58 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 11 таблицами и 25 рисунками.
ВЫВОДЫ:
1. Клинико-функциональное состояние больных, перенесших инфаркт миокарда на санаторном этапе реабилитации характеризуется стабильным течением заболевания у большинства больных (94,9%), соответствующему III ФК стенокардии напряжения и ХСН. Снижение сократительной способности миокарда по данным ЭхоКГ выявлено у 61% пациентов. Среди нарушений ритма сердца превалирует желудочковая экстрасистолия.
2. Исходное состояние липидного спектра крови у больных, перенесших инфаркт миокарда, на санаторном этапе реабилитации проявляется наличием дислипидемии (повышение уровня общего ХС, ХС ЛИНИ, ТГ, ИА, снижением уровня ХС ЛПВП) у большинства больных. Нарушение гемостаза в виде гиперфибриногенемии наблюдалось у 28,8% пациентов.
3. Комплексная терапия с использованием цитопротектора милдроната у пациентов, перенесших инфаркт миокарда на санаторном этапе реабилитации улучшает клиническое течение заболевания, что проявляется отсутствием приступов стенокардии, повышением толерантности к физической нагрузке, оказывает антиишемический эффект.
4. У пациентов, принимавших милдронат, нарушения ритма сердца в виде желудочковой экстрасистолии наблюдались в меньшем проценте чем в группе сравнения, не регистрировались опасные для жизни желудочковые аритмии.
5. Коррекция метаболизма приводит к увеличению сократительной способности миокарда у больных, перенесших инфаркт миокарда (более выраженному увеличению исходно сниженной фракции выброса левого желудочка по сравнению с пациентами, получавшими только базисное лечение).
6. Включение милдроната в схему комплексной терапии оказывает положительное влияние на показатели липидного спектра крови, достоверно снижая уровень общего ХС, ХС ЛИНИ, ИА.
7. Применение милдроната оказывает дополнительное антитромботическое действие, проявляющееся значимым снижением уровня фибриногена в плазме крови.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Комплексная терапия, включающая прием милдроната по разработанной методике, у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, рекомендуются к более широкому применению на санаторном этапе реабилитации.
2. Коррекция метаболизма с применением милдроната на санаторном этапе реабилитации перенесших инфаркт миокарда, имеет особое значение у больных со снижением коронарного и миокардиального резервов.
3. Положительные сдвиги в показателях липидного спектра, коагулограммы на фоне комплексного лечения, включающего, в том числе и милдронат, делают возможным рекомендовать его пациентам, проходящим санаторный этап реабилитации после перенесенного инфаркта миокарда, имеющим нарушения липидного обмена, гемостаза.
