Электроретинографические и психофизические симптомы ретинопатии при артериальной гипертонии и факторы риска нарушения зрительных функций

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы.

В развитых странах частота артериальной гипертонии (АГ) составляет по последним данным от 19 до 34% у взрослого населения (Кобалава Ж.А. и соавт., 2001, Ольбинская Л. И. и соавт., 2001, Оганов Р. Г. и соавт., 2002, Сидоров М. Н. и соавт., 2001). В России АГ страдают 39,2% мужчин и 41,1% женщин. Из них лишь 37,2% мужчин и 58,9% женщин информированы о наличии у них заболевания, а эффективное лечение получают только 5,7% мужчин и 17,5% женщин из общего числа заболевших (Жуковский Г. С. и соавт., 1997, Шальнова С. А. и соавт., 2001, Фомин И. В. и соавт., 2002, Плавунов Н. Ф. и соавт., 2004). Высокая распространенность сердечно-сосудистых заболеваний и рост заболеваемости среди людей молодого возраста требуют особого внимания и новых подходов для ранней диагностики АГ (Карпов Ю.А. и соавт., 2002). От этого зависят успехи в организации патогенетически обоснованного лечения, что является одной из основных проблем современной медицины (Ковалева О.Н., 2002, Леонова М. В., 2002, Лякишев А. А., 2002, Белоусов Ю. Б. и соавт., 2004, Оганов Р. Г., 2002, Шляхто Е. В., 2003, Тихомирова О. В., 2003, Сорокин Е. В. и соавт., 2003).

Среди патогенетических механизмов развития АГ основная роль принадлежит дисфункции эндотелия, в основе которой лежит дисбаланс между медиаторами, изменение сосудистого тонуса и системы гемостаза, нарушение барьерных функций эндотелия и как следствие этого — сужение артериол, обусловленное усилением тонической функции гладкой мускулатуры артериальных стенок и изменение сердечного выброса (Затейщиков Д.А. и соавт., 2000, Бувальцев В. И., 2001, Задионченко B.C. и соавт., 2003, Демидова Т. Ю. и соавт., 2004, Puddu Р. et al., 2000, Spieker L.E. et al., 2000, Nadar S. et al., 2004).

Еще до недавнего времени глаз считался органом-мишенью при АГ в связи со специфичностью офтальмоскопических проявлений, имеющих прогностическое значение (McMichael J. et al., 1963, Scheie H.G. et al, 1971, English F.P. 1975, Tso M.O. 1982, Hayreh S.S. et al, 1989, Бокарев И. Н., 1998). Однако в последнее время представления о патогенезе АГ дополнены новыми данными, позволяющими проводить более эффективное лечение, что снизило частоту случаев злокачественного течения болезни (Wong T.Y., 2003). На основании этого в 2003 г Европейским обществом кардиологов (ЕОК) глаз был исключен из списка органов-мишеней (Преображенский Д.В. и соавт., 2003, Рекомендации ЕОК, 2003, Рекомендации ВНОК, 2004).

Хотя в диагностике АГ основная роль принадлежит исследованиям общей гемодинамики, микроциркуляции, а также исследованиям сосудистого эндотелия, биохимических свойств крови, реологических показателей и коагулограммы, исследование функционального состояния зрительной системы и определение критериев ранней диагностики гипертонической ретинопатии является актуальным (Ивашкин В.Т. и соавт., 1999, Сидоренко Б. А. и соавт., 1997, Задионченко B.C. и соавт., 2003, Люсов В. А. и соавт., 2003, Нестеров А. П., 2001, Bellini G. et al, 1995, Ravalico G., 1995, Schmidt D., 1993, Ahmed M.E., 2001, Cuspidi C., 2003, Takiuchi S., 2004, Suzuki M., 2005, Strachan M.W., 2005). В настоящее время известно множество клинических классификаций ретинопатии при АГ, которые основаны на офтальмоскопической картине, но не позволяют выделять изменения глазного дна в зависимости от степени повышения АД и не учитывают функционального состояния сетчатки (Gunn R.M., 1892, Scheie H.G., 1953, Breslin D.J.et al., 1966, Keith N.M.et al., 1939, Hayreh S.S., 1989, Краснов М. Л., 1948, Кацнельсон Л. A., 1982).

В связи с этим актуальным остается поиск путей ранней диагностики гипертонической ретинопатии, исследование функциональных симптомов, которые могут предшествовать офтальмоскопической манифестации АГ. Определение клинико-функционального симптомокомплекса, который позволил бы пересмотреть вопрос об исключении органа зрения как органа-мишени при АГ, может стать основой для контроля за лечением и прогноза течения патологического процесса в терапевтической клинике.

Цель исследования.

Определить функциональные критерии ранней диагностики гипертонической ретинопатии и ее осложнений при АГв соответствии со степенью повышения артериального давления (АД) изучить значение исследования топографии цветовой и контрастной чувствительности и биоэлектрической активности сетчатки в клинике ретинопатии для патогенетически обоснованного лечения АГ.

Задачи исследования.

1. Исследовать офтальмоскопические симптомы при АГ и определить их место в ранней диагностике на современном этапе развития учения об артериальной гипертонии.

2. Исследовать функцию различных каналов зрительной системы, топографию контрастной и цветовой чувствительности у больных АГ при разной офтальмоскопической картине, наблюдаемой при гипертонической ретинопатии.

3. Изучить электроретинографические симптомы у больных. АГ с разной степенью повышения АД, и выявить наиболее информативные признаки для ранней диагностики болезни, ее прогрессирования, а также критерии развития и степени ишемизации сетчатки.

4. Выделить факторы риска нарушения зрительных функций при АГ, которые могут быть использованы в прогнозировании тяжести течения гипертонической ретинопатии и возникновения ее осложнений.

5. Изучить скорость кровотока, при лоцировании магистральных артерий головы и бассейна глазничной артерии с помощью ультразвуковой допплерографии при сопоставлении с суточным мониторированием АД с целью определения роли этих показателей в патогенетических механизмах гипертонической ретинопатии у больных АГ с разной степенью повышения, А Д.

6. Определить функциональные симптомы для ранней диагностики и контроля за проводимым лечением в терапевтической клинике при васкулярных и экстраваскулярных проявлениях гипертонической ретинопатии и при тромбозе ретинальных вен.

7. Предложить функциональную классификацию ретинопатии при АГ, учитывающую уровень повышения АД, которая может быть использована для дальнейшего изучения патогенетических механизмов нарушения зрительных функций при АГ.

Основные положения, выносимые на защиту.

Психофизические и электроретинографические симптомы могут быть ранним признаком развития патологических процессов в сетчатке у больных АГ до появления офтальмоскопических симптомов, а выраженность этих изменений отражает степень развития ретинопатии.

Нарушения биоэлектрической активности сетчатки и изменения топографии контрастной и цветовой чувствительности свидетельствуют о доминировании патологических процессов в колбочковой системе в соответствии со степенью развития и локализации ишемического процесса в сетчатке и характеризует глаз как один из основных органов-мишеней при АГ.

Научная новизна Представлена офтальмоскопическая картина глазного дна при АГ на фоне современной патогенетически обоснованной терапии и определены факторы риска, приводящие к возникновению гипертонической ретинопатии и ее осложнений.

Впервые получены данные о нарушениях топографии контрастной и цветовой чувствительности в зависимости от степени повышения АД с помощью компьютерной статической кампиметрии, которые должны учитываться в оценке стадии АГ и могут быть использованы для выявления доклинических симптомов гипертонической ретинопатии и локализации патологического процесса в сетчатке.

Впервые представлены критерии ранней диагностики ретинопатии у больных АГ, включающие нарушения биоэлектрической активности сетчатки по данным максимальной (ганцфельд), ритмической и макулярной ЭРГ, исследования осцилляторных потенциалов, подтверждающие роль органа зрения, как органа-мишени.

Впервые представлена функциональная классификация гипертонической ретинопатии соответственно степени повышения АД, которая может быть основой для ранней диагностики, мониторинга и прогнозирования осложнений со стороны органа зрения у больных АГ.

Предложена концепция сходства патогенетических механизмов таких заболеваний как глаукома, диабетическая ретинопатия (ДРП) и гипертоническая ретинопатия для дальнейших поисков нейропротекторной терапии.

Практическая значимость.

Представленные симптомы снижения контрастной и цветовой чувствительности, нарушений биоэлектрической активности сетчатки при различных степенях повышения АД могут быть использованы для ранней диагностики и прогнозирования течения ишемического процесса в сетчатке, а также в контроле за лечением.

Впервые в офтальмологическую практику предлагается клинико-функциональная классификация гипертонической ретинопатии, основанная на психофизических и электроретинографических симптомах, которая позволит диагностировать ретинопатию гипертензионного генеза в соответствии со степенью повышения АД. Несмотря на отсутствие или невыраженность офтальмоскопических симптомов, предложенный клинико-функциональный симптомокомплекс может быть использован для определения границ терапевтического лечения. Психофизические и электроретинографические методы являются неинвазивными и безопасными для исследования функционального состояния сетчатки, что позволит многократно применять их для контроля за динамикой развития патологического процесса и при оценке эффективности проводимого лечения АГ.

Внедрение в практику.

Полученные результаты исследования и методические рекомендации внедрены в клиническую практику терапевтического и кардиологического отделений ГКБ № 11 г. Москвы, в работу лаборатории клинической физиологии зрения им. С. В. Кравкова ФГУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца Росздрава», ГУ НИИ глазных болезней РАМН г. Москвы, в глазном отделении Республиканской больницы г. Ярославля, в областном офтальмологическом диспансере г. Тюмени.

Апробация работы.

Основные результаты исследования доложены на XII Афроазиатском конгрессе офтальмологии (Гуаньчжоу, Китай, ноябрь 2000), Всероссийской научно-практической конференции «Современные возможности эффективной профилактики, диагностики и лечения артериальной гипертонии», (Москва, июнь 2001), 39-ом симпозиуме ISCEV (Монреаль, Монт-Орфорд, Канада, июнь 2001), 40-ом симпозиуме ISCEV (Бельгия, 2002), юбилейной научной конференции, посвященной.

100-летию проф. А. И. Богословского (Москва, ноябрь 2002), VIII съезде Общества Офтальмологов России (Москва, июнь 2005), 3-м симпозиуме British Society for Clinical Electrophysiology of Vision, (Глазго, Шотландия, август, 2005).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 16 научных работ, в том числе 2 в центральной и 4 в зарубежной печати.

Структура и объем диссертации

.

Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста. Содержит 22 таблицы и 26 иллюстраций. Работа состоит из введения, обзора литературы, главы «Материал и методы», главы «Результаты собственных исследований», заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Указатель литературы включает 211 источников, в том числе 48 отечественных и 163 зарубежных.

110 выводы.

1. Офтальмоскопические симптомы гипертонической ретинопатии на современном этапе новых патогенетических подходов в терапии АГ носят менее выраженный характер. Классические симптомы, связанные с ретинопатией гипертензионного генеза и включающие васку-лярные и экстраваскулярные изменения, присутствуют на всех этапах развития АГ, в том числе при начальных стадиях и не зависят от степени повышения АД.

2. Снижение контрастной чувствительности в центральном поле зрения, в том числе нарушение функции темновых каналов колбочковой системы, является начальным симптомом ретинопатии при АГ, который появляется до офтальмоскопически видимых изменений сетчатки и может прогрессировать с течением заболевания.

3. При высокой степени повышения АД наблюдаются значительные изменения контрастной и цветовой чувствительности, что позволяет предположить их связь со степенью ишемизации сетчатки. Удлинение времени СМР соответствует локальным участкам ишемизации, в том числе «ватным очагам», и указывает на возможность локальных изменений в каналах зрительной системы.

4. Снижение контрастной и цветовой чувствительности на красный стимул свидетельствуют о вовлечении в патологический процесс колбочковой системы сетчатки. Более выраженное снижение контрастной и цветовой чувствительности на зеленый стимул уже в начальных стадиях АГ может свидетельствовать о раннем включении в патологический процесс аксонов ганглиозных клеток, формирующих зрительный нерв и развитие «оптической нейропатии». Степень ее развития связана с возможностью возникновения осложнений при АГ.

5. Выявлены нарушения биоэлектрической активности фоторецепторов и нейронов I порядка при всех используемых видах электроретино-графии, выраженные в различной степени, и при разных уровнях повышения АД. Предполагается, что эти изменения отражают степень метаболических изменений и ишемизации в сетчатке, нарушения ок-сигенации тканей, что возможно, связано с появлением в сетчатке факторов раздражения (эксайтотоксичности), к которым относят глю-тамат, NO и другие медиаторы, являющимися основными факторами в патогенезе АГ по данным литературы.

6. Изменения гемодинамики, нарушения в свертывающей системе крови (АЧТВ) и липидных фракций крови, отмечаемые у больных АГ с высоким уровнем АД, являются факторами риска возникновения осложнений со стороны зрительной системы, поскольку эти изменения ассоциируются с нарастающими нарушениями биоэлектрической активности сетчатки и снижением функции различных каналов зрительной системы.

7. Разная степень изменений ЭРГ у больных с тромбозом вен сетчатки в отдаленные сроки наблюдения подтверждает существующие представления о различиях патогенетических механизмов возникновения окклюзии вен сетчатки, что может быть прогностическим критерием оценки степени ишемических процессов в ней.

8. Сходство функциональных симптомов при ретинопатии гипертензи-онного генеза и оптической нейропатии глаукомного генеза свидетельствуют о возможном сходстве патофизиологических механизмов, определяющих характер и степень нарушения функции зрительной системы.

9. Предложена функциональная классификация гипертонической ретинопатии, в основу которой легли симптомы нарушения контрастной и цветовой чувствительности и биоэлектрической активности сетчатки в зависимости от степени повышения АД.

Практические рекомендации.

Для ранней диагностики и динамического наблюдения ретинопатии при АГ, наряду с офтальмоскопическим обследованием, рекомендовано использование психофизических методов исследования, характеризующих функцию различных каналов зрительной системы и электроретинографии, позволяющей оценить биоэлектрическую активность сетчатки.

Психофизические симптомы, нарушение контрастной и цветовой чувствительности должны быть учитываемы для определения тяжести АГ и степени развития ретинопатии гипертензионного генеза.

Снижение контрастной и цветовой чувствительности может быть учитываемо в контроле за проводимым лечением АГ в терапевтической клинике, поскольку результаты проведенных исследований указывают на возможность улучшения этих зрительных функций.

Психофизические и электроретинографические методы предлагаются к использованию для выявления доклинических симптомов гипертонической ретинопатии и мониторинга пожилого населения.

Использование функциональной классификации в повседневной практике офтальмологов и терапевтов позволит оценить степень тяжести течения АГ с точки зрения поражения глаза, как органа-мишени.