Актуальность темы
.
Одним из наиболее ответственных этапов лечения больных с травматическими внутричерепными гематомами является ранний послеоперационный период. На этот период (в сроки до 3 недель после операции) приходится и максимальная летальность, и максимальное количество осложнений (Амчеславский В.Г., 2002; Гайдар Б. В. 2002; Гринь.
A.А., 1999; Кибирев А. Б., 1991; Кондаков Е. Н., 2001; Лебедев В. В., Крылов.
B.В., 2000; Лихтерман Л. Б., 1973; Музлаев Г. Г., 1994; Потапов А. А., 2001; Фраерман А. П., 1990; Ratan S., 2002). Значительное число исследований посвящены проблеме вторичной травмы мозга — отсроченной ишемии и отеку мозга, имеющих место почти в 90% случаев тяжелой черепно-мозговой травмы (Коновалов А.Н., 1994; Петриков С. С., 2003; Фраерман А. П., 1997; Царенко С. В., 2004; Adamek Т., 2001; Bissoimette В., 2002; Braun М., 2000; Chen X., 2003; Granry J., 2002; Maas A., 2002).
В меньшей степени исследована проблема воспалительных осложнений. Наиболее частыми среди них остаются нагноения послеоперационной раны, частота которых достигает 50%, а также госпитальные пневмонии, встречающиеся более чем в 50% случаев и повышающие летальность до 70%- менингиты и менингоэнцефалиты (частота 8−14%, летальность до 80%) (Юрьев М.Ю., 2002; Meli D., 2002).
Особое место в динамике послеоперационного периода занимает синдром эндогенной интоксикации (Банин В. В, 1994; Габриэлян Н. И., 1985; Малахова М. Я., 2000; Парфенов А. Л, 2002; Ivanov D., 2001; Paolin А., 2002; Procaccio L., 2004). Отмечено, что вещества средней и низкой молекулярной массы обладают «иммунодепрессивным» эффектом (Ковалев Г. И., 1995; Музлаев Г. Г., 1994). Установлено, что отдельные компоненты среднемолекулярного пула веществ обладают нейротоксической активностью, однако значение этих процессов в течение послеоперационного периода после удалении травматических внутричерепных гематом до конца неясно (Юрьев М.Ю., 2002).
Другими, не менее важными факторами, влияющими на развитие осложнений черепно-мозговой травмы, являются реакции Т-клеточного звена иммунитета (Ганнушкина И.В., 1997; Гизатуллин Ш. Х., 1990; Горбунов В. И., 1990; Дерябин И. И., 1987; Долгушин И. И., 1989; Корнева Е. А., 1988; Смирнов B.C., 2000; Харитонова К. И., 1983; Шолкина М. Н., 2004; Aguilar М., 1999). Показано, что иммунодефицит, развивающийся у пострадавших с черепно-мозговой травмой, является одной из причин развития вторичных гнойно-воспалительных осложнений.
Таким образом, работы, изучающие взаимоотношения между синдромом эндогенной интоксикации, иммунными реакциями и осложнениями воспалительного характера в послеоперационном периоде после удаления внутричерепных гематом, носят немногочисленный характер. Остаются, нераскрытыми особенности реакций Т-клеточного звена иммунитета в раннем послеоперационном периоде после удаления травматических внутричерепных гематом во взаимосвязи с течением синдрома эндогенной интоксикации. Понимание этих соотношений необходимо для комплексной оценки послеоперационного периода при травматическом сдавлении головного мозга, предупреждения развития и эффективной терапии послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений.
Цель исследования.
Определить характер и взаимосвязь синдрома эндогенной интоксикации и динамики реакций Т-клеточного звена иммунитета в раннем послеоперационном периоде при травматическом сдавлении головного мозга. Установить их роль в развитии неблагоприятных исходов и гнойно-воспалительных осложнений после удаления травматических внутричерепных гематом.
Задачи исследования.
1. Изучить динамику показателей эндогенной интоксикации после удаления травматических внутричерепных гематом.
2. Определить особенности состояния Т-клеточного звена иммунитета в послеоперационном периоде при травматическом сдавлении головного мозга.
3. Дать оценку роли эндогенной интоксикации и реакций Т-клеточного звена иммунитета в развитии гнойно-воспалительных осложнений послеоперационного периода после удаления травматических внутричерепных гематом.
4. Определить прогностические критерии развития неблагоприятного исхода травматического сдавления головного мозга.
Научная новизна.
Впервые произведена комплексная оценка фенотипа лимфоцитов периферической крови в сопоставлении с результатами исследования содержания молекул средней и низкой молекулярной массы в артериальной, венозной крови и моче в раннем послеоперационном периоде травматического сдавления головного мозга.
Установлены прогностические критерии возможного неблагоприятного исхода на основании оценки экспрессии на лимфоцитах периферической крови CD3, CD4, СБ95-маркеров в послеоперационном периоде после удаления травматических внутричерепных гематом.
Впервые представлена роль иммунных реакций и эндогенной интоксикации как вторичных факторов повреждения головного мозга при травматическом сдавлении головного мозга и их значение для его исходов.
Практическая значимость темы.
Раскрыты особенности реакций Т-клеточного звена иммунитета в раннем послеоперационном периоде после удаления травматических внутричерепных гематом и обозначены патофизиологические механизмы развития этих изменений.
Определены возможные варианты течения синдрома эндогенной интоксикации в зависимости от вида субстрата сдавления.
Сопоставление клинических данных и сведений о фенотипе лимфоцитов периферической крови и динамике выраженности эндотоксикоза позволило выявить дополнительные факторы риска развития гнойно-воспалительных осложнений после удалении травматических внутричерепных гематом.
Положения, выносимые на защиту.
1. После удаления травматических внутричерепных гематом быстро формируются полиморфные изменения фенотипа лимфоцитов периферической крови и показателей эндогенной интоксикации.
2. Реакции Т-клеточного звена иммунитета являются фактором, достоверно влияющим на развитие гнойно-воспалительных осложнений и соотносящимся с исходом травматического сдавления головного мозга.
3. Возможным механизмом «иммунодепрессивного» эффекта эндотоксикоза является нарушение процессов, связанных с активационной способностью Т-лимфоцитов.
Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на межрегиональных конференциях нейрохирургов в г. Сыктывкаре (2004), Кирове (2005) — IX и X Нижегородских сессиях молодых ученых, Нижний Новгород (2004, 2005) — Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Эфферентная, иммунокорригирующая и интенсивная терапия в клинической практике», Ижевск (2004) — Пироговской студенческой научной конференции, Москва, (2005) — на заседаниях Проблемной комиссии «Нейротравма» и Ученого Совета ФГУ «Нижегородский НИИТО Росз драва».
Публикации и внедрение.
Основные положения диссертации изложены в опубликованных работах, написанных самостоятельно и в соавторстве. По материалам исследований опубликовано 12 печатных работ, в том числе 5 — в центральной прессе. Получены 4 свидетельства на рационализаторские предложения, 1 свидетельство о регистрации отраслевой разработки, 1 приоритетная справка на предполагаемое изобретение (№ 2 004 131 943 от 1.11.2004).
Выводы.
1. Эндотоксикоз формируется уже в первые сутки после удаления травматических внутричерепных гематом. Динамика его развития зависит не только от тяжести травмы мозга, но и о г вида внутричерепных гематом.
2. Травматическое сдавление головного мозга оказывает достоверное неблагоприятное воздействие на экспрессию дифференцировочных и акти-вационных антигенов лимфоцитов периферической крови. Степень выраженности изменений реакций Т-клеточного звена иммунитета соотносится с видом гематом.
3. Развитие гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде тяжелой черепно-мозговой травмы обусловлено не только тяжестью травмы мозга, но и нарушениями процессов, связанных с активаци-онной способностью лимфоцитов периферической крови, на фоне формирования синдрома эндогенной интоксикации.
4. Прогностически неблагоприятными признаками течения послеоперационного периода после удаления травматических внутричерепных гематом являются: низкие значения относительного содержание CD3+, CD4+ и CD95+ лимфоцитов (ниже 30%, 12,5% и 7,7% соответственно) на фоне прогрессирующего типа течения эндотоксикоза.
5. Прогностически благоприятными признаками течения послеоперационного периода являются: значения относительного содержания CD3+, CD4+ и CD95+ лимфоцитов выше 30%, 12,5% и 7,7% соответственно на фоне регрессирующего типа течения эндотоксикоза.
Практические рекомендации.
1. Пациента в послеоперационном периоде после удаления травматических внутричерепных гематом следует рассматривать как больного с грубыми изменениями в системе Тиммунитета, потенциально опасными в плане развития гнойно-воспалительных осложнений: как интра -, так и экстракраниальных. Для адекватной оценки направленности реакций Т-клеточного звена иммунитета необходима оценка не только количества иммунокомпетентных клеток, но и их функционального состояния.
2. Развитие госпитальной пневмонии в первые четверо суток после удаления внутричерепных гематом является признаком неблагоприятного течения послеоперационного периода и предъявляет повышенные требования к проведению интенсивной терапии.
3. Нарушения процессов, связанных с ранней активацией Т-лимфоцитов, являются одной из причин развития гнойно-воспалительных осложнений послеоперационного периода после удаления травматических внутричерепных гематом и непосредственно связаны с выраженностью синдрома эндогенной интоксикации. Это является патогенетическим обоснованием использования в лечении подобных пациентов методов экс-тра-интракорпоральной детоксикации.
4. Разработан способ прогнозирования исхода травматического сдавления головного мозга основанный на выявленных изменениях экспрессии CD3-, CD4- и CD95-маркеров на лимфоцитах периферической крови (Приоритетная справка на предполагаемое изобретение № 2 004 131 943 от 1.11.2004).
