Актуальность темы
Несмотря на значительные успехи, достигнутые за последние годы в консервативном лечении ишемической болезни сердца (ИБС), инвалидизация и смертность пациентов остается на высоком уровне. По прогнозу экспертов ВОЗ, к 2020 г. ожидается, что ИБС станет наиболее частой причиной потери трудоспособности и смерти людей. Уже сегодня сердечнососудистые заболевания ответственны примерно за 50% смертей в странах Европы.
По данным ГНИЦ профилактической медицины, ИБС страдают около 10 млн. граждан Российской Федерации в возрасте 40−70 лет. В России сердечно-сосудистая инвалидизация продолжает оставаться одной из самых высоких в Европе. В структуре инвалидности в Российской Федерации болезни системы кровообращения устойчиво занимают ведущее место, по данным 2008'г. составляя 51,2% от общего количества^ граждан, впервые признанных инвалидами- 20,7% первичной, инвалидности приходится1 на долю ИБС. Прогредиентное течение, генерализованность, поражения, сосудистого русла, частота сочетанных нарушений делают ИБС одной из наиболее сложных нозологий для реабилитации.
Достигнуть максимальных результатов от проводимых реабилитационных мероприятий" можно только при адекватном системном лечении (в. сочетании с другими видами реабилитации), которое должно подбираться сугубо индивидуально, с учетом особенностей, состояния каждого реабилитируемого. Однако, необходимость анализа значительно возросшего количества, информации о больном, получаемой при использовании постоянновнедряемых в практику новых видов обследования, — может приводить, кснижению качества, медицинского обслуживания, выбору неверной тактики реабилитации, с последующим снижением эффективности проведенных реабилитационных мероприятий.
Снижение качества реабилитации происходит из-за того, что врачу бывает крайне сложно провести качественный анализ и принять верное решение при работе с большим объемом информации в дефиците времени. Кроме того, постоянное нервно-психическое напряжение провоцирует у самого врача нарушение адаптационных механизмов, ухудшает состояние его здоровья, что дополнительно приводит к снижению качества работы, повышает вероятность ошибки. Поскольку даже редкие ошибки в выборе реабилитационной тактики для отдельного больного могут приводить к фатальным последствиям, оптимальной является такая организация работы врача по установлению точных диагнозов и подбору тактики реабилитации, которая будет сочетать быстроту исполнения с обязательным сохранением качества и эффективности.
Таким образом, актуальность темы исследования заключается в необходимости формирования" - комплексного подхода к процессу диагностики состояний пациентов* и формированиям индивидуальных программ реабилитации больнымс коронарным дефицитом^ в повышении эффективности управления процессом реабилитации.
Работа выполнена в соответствии с программой по снижению заболеваемости и смертности от сосудистых заболеваний Национального приоритетного проекта «Здоровье» и одним из основных направлений Воронежской государственной медицинской^ академии им. Н. Н:Бурденко «Биокибернетика, компьютеризация в медицине».
Цель исследования. Целью диссертационного исследования является, создание единой концепции' управления' процессом реабилитации больных с коронарным дефицитом / на основемоделирования и прогнозирования.
Задачи исследования:
1. проанализировать существующие подходы к реабилитации и критерии оценки качества жизни у больных с коронарным дефицитом;
2. сформировать оптимальное признаковое пространство, объективно описывающее состояние больных с коронарным дефицитом;
3. определить прогностическую ценность интегрального показателя тяжести течения заболевания у больных с коронарным дефицитом для достоверной оценки тяжести заболевания и вероятности возникновения осложнений;
4. разработать алгоритмы комплексных реабилитационных мероприятий для пациентов с коронарным дефицитом, находящимся на консервативной медикаментозной терапии;
5. создать алгоритмы комплексных реабилитационных мероприятий для пациентов с коронарным дефицитом после баллонной ангиопластики и стентирования;
6. предложить алгоритмы комплексных реабилитационных мероприятий для пациентов с коронарным дефицитом после аортокоронарного шунтирования;
7. представить алгоритмы комплексных реабилитационных мероприятий для пациентов с коронарным дефицитом после курса ударно-волновой терапии;
8. сформулировать дифференциальные подходы к медикаментозным и функциональным схемам реабилитации для каждойиз сформированных групп;
9. оценить эффект влияния управления дифференцированной реабилитацией на течение болезни и клинический прогноз больных с коронарным дефицитомт. оценить эффект влияния управления дифференцированной реабилитацией на качество жизни больных с коронарным дефицитом.
Методы исследования. Для решения поставленных задач в работе используются основные положения теории управления медицинскими системами, математической статистики, методы математического и компьютерного моделирования, оптимизации, минимизации признакового пространства, экспертного оценивания, кластерного анализа.
Новизна исследования: впервые в системе реабилитации больных с коронарным дефицитом: разработана концепция реабилитации больных с коронарным дефицитом, обеспечивающая взаимосвязь показателей состояния здоровья пациентов с дифференцированной схемой реабилитации на основе методов математического моделированияпредложена многоуровневая, система управления процессом реабилитации больных с коронарным дефицитом, отличающаяся, выбором тактики реабилитации в зависимости от результатов программно-ситуационного моделирования состояния пациентаразработаны принципы прогнозирования течения, ИБС в зависимости от преобладающих патологических тенденций, позволяющие формализовать процедуры диагностики и прогнозирования в автоматизированных медицинских системахпредложены схемы дифференцированной комплексной реабилитации больных с коронарным дефицитом, обеспечивающие улучшение прогнозами уменьшение вероятности рецидива, заболеванияпозитивно влияющие качество жизни больных ИБС.
Практическая ^ ценность, да реализация результатов работы. Разработаннаясистема реабилитации больных с коронарным дефицитом с использованием математического моделирования позволяет оптимизировать процесс восстановительного лечения, улучшить КЖ и клинический прогноз, уменьшить вероятность рецидивов и осложнений заболевания, снизить количество и степень стойкой утраты трудоспособности.
Интегральный показатель тяжести течения заболевания даёт возможность оценить вероятность неблагоприятного исхода и обеспечить своевременную превентивную терапию.
В рамках программы по снижению заболеваемости и смертности от сосудистых заболеваний Национального приоритетного проекта «Здоровье» достигнут медико-социальный и экономический эффект от применения предлагаемых методов, обусловленный уменьшением количества госпитализаций и числа дней пребывания на стационарной койке, экономией лекарственных препаратов в размере 1700 руб. на больного в месяц.
Результаты проведённых исследований апробированы и внедрены в деятельность ФГУ «ГБ МСЭ по Воронежскойобласти» ииспользуются в учебно-методическом-, процессе кафедры факультетскойтерапии, ВЕМА им. Н. Н. Бурденко.
Апробация работы. Основные положениядиссертации доложены, на научно-практической конференции «Координация ипреемственность в медицинской, социальной и профессиональной' реабилитации инвалидов» (г. Воронеж, 2000 г.), III съезде ревматологов России (г. Рязань, 2001 г.), 4-м Российском научном форуме:. «Традиции Российской кардиологии и современные технологии в кардиологии XXI века» (г. Москва- 2002 г.), Заочной научно-практическою конференции «Проблемы медицинской реабилитации инвалидов" — (Воронеж, 2002 г.), Межрегиональой, научно-практической конференции „Проблемы охраны, здоровья? и“ медицинской* помощи. ' населению» (г. Липецк, 2002 г.), Второй. Всероссийской конференции «Профилактическая кардиология» (г. Саратов, 2002 г.), научно-практической конференции, посвященной 80-летию санитарноэпидемиологической службы России (г. Воронеж, 2002 г.), научно-практической конференции с международным участием «Гипоксия: механизмы, адаптация, коррекция» (г. Москва, 2002 г.) — общероссийской научно-практической конференции «Современные проблемы медико-социальной экспертизы» (г. Москва, 2006 г.) — научно-практической конференции «Проблемы интеграции инвалидов в общество» (г. Воронеж, 2008 г.) — XIV международном конгрессе по реабилитации в медицине и иммунореабилитации (г. Телль-Авив, Израиль, 2009 г.) — XIV Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (г. Санкт-Петербург, 2009 г.), а также на научно-практических семинарах кафедры общественного здоровья, экономики и управления в здравоохранении ИПМО ВГМА им. Н. Н. Бурденко (2006;2008 гг.) — на научно-практических конференциях ФГУ «ГБ МСЭ по Воронежской области» (2002;2009 г.).
Публикации. По материалам диссертационной работы опубликовано 28 печатных работ, в томе числе 1 монография* и 13 публикаций в изданиях, рекомендованных ВАК РФ и 1 монография.
В работах, опубликованных в соавторстве, лично соискателю принадлежит: в статьях [2,5] - обработка карт динамического наблюдения за реабилитационным процессомв, работе. [7]- изучение основных факторов риска ИБС, отягощающих прогноз реабилитациив работах [3,13] -разработка индивидуальной программы реабилитации и карты динамического наблюдения за реабилитационным процессомв статье [4]-изучение подходов к. исследованиюкачества жизни кардиологических больных, в том числе и по методике SF-36- в работе [9] - оценка качества жизни, и осуществление динамического контроля? в процессе реабилитации больных ИБС после аортокоронарногошунтированияв, статье- [10] -исследование, проблем, возникающих при реабилитации больных после аортокоронарного шунтирования^ и возможности оценки качества жизни в процессе реабилитациив работе [6] - изучение основных факторов риска ИБС и влияние на них дифференцированной реабилитациив статье [8] -изучение механизмов ишемии при ИБС и влияние на них различных видов дифференцированной реабилитациив работах [11,12,16,17,18,21,26,30,31] -разработка базовой реабилитации и дифференцированных видов реабилитации в зависимости от основного патологического синдромав работе [13] - разработка формы карты динамического наблюдения за реабилитационным процессомв статье [14] - изучение материала по влиянию физических тренировок на состояние больных ИБСв работе [15] — анализ влияния дифференцированной реабилитации на качество жизни после аортокоронарного шунтирования, в работах [19,24] - выявление особенностей после АКШ для формирования моделив работе [20] — анализ существующих методик исследования качества жизнив статьях [22,23,27,29,33,34] — обработка результатов оценки эффективности реабилитациив статьях [25,28] - разработка индивидуального подхода к реабилитациив статье [32] — обработка статистического материала, обзор литературных источников по неинвазивной реваскуляризации миокарда.
Структура и объём работы. Диссертация состоит из введения, 5 глав с выводами и заключениями на 278 е., списка литературы (594 наименования) на 55 е., 3 приложений на 23 е., содержит 66 рисунков, 118 таблиц.
Результаты исследования КЖ у больных с коронарным дефицитом.
Основная группа (п=340) Контрольная группа (nl=336).
Шкалы SF-36 При взятии на По окончании При взятии на По окончании реабилиреабилитареабилиреабилитатацию ции тацию ции.
Физическое.
1 функционирование (PF) 44,6+3,4 60,6+3,2* 44,6+2,7 52,6+3,4*.
2 Физическо-ролевое функционирование (RP) 43,5+3,4 57,8+3,3* 43,5+2,9 50,7+3,1*.
3 Физическая боль (BP) 36,1+3,7 55,1+3,6* 36,3+3,0 48,3+3,8*.
4 Общее здоровье (GH) 33,9+3,2 52+3,0* 34,5+3,0 46,3+3,7*.
5 Жизненная сила (VT) 35,1+3,3 48,4+3,1* 35,2+3,1 44+3,4*.
6 Социальное функционирование (SF) 48,8+3,4 56,2+3,5* 49+3,0 50,8+2,2*.
Эмоционально;
7 ролевое функционирование (RE) 43,2+3,3 49+2,5* 43,5+2,9 46,8+3,2*.
8 Ментальное здоровье (МН) 45,2+3,5 55,1+3,7* 44,5+3,0. 51,4+3,8* - отличие от показателей при поступлении достоверно (р<0,05).
Таким образом, при управлении реабилитацией больных с наличием коронарного дефицита отмечается более значимое улучшение КЖ, чем в контрольной группе.
Для иллюстрации эффективности классификации и применения дифференцированной терапии можно привести ряд клинических примеров, наглядно представляющих как контрольную, так и основную группу больных.
Для оценки эффективности проведенной реабилитации в таблицах приведены значения этих показателей в момент начала и окончания реабилитации. Также представлены абсолютные значения характера отклонения указанных показателей от значений физиологической нормы (Дь Д2). При патологическом снижении показателя учитывается его отклонение' от нижней границы физиологической нормы, а при повышении — от верхней. Если значение показателя находится в нормальных пределах, отклонение определяется как нулевое.
Клинический пример 1.
Больной 3., 44 года (№ 218), менеджер по продажам, взят на реабилитацию 16 апреля 2001 года с диагнозом: ИБС, стабильная стенокардия напряжения, ФК II. Атеросклероз аорты, коронарных артерий. Кардиосклероз атеросклеротический. Состояние после аортокоронарного шунтирования передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии от 13 марта 2001 г. НI.
По результатам проведенного. обследования (табл. 5.18) рассматриваемый больной был отнесен к кластеру снижения сократительной способности сердца после АКШ (девятый кластер). Значения определяемых показателей у данного больного представлены в табл. 5.18.
Определяемые показатели.
Начало Окончание.
Наименование показателей реабилитации реабилитации значение Ai значение А2.
1 В е лоэргометрия 1 +1 1 +1.
2 Холтер-мониторирование 1 +1 1 +1.
3 Фракция выброса, % 45 -5 52 0.
4 Толщина стенки левого желудочка, см 1,2 +0,2 1,0 0.
5 Триглицериды, ммоль/л 1,22 0 1,15 0.
6 Общий холестерин, моль/л 3,5 0 3,7 0 ,.
7 Протромбиновый индекс, % 95 0 94 0.
8, Коэффициент атерогенности 2 0 2 0.
Для классификации объекта применялась обучающая выборка, составленная на основе минимизированного списка признаков. Расстояние от объекта до центра соответствующего кластера составило R=0,101 при максимальном расстоянии для кластера Rmax=0,240. Учитывая снижение ФВ (ФВ=45%), к стандартной схеме лечения был добавлен престариум по 4 мг однократно утром ежедневно.
В результате комплексной терапии к моменту окончания исследования наблюдалось увеличение сократительной способности* сердца до нормы. Отрицательной динамики в виде увеличения функционального класса стенокардии не отмечалось.
Имело место уменьшение интегрального показателя тяжести течения заболевания с 0,4791 до 0,3932. Изменения качества жизни в процессе реабилитации больного представлены на рис. 5.1.
Начало реабилитации ¦ Конец реабилитации.
PF RP BP GH VT SF RE МН шкалы SF-36.
Рис. 5.1. Качество жизни пациента 3. до и после проведения курса реабилитации.
Произошло улучшение качества жизни, более значимое по шкалам PF, RP, BP, GH, VT, RE. Больной вернулся к прежней трудовой деятельности в качестве менеджера по продажам с некоторым уменьшением объёма работ (без командировок, значительного физического и нервно-психического напряжения).
Таким образом, в результате проведения реабилитации было достигнуто улучшение физического и психологического состояния, произошло частичное восстановление трудоспособности.
Клинический пример 2.
Больной П., 50 лет (№ 188), экономист, взят на реабилитацию 26 марта 2001 года с диагнозом: ИБС, стабильная стенокардия напряжения, ФК I. Атеросклероз аорты, коронарных артерий. Кардиосклероз атеросклеротический. Состояние после аутовенозного аортокоронарного шунтирования передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии от 20 февраля 2001 г. Н 1.
По результатам проведенного обследования (табл. 5.19) рассматриваемый больной был отнесен к девятому классу («Проведенное АКШ и снижение фракции выброса»).
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
1. Выбор подходящей тактики реабилитации для больного ИБС должен быть адекватен особенностям протекания и степени тяжести заболевания у каждого пациента. Эффективность выбранной тактики подтверждается улучшением клинико-функциональных показателей, повышением качества жизни.
2. * В процессе реабилитации больных ИБС с целью повышения эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий целесообразно использовать математическую модель течения ИБС, позволяющую диагностировать отклонения, своевременно применять адекватные меры.
3. Необходимо определять у больных ИБС комплекс наиболее информативных показателей (велоэргометрия, Холтер-мониторирование, фракция выброса, толщину стенки левого желудочка, общий холестерин, протромбиновый индекс, коэффициент атерогенности), вносить значения в математическую модель для автоматизированного выбора алгоритмов реабилитации.
4. Рекомендуется использовать результаты исследования в учебных процессах кафедр по обучению студентов, ординаторов, аспирантов, на курсах повышения квалификации врачей по внутренним болезням медицинских ВУЗов МЗСР РФ.
