В структуре общей заболеваемости болезни системы кровообращения занимают одно из первых мест (Миняев В.А., Вишняков Н. И., Юрьев В. К., Лучкевич B.C., 1997, Бокерия Л. А., Гудкова Р. Г., 1999). Ишемические нарушения мозгового кровообращения являются самой частой формой сосудистых поражений головного мозга, при этом на долю ишемического инсульта приходится 75−85% среди общего числа ОНМК (Гулевская Т. С., Моргунов В. А., Верещагин Н. В., Покровский A.B., 1999).
К основным факторам риска развития острого нарушения мозгового кровообращения относят артериальную гипертензию, заболевания сердца (сердечная недостаточность, ИБС, нарушения сердечного ритма), сахарный диабет, курение, злоупотребление алкоголем, гиподинамию (Гехт А. Б., 2001, Oliveras A., Roquer J., Puig J., 2003). Ряд авторов (Imbesi S.G., Kerber C.W.* 1998) утверждают, что большинство ишемических нарушений мозгового кровообращения связаны с атеросклеротическим поражением сосудов или кардиоэмболией, при этом на долю атеросклеротического поражения экстракраниальных отделов МАГ приходится около 50%. Системный характер и прогрессирующее течение атеросклероза у некоторых больных приводит к развитию сочетанных стенозирующих поражений в экстраи интракраниальных отделах сонных артерий (Варакин Ю.Я., 1994). По данным современной литературы степень выраженности стеноза играет далеко не единственную роль в патогенезе и риске развития нарушений мозгового кровообращения (Гайдар Б.В., Дуданов И. П., Парфенов В. Е., Свистов Д. В., 1994; Парфенов В. Е., 1996).
Актуальной остается проблема прогноза заболевания, выбора тактики лечения и его контроль у больных с церебральной ишемией. В настоящее время современная медицина достигла определенных успехов в вопросах лечения церебральной ишемии, но при этом удовлетворительный результат достигается не всегда. У большинства пациентов сохраняется клиническая симптоматика, высоким остается риск возникновения ОНМК. В настоящее время не определены четкие подходы к раннему выявлению каротидных стенозов и этапности скринингого обследования этих больных. На сегодняшний день не разработаны четкие показания для оперативного лечения и определения тактики консервативного лечения при средних и малых степенях стеноза ВСА, что приводит к необходимости поиска других прогностических критериев, на основании которых можно оценить дальнейший риск развития ишемического инсульта.
Перспективы пациентов на этой стадии заболевания по-прежнему остаются достаточно неясными.
Наряду с широко используемыми способами оценки морфологических изменений артериальной стенки и атеросклеротической бляшки, по данным ангиографии, УЗИ, МРАГ начинают приобретать значение методики, характеризующие состояние сосудистого русла, как по состоянию тонуса, так и по степени эндотелиальной дисфункции. При этом если раньше первостепенное значение имела оценка цереброваскулярной реактивности, то на сегодняшний день эта методика остается приоритетной при стенозах высокой степени. В настоящее время практически не существует работ, в которых сопоставлялась клиническая эффективность эндотелий-зависимых и эндотелий-независимых тестов и были бы четко определены показания к их применению в зависимости от этиологии и стадии заболевания. При стенозах малых и средних степеней все шире используется целый спектр диагностических исследований, позволяющих оценить именно функциональное состояние сосудистой стенки. Эти методики в перспективе должны помочь выработать прогностические критерии уже на ранних стадиях заболевания. Цель исследования.
Установить возможности функциональных эндотелий-зависимых и эндотелий-независимых методов в оценке состояния тонуса артерий шеи и эндотелия сосудистого русла при ишемической болезни головного мозга. Задачи исследования.
1. Изучить состояние эндотелия сосудов с помощью метода подсчета циркулирующих в крови десквамированных эндотелиоцитов и методики эндотелий-зависимой вазодилатации по Се1егша]ег у больных с ишемическим поражением головного мозга.
2. Разработать неинвазивный метод оценки тонуса артерий шеи и уточнить показания к его применению при ишемической болезни головного мозга.
3. Уточнить чувствительность и специфичность эндотелий-зависимых и эндотелий-независимых методик функциональной диагностики в оценке состояния сосудистого русла при ишемической болезни мозга.
4. Оценить информативность эндотелий-зависимых и эндотелий-независимых методик функциональной диагностики в зависимости от стадии, клинического течения ишемической болезни мозга и характера неврологической симптоматики.
Научная новизна.
Впервые разработан и научно обоснован новый неинвазивный, ультразвуковой метод оценки тонуса артерий шеи у больных с ишемическим поражением головного мозга. Высокая эффективность данного метода подтверждена положительным решением о выдаче патента на изобретение: «Способ определения тонуса внутренней сонной артерии» (Патент Российской Федерации на изобретение № 2 268 653 от 27.01.2006).
При сравнительной оценке результатов комплексного обследования больных с ишемией мозга доказана информативность метода оценки тонуса внутренней сонной артерии при различной степени выраженности атеросклеротического поражения прецеребральных артерий.
Впервые проведено сопоставление по чувствительности и специфичности эндотелий-зависимых и эндотелий-независимых методов в оценке состояния эндотелия сосудистого русла, а также поражения интимы и медиа магистральных артерий шеи у больных с ишемическим поражением головного мозга.
Практическое значение.
Результаты исследования показали целесообразность применения нового неинвазивного ультразвукового метода оценки тонуса внутренней сонной артерии у пациентов с ишемическим поражением головного мозга. Данный метод может быть использован для оценки тонуса и других артерий, в том числе и позвоночных.
Предлагаемый метод может быть использован не только как диагностический, но и как прогностический критерий в качестве контроля эффективности лечения, течения и исхода заболевания, возможного риска повторных нарушений мозгового кровообращения у больных с ишемическим поражением головного мозга. Основные положения, выносимые на защиту.
1. У пациентов с ишемическим поражением головного мозга при оценке степени выраженности атеросклероза среди методов функциональной диагностики более чувствительными являются эндотелий-зависимые пробы (метод эндотелий-зависимой вазодилатации по Се1егта]ег, метод подсчета десквамированных эндотелиоцитов), наибольшей специфичностью обладают эндотелий-независимые тесты (метод оценки коэффициента тонуса, компрессионный тест с оценкой коэффициента овершута).
2. Эндотелий-зависимые пробы (метод подсчета десквамированных эндотелиоцитов, метод эндотелий-зависимой вазодилатации по Се1егта]ег) подтверждают структурные и функциональные изменения эндотелиального слоя сосудистого русла у пациентов с ишемическим поражением головного мозга.
3. Метод оценки тонуса внутренней сонной артерии остается наиболее информативным критерием поражения магистральных сосудов как при начальных признаках атеросклероза (утолщение комплекса интима-медиа), так и при малых, и средних степенях стеноза внутренней сонной артерии. Внедрение в практику.
Результаты исследования, полученные в результате выполнения диссертации внедрены в практическую работу отделения хирургии сосудов головного мозга ФГУ РНХИ им. проф. А. Л. Поленова, в ФГУ Российском научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии им. Р. Р. Вредена Росздрава, в Городском акушерском гематологическом центре. Апробация работы.
Получен патент Российской Федерации на изобретение: «Способ определения тонуса внутренней сонной артерии» (Патент Российской Федерации на изобретение № 2 268 653 от 27.01.2006).
Основные положения диссертации опубликованы в 19 печатных работах, три из них в журналах, рекомендованных списком ВАК, в которых обосновано применение и доказана информативность метода оценки тонуса внутренней сонной артерии, произведена сравнительная оценка нескольких групп больных с ишемическим поражением головного мозга, определены прогностические критерии развития ишемии мозга.
Материалы диссертации доложены и обсуждены на III съезде нейрохирургов России (Санкт-Петербург, 2002), международном конгрессе «Тромбоз, гемостаз, патология сосудов» (Санкт-Петербург, 2002), Всероссийской научной конференции «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2005), восьмой ежегодной сессии Научного центра сердечнососудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученных (Москва, 2004), девятой ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученных (Москва, 2005), Допплеровском клубе (Санкт-Петербург, 2006). Объем и структура диссертации.
Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Работа изложена на 134 страницах машинописного текста, иллюстрирована 15 таблицами и 26 рисунками.
Список литературы
включает 195 источников: 69 работ отечественных и 126 зарубежных авторов.
104 ВЫВОДЫ.
1. Нарушения функционального состояния эндотелия сосудистого русла у пациентов с ишемическим поражением головного мозга характеризуются повышенным содержанием циркулирующих в крови десквамированных эндотелиоцитов (более 5,5×104) и проявляются недостаточной реакцией вазодилатации (менее 8,0 процентного увеличения диаметра плечевой артерии) по данным ультразвукового метода по Се1егта]ег.
2. Достаточной чувствительностью к изменениям внутреннего и среднего слоев стенки прецеребральных артерий при ишемическом поражении головного мозга обладают эндотелий-зависимые методы диагностики, включающие метод эндотелий-зависимой вазодилатации по Се1егта]ег и метод подсчета циркулирующих в крови десквамированных эндотелиоцитов. Наибольшую специфичность имеют эндотелий-независимые методы функциональной диагностики, такие как метод определения тонуса внутренней сонной артерии и коэффициент овершута.
3. Метод эндотелий-зависимой вазодилатации по Се1егта]ег у больных с ишемией мозга не коррелирует с числом циркулирующих в крови десквамированных эндотелиоцитов, но имеет слабую взаимосвязь с эндотелий-независимыми пробами, включающими оценку коэффициента тонуса внутренней сонной артерии и коэффициента овершута.
4. Способ неинвазивной оценки тонуса внутренней сонной артерии является диагностическим критерием определения степени атеросклероти-ческого поражения прецеребральных артерий и позволяет по величине коэффициента тонуса (более 0,47+0,02) выделить группу риска дальнейшего прогрессирования атеросклероза у данной категории больных.
5. Результаты эндотелий-зависимых и эндотелий-независимых проб не сопряжены с периодом церебрального инсульта и выраженностью неврологической симптоматики при ишемическом поражении головного мозга. Изменения показателя количественной оценки тонуса внутренней сонной артерии являются прогностическим критерием течения заболевания и могут применяться для оценки эффективности проводимой медикаментозной терапии.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Для комплексной неинвазивной оценки состояния прецеребральных и периферических артерий у больных с атеросклеротическим поражением сосудов необходимо применять такие методы функциональной диагностики, как эндотелий-зависимые и эндотелий-независимые методики.
С целью уточнения степени атеросклеротических изменений внутреннего и мышечного слоев сосудистой стенки прецеребральных артерий необходимо использовать метод оценки тонуса внутренней сонной артерии.
Для выявления группы риска среди больных с начальными признаками недостаточности мозгового кровообращения в комплекс функциональной ультразвуковой диагностики необходимо включать метод оценки тонуса внутренней сонной артерии.
