Актуальность проблемы. Пневмония относится к числу наиболее распространенных инфекционных заболеваний человека. Заболеваемость внегоспитальной пневмонией (ВГП) колеблется от 3 до 15 случаев на 1000 человек в год. Ежегодно в России пневмонией заболевают 1,5 млн. человек [46].
Важнейшей и неотъемлемой частью лечения пневмоний является рациональная антибиотикотерапия. Достаточно отметить, что до применения пенициллина смертность от пневмококковой пневмонии с бактериемией составляла 83%'[4]. Внедрение антибиотиков в практику существенно снизило летальность, но, вместе с тем, создало ряд проблем, главными из которых являются широкое распространение антибиотико-резистентных форм микроорганизмов и развитие лекарственно-индуцированного иммунодефицита [127].
Резкое снижение или полное отсутствие чувствительности большинства возбудителей к наиболее распространенным антибиотикам диктует необходимость значительного увеличения дозировок или применения новых дорогостоящих препаратов. Принципиально иной путь повышения эффективности антибактериальной химиотерапии заключается в направленном транспорте лекарственного вещества к точке приложения эффекта, когда препарат вводится в своего рода «контейнерах», избирательно доставляющих и высвобождающих его в нужном месте, не повышая в значительной степени концентрации в других органах и тканях [25]. Наиболее перспективным на сегодняшний день является использование в качестве носителей лекарственных препаратов аутологичных клеток крови, благодаря абсолютной биосовместимости и относительной простоте получения. Данный метод, получивший название «клеточно-ассоциированная антибиотикотерапия (КААБТ)», предполагает экстракорпоральную обработку эритроцитов и лейкоцитов раствором антибиотика с последующей их реинфузией. Основной эффект метода связан с увеличением концентрации антибиотика в очаге воспаления параллельно со снижением ее в системном кровотоке [61]. Считается, что механизмами данного феномена являются, во-первых, миграция нагруженных антибактериальными препаратами лейкоцитов в очаг воспаления, и во-вторых, поглощение измененных в процессе экстракорпоральной обработки эритроцитов органами ретикулоэндотелиальной системы [19,58].
Несмотря на определенное внимание, уделяемое проблеме направленного транспорта фармакопрепаратов, многие патофизиологические и клинические стороны применения данного метода остаются недостаточно изученными. Так, в литературе крайне мало данных о характере влияния антибиотиков на морфофункциональное состояние форменных элементов крови, хотя именно эти клетки, с одной стороны, подвергаются воздействию необычно высоких концентраций антибиотиков, а, с другой, — опосредуют изменение фармакокинетики антибактериальных препаратов (АБП) при направленном транспорте. Кроме того, практически не исследованы особенности метаболических реакций организма при проведении КААБТ, а также клиническая эффективность направленного транспорта антибиотиков у больных с пневмонией. Данные обстоятельства и послужили основанием для проведения настоящего исследования.
Цель работы.
Патогенетическое обоснование применения направленного клеточно-ассоциированного транспорта антибиотиков при внегоспитальной пневмонии.
Задачи исследования:
1. Изучить характер влияния наиболее распространенных антибактериальных препаратов на морфофункциональное состояние форменных элементов крови в условиях реализации клеточно-ассоциированной антибактериальной терапии.
2. Проанализировать эффекты воздействия на форменные элементы крови in vitro некоторых иммуномодуляторов и мембранопротекторов и оценить возможность их использования для повышения эффективности клеточ-но-ассоциированной антибактериальной терапии.
3. Исследовать характер метаболизма и органного распределения.
•• 1 фармакопрепаратов, вводимых в ассоциации с клеточными элементами крови, у животных с моделью пневмонии (флюоресцентного красителя акридинового оранжевого) и у больных с внегоспитальной пневмонией (антибиотика эритромицина).
4. Изучить особенности реакции гомеостаза (параметров центральной гемодинамики, некоторых маркеров воспаления, интоксикации и функционального состояния нейтрофильно-макрофагального иммунитета) на проведение клеточно-ассоцированной фармакотерапии у больных с внегоспитальной пневмонией.
5. На основании анализа клинических показателей сравнить результаты лечения внегоспитальной пневмонии при помощи клеточно-ассоциир-ованной антибактериальной терапии и традиционных методов лечения.
Научная новизна.
1. Впервые изучено влияние экстремально высоких концентраций наиболее широко применяемых в клинке антибиотиков на морфофункцио-нальное состояние форменных элементов крови in vitro. Показано, что введение в клеточную массу ампициллина и цефотаксима, изменяет морфологию эритроцитов и оказывает повреждающее действие на лейкоциты. Инкубация крови эритромицином, гентамицином и линкомицином в изучаемых концентрациях не приводит к повреждению клеток, вызывает стимуляцию отдельных функций лейкоцитов.
2. Доказано участие экстракорпорально обработанных флуоресцентным красителем акридиновым оранжевым лейкоцитов в реализации воспалительной реакции при экспериментальной пневмонии у кроликов.
3. На примере исследования внутриорганизменного распределения акридинового оранжевого у кроликов с экспериментальной пневмонией и анализа вено-артериального градиента концентрации эритромицина у больных с внегоспитальной пневмонией показано, что при клеточно-ассоциированном введении данных препаратов происходит их избирательное накопление в ткани легкого. Установлено, что внутрилегочная задержка веществ наиболее выражена при первом пассаже обработанных препаратом клеток через легочные капилляры.
4. Определены особенности метаболического ответа на клеточно-ассоциированную антибактериальную фармакотерапию у больных с внегоспитальной пневмонией. Показано, что детоксицирующему эффекту метода предшествует обострение симптомов генерализованной воспалительной реакции.
5. Проведен сравнительный анализ клинической эффективности лечения внегоспитальной пневмонии с помощью традиционной и клеточно-ассоциированной антибактериальной терапии. Установлено, что исследованный метод улучшает результаты лечения за счет более раннего купирования клинических проявлений и снижения количества осложнений.
Практическая значимость.
1. Определен перечень антибактериальных препаратов, потенциально пригодных для проведения клеточно-ассоциированной антибактериальной терапии.
2. Дано патогенетическое обоснование целесообразности применения клеточно-ассоциированной антибактериальной терапии при внегоспитальной пневмонии. Усовершенствованы схемы терапии данной категории больных.
3. Усовершенствован метод напрвленного клеточного транспорта антибиотиков на основе использования диметилсульфоксида в качестве корректора связывания препарата с форменными элементами крови.
Положения, выносимые на защиту.
1. Характер влияния высоких концентраций антибиотиков на морфо-функциональное состояние клеток крови in vitro зависит от степени проникновения препаратов через клеточную мембрану. Препараты, не проникающие через мембрану эукариотических клеток (ампициллин, цефотаксим) в концентрации 50 мг/мл, вызывают уменьшение среднего объема эритроцитов, снижают жизнеспособность нейтрофилов и нарушение большинства их функций. Препараты с равномерным клеточно-внеклеточным и преимущественно клеточным распределением (эритромицин, гентамицин и л инком и-цин) в концентрациях соответственно 5 мг/мл, 1,2 мг/мл и 2,5 мг/мл не оказывают значимого влияния на морфофункциональное состояние эритроцитов и нейтрофилов.
2.
Введение
форменных элементов крови, экстракорпорально обработанных фармакопрепаратами, животным с экспериментальной пневмонией и пациентам с тяжелой внегоспитальной пневмонией сопровождается избирательным накоплением препаратов в ткани легких. Элиминация из кровотока нагруженных лекарственными веществами форменных элементов наиболее выражена при первом прохождении реинфузирумой крови через капилляры малого круга кровообращения.
3. Антимикробный эффект эритромицина при введении в ассоциации с форменными элементами аутокрови выражен в большей степени, чем при традиционном пути введения. Это подтверждается динамикой и характером клинического течения заболевания при проведении клеточно-ассоци-ированной антибиотикотерапии.
ВЫВОДЫ.
1. Экстракорпоральная обработка форменных элементов крови ампициллином и цефотаксимом в концентрации 50 мг/мл изменяет морфо-функциональное состояние эритроцитов и оказывает повреждающее действие на лейкоциты, о чем свидетельствует снижение количества жизнеспособных лейкоцитов, значительное угнетение их локомоторной и фагоцитарной активности. Использование данных препаратов в методиках клеточно-ассоциированной антибиотикотерапии нецелесообразно. Инкубация проб крови эритромицином, гентамицином и линкомицином в изучаемых концентрациях не приводит к повреждению клеток, вызывает стимуляцию отдельных функций лейкоцитов, в связи с чем возможна реализация клеточно-ассоциированной фармакотерапии с их применением.
2. Экстркорпорально обработанные акридиновым оранжевым лейкоциты сохраняют свою жизнеспособность и участвуют в реализации воспалительного ответа у кроликов с экспериментальной пневмонией. Клеточно-ассоциированное введение акридиновго оранжевого создает в ткани легкого в 2 раза более высокую концентрацию препарата, чем внутривенная инфузия.
3.
Введение
эритромицина в ассоциации с форменными элементами крови у больных с тяжелой внегоспитальной пневмонией сопровождается депонированием в легких связанной с клетками фракции антибиотика. Внутрилегочная задержка препарата наиболее выражена при первом прохождении экстракорпорально обработанной данным антибиотиком крови через капилляры малого круга кровообращения. I I.
1 4. Метаболическая реакция на клеточно-ассоциированную антибиотикотерапию эритромицином наиболее выражена при первом введении препарата и заключается в кратковременном усилении воспалительного ответа (в ! виде роста температуры тела, лейкоцитоза, гипердинамии кровообращения и снижения ОПСС). а.
J.. 5. Клеточно-ассоциированная антибиотикотерапия при внегоспиталь.
I ной пневмонии позволяет более эффективно, по сравнению с традиционными схемами антибиотикотерапии, купировать клинические проявления заболеjвания, способствуя уменьшению частоты плеврита в 1,6 раза, а деструктивных легочных осложнений — в 2 раза.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
1. Для проведении клеточно-ассоциированной антибиотикотерапии путем экстракорпоральной инкубации клеточной массы с антибактериальным препаратом целесообразно использовать эритромицин, линкомицин, гентамициннецелесообразно — ампициллин и цефотаксим.
2. При лечении тяжелой внегоспитальной пневмонии эритромицином целесообразно использовать методику клеточно-ассоциированной антибиотикотерапии.
