Дифференцированные подходы к реабилитации больных с полипами желудка в условиях поликлиники

Актуальность.

Сохраняющийся повышенный интерес к проблеме лечения больных с полипозом желудка объясняется довольно значительной распространенностью заболевания и угрозой осложнений (кровотечения, малигнизация, высокая кишечная непроходимость). По данным разных авторов распространенность полипоза желудка составляет от 3,7−4,2% до 8−9% [1, 26, 27, 44, 89, 91, 145, 158, 234, 236]. Не до конца решены вопросы этиологии и патогенеза полипоза желудка. Большинство авторов считают, что полипоз желудка является исходом хронического гастрита, особенно его атрофическигиперпластических форм, сочетающихся с пониженной секрецией [12, 125, 148, 207,222,255,314].

Морфологическое строение слизистой оболочки желудка (СОЖ).при полипах различных типов может быть разнообразным. Изменная регенераторная способность эпителия слизистой оболочки (СО) определяет рост полипов и возникновение осложнений. Дисрегенераторную гиперплазию в СОЖ при полипозе желудка находят все исследователи [69, 83, 96, 99, 100, 183]. Однако характер и степень морфологических изменений в СОЖ в зависимости от близости нахождения к полипу изучены недостаточно. Это затрудняет решение вопроса о способах и объемах ее полипэктомии. Большинство авторов считают оптимальным выбором наиболее раннюю эндоскопическую электроэксцизию полипов [25, 142, 182, 218, 221, 249]. Однако ряд авторов допускает возможность динамического наблюдения за больными с полипозом желудка без оперативного вмешательства, а выполнение полипэктомии рекомендуют только при угрозе осложнений [81, 156, 243, 260, 298, 309].

В последние годы ряд авторов высказывает соображения, что в развитии полипов желудка значительную роль может играть Helicobacter pylori (HP). Считается, что его наличие в СОЖ меняет ее морфологическую структуру и изменяет обменные процессы в ней, что приводит к дисрегенератор-ной гиперплазии. При этом существенно нарушаются и функции желудка с развитием гипоцидного и анацидного состояния [193, 221, 229, 235, 237, 238,257,282,318].

Неясным остается вопрос о необходимости антихеликобактерной терапии при полипозе желудка. 30, 107, 118, 213, 259, 274, 299, 309]. Не оценено ее значение для профилактики рецидивов полипов и восстановления обменных процессов в СО, а также ее функционального и морфологического состояния.

Состояние белкового обмена веществ в СОЖ при полипозе желудка практически не исследовалось. Его взаимоотношения с морфометрическими изменениями СО и инфицированностью HP не прослеживались. Влияние же состояния белкового обмена на процессы пролиферации, гиперплазии и дисплазии в СОЖ-весьма существенны [29, 37, 73, 80, 95, 113, 123, 145].

Полипоз желудка может протекать с различными клиническими прог явлениями: от бессимптомного течения до заболевания с выраженным болевым и диспептическим синдромами. Учитывая, что при полипозе желудкаимеется высокий риск малигнизации, психологическое состояние больных нарушается. Все это сказывается на их качестве жизни (КЖ). Однако, качество жизни больных с полипозом желудка не изучалось. А это — важный показатель, который следует учитывать при оценке эффективности лечебных и реабилитационных мероприятий.

Цель исследования — повышение эффективности лечения больных с полипозом желудка в поликлинических условиях путем создания новых и оптимизации существующих диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий на основе динамической оценки морфологического состояния СОЖ и качества жизни больных.

Задачи исследования: ,.

1. Изучить морфологическое состояние СОЖ в периполипозной зоне и на этой основе оптимизировать объем эндоскопического оперативного вмешательства в амбулаторных условиях.

2. Изучить частоту инфицированности СОЖ НР при полипозе желудка и оценить необходимость проведения эрадикационной терапии и ее влияние на больных с полипозом желудка.

3- Изучить содержание молекул средней массы (МСМ) в желудочном соке и слюне больных полипозом желудка.

4. Оценить КЖ у больных с полипозом желудка^ выяснить влияние эндоскопической полипэктомии на различные категории КЖ.

5. На основе полученных данных выработать рекомендации по оптимизации диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий у больных с полипами желудка при их диспансерном ведении в условиях поликлиники.

Научная новизна исследования.

Впервые проведено подробное морфологическое исследование пери-полипозной зоны с учетом расстояния от ножки/полипов желудка и дана ее сравнительная оценка, на основании чего обосновывается объем эндоскопической полипэктомии.

Впервые установлено влияние НР на изменение клеточного состава, лейкоцитарной инфильтрации СОЖ у больных с полипозом.желудка.

Впервые изучено влияние НР на воспаление и нарушение целостности СО самого полипа желудка.

Впервые установлено, что проведение эрадикационной терапии приводит к изменению течения заболевания у больных полипозом желудка после полипэктомии.

Впервые определено содержание МСМ в желудочном соке больных полипозом желудка и оценен характер белкового обмена в СОЖ.

Впервые установлено, что содержание МСМ н слюне больных полипозом желудка дает возможность использования этих показателей в оценке клинической картины заболевания.

Впервые доказано, что изменение КЖ у больных с полипозом желудка зависит от эрадикации НР перед эндоскопической полипэктомией.

Практическая значимость работы.

Исследование плазмо-лимфоцитарного индекса (ПЛИ) СОЖ у больных с полипозом желудка является новым морфологическим способом диагностики НР в ней, позволяющим путем процентного соотношения плаз-моцитов и лимфоцитов по отношению ко всем лейкоцитам, инфильтрирующим СОЖ, выявлять наличие хеликобактериоза (Патент РФ № 2 221 244).

Изучение уровня промежуточных продуктов белкового обмена в желудочном соке и слюне у больных полипозом желудка позволяет использовать данное исследование в качестве дополнительного критерия клинической оценки заболевания (Патент РФ № 2 228 525).

Показатели качества жизни дают возможность более полно оценивать эффективность проведения лечебных и реабилитационных мероприятий в комплексной оценке состояния больных полипозом желудка.

Подробное морфологическое исследование периполипозной зоны у больных с полипами желудка 1, 2 и 3-го типов по Уашаёа обосновывает целесообразность использования существующей методики эндоскопической полипэктомии (удаление полипа у основания без захвата окружающей СО).

Положения, выносимые на защиту.

1 .Определение ПЛИ в СО антрального отдела желудка при его полипозе является новым морфологическим способом диагностики присутствия НР в ней.

2. Присутствие НР в СОЖ у больных полипозом желудка отягощает течение заболевания, увеличивает частоту изъязвления полипа, повышает содержание МСМ в желудочном соке, ухудшает КЖ этих больных. Проведение эрадикационной терапии перед полипэктомией способствует улучшению течения заболевания в реабилитационном периоде.

— 83. Морфологические изменения периполипозной зоны оправдывают целесообразность использования существующей практики эндоскопического удаления полипов желудка 1, 2 и 3-го типов по Уашаёа в пределах их основания.

выводы.

1. Helicobacter pylori выявляется у 34,19% больных с полипозом желудка. Проведение эрадикационной терапии перед эндоскопической поли-пэктомией приводит к достоверному улучшению состояния больных в период их реабилитации.

2.У больных полипозом желудка при наличии сопутствующего хели-кобактериоза достоверно уменьшается плазмо-лимфоцитарный индекс (ПЛИ), что позволяет использовать его в качестве дополнительного метода морфологической диагностики хеликобактерной инфекции в слизистой оболочке желудка.

3. Показатели качества жизни у больных полипозом желудка снижены, и в большей мере — у больных с сопутствующим хеликобактериозом. После эрадикации Helicobacter pylori и полипэктомии качество жизни улучшаетсячто позволяет рекомендовать использовать его в качестве дополнительного критерия оценки клинической картины заболевания и эффективности лечебных и реабилитационных мероприятий.

4. Содержание молекул средней массы в желудочном соке и слюне у больных полипозом желудка достоверно выше, чем у здоровых людей и больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, оно не меняется после удаления полипа и отражает состояние обменных процессов в гастри-тически измененной слизистой оболочке желудка, что может использоваться в качестве дополнительного критерия в оценке клинического состояния больных полипозом желудка.,.

5. Морфологическое состояние слизистой оболочки желудка в пери-полипозной зоне выявило мозаичность изменений воспалительного и дисре-генераторного характера без наличия особенностей, способных обеспечивать рецидивирование полипов желудка 1, 2 и 3-го типов по Yamada после: их удаления, что оправдывает существующую практику удаления полипа у основания без захвата окружающей слизистой оболочки.

— 148.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1 .Всем больным с полипозом желудка рекомендуется исследование на наличие сопутствующего хеликобактериоза. В случае выявления НР в СОЖ им показана эрадикационная терапия перед проведением полипэктомии.

2. В качестве дополнительного критерия морфологической диагностики хеликобактериоза у больных с полипозом желудка рекомендуется использовать плазмо-лимфоцитарный индекс (ПЛИ) СО антрального отдела желудка.

3. В качестве дополнительного критерия клинической оценки картины заболевания при полипозе желудка использовать исследование у больных МСМ в желудочном соке и слюне.

4. Рекомендуется использовать существующую практику эндоскопического удаления полипов желудка 1, 2 и 3-го типов по Уатаёа в пределах их основания, не захватывая периполипозную зону, ввиду отсутствия в ней: морфологических изменений, приводящих к рецидивированию полипа.

5. У больных с полипозом желудка рекомендуется исследовать показатели качества жизни, позволяющие более полно оценивать клиническую картину заболевания и эффективность реабилитационных мероприятий.