Тактические аспекты комплексного лечения распространенного рака прямой кишки

В 2004 г. в России выявили 23,7 тысяч новых случаев злокачественных новообразований прямой кишки, что на 5,7 тысячи превысило число заболевших в 1994 г. Доля рака прямой кишки в общей структуре онкозаболеваемости достигла 5,1% у мужчин и 4,7% у женщин.

За период с 1994 по 2004 г. показатели заболеваемости раком прямой кишки выросли с 12,26 до 15,97 на 100 тыс., а среднегодовой темп прироста составил 2,91%. Среди всего населения рак прямой кишки занял 7-ое рейтинговое место по темпам прироста (В.И. Чиссов с соавт. 2006).

По мнению Е. М. Акселя (2002) состояние онкологической помощи населению России не улучшается, что приводит к систематическому росту доли больных с IV стадией заболевания, которая в 2000 г, достигла 24,4% (в 1990 — 21,9%). В 2000 г не снизилась запущенность при визуальных формах злокачественных новообразований, которая составила при раке прямой кишки IV ст. — 27,8%.

Остается высокой и смертность от рака прямой кишки. В структуре смертности от злокачественных новообразований у мужчин, смертность от рака прямой кишки составила в 2004 г. — 9,56 на 100 тысяч населения. У женщин смертность от рака прямой кишки составила в 2004 г.- 5,48 на 100 тысяч. Среди всего населения по среднегодовому темпу прироста смертность от рака прямой кишки в 2004 г. заняла третье рейтинговое место.

Особенно сложной и во многом нерешенной задачей является выборлечебной тактики у больных с IV стадией рака, когда имеются отдаленные метастазы, прорастание опухоли в соседние ткани и органы. До настоящего времени большей части этих больных отказывалось в проведении каких либо специальных методов лечения, что неблагоприятно сказывалось на качестве их жизни, психологическом состоянии больных и их родственников.

Противоположная тактика заключается в применении сверхрасширенных операций — эвисцерация таза и даже гемикорпорэктомия, хотя авторы указывают на то, что количество осложнений при таких операциях велико и они должны проводится только в специализированных клиниках (Федоров В.Д., Одарюк Т. С., 1988).

С другой стороны ряд авторов говорят о возможности повысить резектабельность опухоли, применив предоперационное воздействие на опухоль в виде химиотерапии, лучевой терапии, химиолучевой терапии и комбинации перечисленных методов с применением химических и физических модификаторов. Как свидетельствуют данные сообщения, предоперационное воздействие повышает резектабельность рака прямой кишки на 30 — 79% (Мельников P.A., 1988. Ahmad N.R., 1997. Braun-Е.М., 1997. Giovanella В.Р., 1998).

Другим фактором, определяющим запущенность рака прямой кишки, является наличие отдаленных метастазов. Многие авторы рекомендуют хирургическое удаление метастазов, основываясь на собственном опыте, другие отмечают ближайшие послеоперационные осложнения и послеоперационную летальность, достигающую 15% после подобных сочетанных обширных и травматичных операций.(Щелыгин Ю.А. 1989. Ambiru S. et al., 1998. Bismuth H. et al., 1996).

Используется системная химиотерапия, однако лишь у трети из них можно ожидать объективного эффекта, а длительное выживание вообще невозможно (Gagliardi-G., 1995). Современные авторы высказывают мнение что методом выбора при лечении метастазов печени должна быть адресная химиотерапия, проводимая преимущественно в печеночную артерию, методом ее катетеризации через периферические артерии (Ichikawa W., 1995. Ishii Y., 1998). А. Е. Борисов с соавт. (1998) сообщили о двукратном увеличении продолжительности жизни в результате применения предложенной ими методики интраоперационной перевязки собственной печеночной артерии, вызывая разрушение метастазов, имеющих преимущественно артериальное кровоснабжение. Перевязку артерии дополняли внутриартериальной или внутрипортальной адресной химиотерапией.

Большое количество мнений по лечению больных с распространенным раком прямой кишки, неполная изученность темы, отсутствие четких рекомендаций по тактике ведения больных с названной патологией свидетельствует об актуальности проведенного нами исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Улучшение результатов лечения больных распространенным раком прямой кишки.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Изучить непосредственные результаты лечения и выживаемость больных распространенным раком прямой кишки после паллиативного и комплексного лечения.

2. Провести сравнительный анализ эффективности паллиативного и комплексного лечения распространенного рака прямой кишки.

3. Оценить возможность выполнения циторедуктивных, в том числе органосохраняющих операций при распространенном раке прямой кишки.

4. Изучить влияние предоперационного лучевого лечения на резектабельность местнораспространенного рака прямой кишки.

5. Разработать алгоритм комплексного лечения больных распространенным раком прямой кишки.

НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. В настоящей работе мы впервые, на большом клиническом материале выработали алгоритм применения различных методов воздействия на опухоль в лечении запущенных форм рака прямой кишки.

2. Впервые изучено влияние комплекса современных методов циторедукции на выживаемость больных распространенным раком прямой кишки.

НАУЧНО — ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ.

1. Выработан единый алгоритм лечения больных с распространенным раком прямой кишки, который позволил проводить комплексное лечение пациентов в онкологических отделениях больниц г. Челябинска и области, с использованием на определенных этапах лечения, лечебных возможностей специализированных онкологических клиник.

2. Применение циторедуктивных операций в качестве компонента комплексного лечения позволили увеличить выживаемость и улучшить качество жизни пациентов.

3. Определены направления для дальнейшего совершенствования методов лечения и определено место их применения в комплексном лечении.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Распространенность рака прямой кишки не является противопоказанием к специальному комплексному лечению.

2. Распространенный рак прямой кишки требует многокомпонентного лечения.

3. Адекватно проведенное комплексное лечение в сравнении с симптоматическим лечением распространенного рака прямой кишки, позволяет добиться продления жизни больного.

ВНЕДРЕНИЕ РАБОТЫ.

Результаты работы внедрены в практику работы Челябинского Областного Онкологического диспансера № 1, Челябинского Областного Онкологического диспансера № 4. Полученные результаты настоящей работы используются в учебном процессе на кафедрах онкологии, лучевой диагностике и лучевой терапии ЧГМА, кафедре онкологии и радиологии УГМАДО.

АПРОБАЦИЯ.

Произошла 23 марта 2006 г. на совместном заседании кафедр лучевой диагностики и лучевой терапии ЧГМА, онкологии ЧГМАкафедры факультетской хирургии ЧГМАортопедической стоматологии ЧГМАонкологии и радиологии терапии УГМАДО, лучевой диагностики УГМАДОкафедры стоматологии УГМАДО с участием врачей Челябинского областного онкологического диспансера, областной клинической больницы № 1, областного онкологического диспансера № 4 в г. Челябинске .

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ.

Диссертация изложена на 92 страницах машинописного текста и содержит введение, 3 главы, заключение, выводы, указатель литературы. Работа иллюстрирована 12 таблицами и 16 рисунками. Указатель литературы включает 159 источников, из которых 72 отечественных и 77 зарубежных авторов.

Выводы.

1. На основании данных проведенного исследования установлено: для улучшения результатов лечения больных с распространенными формами рака прямой кишки оптимальным является многокомпонентное лечение, включающее лучевую терапию, хирургическое лечение и химиотерапию.

2. Комплексное лечение, по сравнению с симптоматическим лечением, позволяет увеличить выживаемость больных с 11,9 мес. до 19,8 мес.

3. Наличие распространенного рака прямой кишки не является противопоказанием для выполнения циторедуктивных в том числе сфинктеросохраняющих операций.

4. Предоперационное лучевое лечение в дозе — 38Грей, при местнораспространенном раке прямой кишки, позволяет повысить резектабельность опухоли.

5. Предложенный алгоритм позволяет рационально использовать компоненты комплексного лечения.

Практические рекомендации.

1. На основании анализа клинического материала настоящего исследования при лечении больных с распространенными формами рака прямой кишки (Т4Ы0−2 МОТ1-ЗМ)-2М1- Т4Ы0−2М1), большей части пациентов может быть рекомендовано многокомпонентное комплексное лечение.

2. При наличии местнораспространенной опухоли (Т4) прямой кишки необходимо применить предоперационную Гамма-терапию СОД-38 Грей, после чего через 1 месяц произвести попытку хирургического лечения, применив стандартную расширенную или комбинированную операцию.

3. При наличии отдаленных метастазов (в печени) рекомендуем применить циторедуктивную резекцию или экстирпацию прямой кишки, операция может быть сфинктеросохраняющей для улучшения качества жизни больного. После циторедуктивной операции рекомендуем один из двух вариантов лечения отдаленных метастазов. Интраоперационная перевязка общей печеночной артерии, интраоперационная катетеризация пупочной вены. Адресная химиотерапия (в пупочную вену) 5Би- 500 мг в течении 7 дней. Лучевое лечение метастатических поражений печени с суммарной дозой 18−20 изоГр.

4. При наличии местной нерезектабельной опухоли и отдаленных метастазов (Т4Ш-2М1), при удовлетворительном самочувствии больных может быть рекомендована системная химиотерапия БЬ до 5 курсов.

Практические рекомендации представлены в виде алгоритма комплексного лечения распространенного рака прямой кишки (рис.№−16).