Стратегия хирургии рака желудка

Стратегия — это искусство, в котором знание и опыт являются инструментами творения. Тактика — элемент стратегии, направленный на кратчайшее достижение поставленной цели".

М.И. Давыдов.

Актуальность темы

.

Ежегодно в мире регистрируется около 930.000 больных с впервые выявленным раком желудка, более 700.000 из которых погибают в течение первого года от начала лечения [392]. Ситуация, отражающая состояние диагностики и лечения рака желудка в России не менее драматична: у 65% больных к моменту обращения за помощью диагностируются III и IV стадии заболевания, у 83% есть метастазы в регионарных лимфоузлах, а одногодичная летальность среди впервые обратившихся пациентов достигает 57% [49, 100]. Выявление рака в ранних стадиях, с учетом возможностей современной онкологии, было бы идеальным решением проблемы, однако, как показал мировой опыт, массовый скрининг, за исключением Японии, не привел к желаемым результатам. Удельный вес раннего рака в хирургических клиниках Европы, по-прежнему, составляет не более 10−15% [130, 166, 210, 228, 318, 429]. Не оправдываются пока надежды, возлагаемые онкологами на различные схемы мультимодальной терапии. 5-летняя выживаемость больных распространенным раком желудка в США и странах Западной Европы, несмотря на определенные успехи химиотерапии, низка и не превышает 20% [128, 133, 138, 140, 172, 174, 185, 199, 392, 395, 539].

Хирургический метод до настоящего времени остается для больных единственным шансом на долгосрочную выживаемость и его смысл заключается не только в радикальной резекции пораженного органа, но и в адекватной эксцизии регионарных лимфатических коллекторов. В отличие от отдаленного метастази-рования, неконтролируемого фактора прогноза, проблема локорегионарных рецидивов находится в пределах досягаемости хирургического метода. Современная стратегия хирургии рака желудка, задачами которой являются увеличение продолжительности и качества жизни больных, базируется на онкологической адекватности операции, ее безопасности и функциональности [18, 19, 32, 43]. Баланс этих принципов определяет суть хирургического метода в онкологии. Тактическими задачами, подчиненными стратегии, являются: рациональный хирургический доступ, обеспечивающий визуально контролируемые действия хи.

Введение

рурга и удобный «угол атаки» на всех этапах вмешательства, минимальный риск местного рецидива при планировании радикальной операции, оптимальный по своим физиологическим параметрам способ реконструкции.

До настоящего времени ведутся острые дискуссии по вопросам оптимального доступа при распространении опухоли желудка на пищевод, хирургической тактике при раннем раке желудка, целесообразности D3 и даже D2 лимфо-диссекции при местнораспространенном раке желудка, целесообразности спле-нэктомии, надежности различных модификаций пищеводных анастомозов [28, 32, 73,82, 83, 112, 115, 125, 128, 157, 166, 175, 194,210, 272,319,357, 376, 490].

Одна из тревожных тенденций конца XX и начала XXI века — резкий рост удельного веса рака желудка с переходом на пищевод. По данным многих онкологов опухоли проксимальной локализации занимают почти половину в структуре рака желудка и имеют значительно более худший прогноз, нежели рак тела и выходного отдела [20, 108, 109, 115, 118, 127, 401, 455, 457, 460, 461]. Безусловно, хирургический доступ при лечении этих опухолей имеет первостепенное значение — он должен обеспечить как онкологическую адекватность резекционного этапа, так и удобство при выполнении реконструкции. Между тем, выбор доступа до сих пор определяется, главным образом, традициями отдельных хирургических клиник.

Если роль D2 диссекции при местнораспространенном раке рассматривается большинством хирургов как стандарт лечения, то целесообразность вмешательства в парааортальной зоне изучена настолько мало, что даже среди японских онкологов, сторонников агрессивной хирургии, отсутствует общая точка зрения по этому вопросу. В числе активных сторонников суперрасширенных операций при раке желудка есть и европейские хирурги — Natalini G., Gunther К., Хвастунов P.A. [90, 194, 350, ]. Однако, абсолютное большинство онкологов Европы и Америки относятся к парааортальной лимфодиссекции сдержанно.

Нет на сегодняшний день единого мнения относительно рационального объема хирургического вмешательства и при раннем раке желудка. Одни авторы считают, что дистальная резекция при раннем раке тела желудка является онкологически адекватной операцией [129, 130, 131, 136, 137, 364], другие считают, что гастрэктомия более предпочтительна [94, 95, 97, 397]. При раннем раке проксимального отдела желудка также существуют 2 точки зрения: ряд авторов считают проксимальную резекцию онкологически полноценной операцией [108, 109, 532], другие рекомендуют выполнять гастрэктомию [192, 377, 397].

Объем лимфодиссекции при раннем раке желудка также является предметом дискуссий. Некоторые авторы считают, что только D2 лимфодиссекция, даже у больных с интактными лимфоузлами может обеспечить радикализм вмешательства [39, 42, 78, 79, 94, 95, 121, 122, 123]. Вторая точка зрения заключается в том, что D2 лимфодиссекция улучшает выживаемость больных только при наличии лимфогенных метастазов [336, 337, 378]. Третьей точки зрения — D2 дис-секция не имеет преимуществ перед D1 независимо от наличия или отсутствия перигастральных метастазов — придерживается еще одна часть хирургов [166, 195,357,358, 534, 535].

Согласно классификации японской ассоциации по изучению рака желудка (JGCA, 1998) спленэктомия с иссечением дистальных селезеночных узлов и узлов ворот селезенки необходима для обеспечения радикализма операции при опухолях проксимального отдела желудка. Однако в литературе немало работ, показавших, что спленэктомия при раннем раке желудка, независимо от локализации опухоли, а также при местнораспространенном раке нижней и средней трети желудка не улучшает отдаленных результатов, но при этом значительно увеличивает риск послеоперационных гнойных осложнений [185, 241, 242, 290, 291,307, 536].

В настоящее время набор технических приемов и их последовательность при выполнении операций по поводу рака желудка в различных клиниках весьма вариабельны [43, 92, 93, 98, 99, 285]. В связи с этим актуально обсуждение вопросов рациональности предлагаемых методологических приемов и безопасности хирургической техники. Продолжаются исследования, касающиеся надежности, функциональности и простоты исполнения пищеводного анастомоза. С появлением сшивающих аппаратов нового поколения многие хирурги отказались от ручного соустья [126, 169, 154, 299, 301, 319, 376, 496, 497, 512]. Другая часть хирургов по-прежнему считает, что ручной анастомоз, при соблюдении технических требований его формирования, является более надежным. Например, Давыдов М. И. с соавт. (2011) рассматривает любую несостоятельность ручного пищеводного соустья исключительно как хирургический брак. По его мнению, одним из условий функционального анастомоза является минимальное количество швов — 12−13. Но является ли уменьшение числа швов пищеводного соустья на любом уровне его формирования с оставшейся частью желудка, с тонкой или толстой кишкой до минимума путем к повышению его надежности за счет предполагаемых лучших условий питания и антистриктурных свойств?

Вышеизложенное позволяет считать многие аспекты хирургического лечения больных раком желудка актуальной проблемой и подтверждает необходимость ее детального изучения.

Научная новизна.

На большом материале одной клиники (более 1.800 наблюдений) представлен анализ частоты и структуры лимфогенного метастазирования рака желудка. Выявлены закономерности, обосновывающие рациональный объем лим-фодиссекции в зависимости от локализации опухоли и ее распространенности.

Проведен анализ непосредственных и отдаленных результатов операций у больных местнораспространенным раком желудка, изучены факторы риска и структура прогрессирования. Обоснован выбор объема резекции желудка и лим-фодиссекции, показана роль хирургического метода в профилактике локорегио-нарных рецидивов, определена целесообразность спленэктомии.

Изучены непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения раннего рака желудка. Этот опыт является одним из наиболее крупных в России и насчитывает свыше 400 наблюдений. На основании анализа частоты и структуры прогрессирования обоснован выбор объема резекции желудка и лим-фодиссекции, дана оценка спленэктомии.

Проанализированы результаты, определены показания и стандартизована методика операций, включая комбинированные, при раке желудка. Обоснована рациональность оригинальных технических приемов, позволяющих снизить частоту интраи послеоперационных осложнений, а также вероятность местного рецидива. Показана надежность и функциональность модифицированного универсального пищеводного анастомоза по М. И. Давыдову.

На основании особенностей местного распространения опухоли, закономерностей лимфогенного метастазирования, возможностей и травматичности различных оперативных доступов, а также отдаленных результатов обоснована стратегия хирургического лечения при раке желудка с переходом на пищевод.

Представлены непосредственные результаты пилотного исследования с вариантом соединения в средостении выше уровня легочных вен при раке желудка с переходом на пищевод из трансдиафрагмального доступа с помощью современных степлеров.

Доказана целесообразность попыток радикальных хирургических вмешательств после выполненных ранее эксплоративных и симптоматических операций при отсутствии у больных отдаленных метастазов.

Дана оценка эффективности и очерчен круг показаний к выполнению па-рааортальной лимфодиссекции при раке желудка.

Показано, что активная хирургическая тактика с новым вариантом реконструкции при несостоятельности пищеводного соустья оправдана с точки зрения шансов больного на благоприятный исход и сроков лечения.

Представлены результаты хирургического лечения в соответствии с новой, VII, версией международной (1ЛСС, 2009) системы стадирования Т1чГМ. Подобное исследование, охватывающее большой клинический материал, является первым в России.

Цель исследования.

Улучшение результатов хирургического лечения больных раком желудка.

Задачи исследования.

1. Изучить частоту, структуру и определить закономерности лимфогенно-го метастазирования раннего и местнораспространенного рака желудка.

2. Изучить непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения больных ранним и местнораспространенным раком желудка, результаты мультиорганных резекций, а также результаты хирургического лечения рака желудка с переходом на пищевод.

3. Провести анализ частоты и структуры рецидивов после радикальных операций по поводу раннего и местнораспространенного рака желудка, выявить их причины и определить пути их профилактики.

4. Обосновать оптимальный хирургический доступ при раке желудка с переходом на пищевод в зависимости от степени поражения желудка, распространения на пищевод, функциональных резервов больных и других условий.

5. Обосновать последовательность, безопасность и онкологическую адекватность оригинальных технических приемов при выполнении радикальных операций различного объема при раке желудка.

6. Определить оптимальный объем резекции желудка и лимфодиссекции в зависимости от локализации, глубины инвазии, типа роста, степени дифферен-цировки опухоли и других опухоль-зависимых факторов прогноза.

7. Проанализировать результаты и оценить целесообразность спленэкто-мии при раке желудка различной локализации и распространенности.

8. Изучить непосредственные и отдаленные результаты повторных хирургических операций у больных раком желудка, оперированных ранее в объеме эксплоративного или симптоматического вмешательства.

9. Провести исследование и оценить непосредственные результаты хирургического лечения больных раком желудка с распространением на пищевод, используя вариант соединения в средостении с помощью современных степлеров.

10. Оценить эффективность и определить показания к выполнению пара-аортальной лимфодиссекции при раке желудка.

11. Представить методологию и оценить безопасность и функциональность ручного универсального пищеводного анастомоза М. И. Давыдова.

12. Доказать правомерность активной хирургической тактики с реконструкцией при несостоятельности пищеводного соустья.

Научно-практическая значимость работы.

На большом материале одной клиники представлены особенности местного распространения, частота и структура лимфогенного метастазирования рака желудка. Выявлены закономерности, обосновывающие выбор объема резекции и лимфодиссекции при раннем и местнораспространенном раке желудка, а также выбор хирургического доступа при переходе на пищевод.

Нюансы хирургической техники, представленные в настоящей работе, позволяют минимизировать вероятность хирургических интраи послеоперационных осложнений.

Обоснована и внедрена в клиническую практику методика безопасного и простого в техническом исполнении универсального пищеводного анастомоза по М. И. Давыдову с минимальным числом швов, что обеспечивает его хорошее питание, быстрое заживление и высокую функциональность.

Представлена стратегия хирургического лечения рака желудка, направленная на улучшение непосредственных результатов лечения, снижение частоты местных рецидивов и увеличение продолжительности жизни оперированных больных.

Положения, выносимые на защиту диссертации.

1. При раке выходного отдела желудка существует прямой путь метастазирования в лимфоузлы по ходу общей печеночной артерии, в связи с чем груп.

Введение

пу № 8 при этой локализации опухоли следует относить к узлам I этапа метаста-зирования (ближайшим регионарным).

2. При раке желудка с локализацией на задней стенке проксимального отдела существует прямой путь метастазирования в лимфоузлы селезеночной артерии через лимфатические пути по ходу задних желудочных сосудов. В связи с этим, группу № 11 при этой локализации опухоли следует относить к узлам I этапа метастазирования (ближайшим регионарным).

3. При проксимальном раке желудка существует прямой путь метастазирования в парааортальные лимфоузлы подгруппы № 16a2L (ворот левого надпочечника) через лимфатические сосуды по ходу левой нижней диафрагмальной артерии, в связи с чем ревизия и диссекция в зоне ворот левого надпочечника является необходимым элементом радикальной операции. Поражение этой группы узлов при отсутствии метастазов в лимфоузлах второго уровня не должно объясняться «прыжковым» механизмом.

4. Частота «прыгающих» (skip) метастазов при раке желудка, вопреки распространенному мнению, незначительна. Чаще рак желудка метастазирует в лимфоузлы второго уровня минуя перигастральные. Метастазирование в лимфоузлы третьего уровня, минуя узлы второго уровня, является казуистическим.

5. При раннем раке желудка D2 лимфодиссекция является стандартом хирургического лечения. Объем диссекции может быть редуцирован до D1 только при ничтожном риске метастазирования — размере опухоли менее 1,0 см независимо от других условий, высокодифференцированном интрамукозном раке независимо от других условий, интрамукозном раке менее 4,0 см независимо от других условий.

6. Уровень поражения пищевода — единственный фактор, достоверно влияющий на частоту метастазирования в лимфатические узлы средостения.

7. При планировании радикальной операции у функционально сохранных больных кардиоэзофагеальным раком трансторакальный доступ обеспечивает достоверно лучшие результаты лечения.

8. При гастроэзофагеальном раке с поражением абдоминального сегмента пищевода предпочтительным является трансхиатальный доступ. При распространении на наддиафрагмальный и ретроперикардиальный сегменты пищевода результаты после трансторакальных вмешательств достоверно лучше.

Выводы.

1. Рак желудка — высокоагрессивная злокачественная опухоль, обладающая мощным метастатическим потенциалом. При инвазии слизистого слоя желудка частота лимфогенного метастазирования составляет 5,3%, подслизистого — 18,0%, мышечного — 30,3%>, субсерозного — 48,5%), серозного — 71,4%. При врастании в смежные структуры частота лимфогенного метастазирования возрастает до 92,6%о.

2. При местнораспространенном раке выходного отдела желудка существует прямой путь метастазирования в лимфоузлы общей печеночной артерии, в связи с чем группу № 8 при этой локализации опухоли следует относить к ближайшим регионарным.

3. При местнораспространенном раке желудка с поражением пилорического канала частота метастазирования в лимфоузлы группы № 12 составляет 6%, что обусловливает необходимость циркулярной диссекции печеночно-двенадцатиперстной связки для профилактики рецидивов в воротах печени.

4. При местнораспространенном раке проксимального отдела желудка существует прямой путь метастазирования в лимфоузлы селезеночной артерии через лимфатические пути по ходу задних желудочных сосудов. В связи с этим, узлы группы № 11 при этой локализации опухоли следует относить к ближайшим регионарным.

4. При местнораспространенном раке проксимального отдела желудка существует прямой путь метастазирования в парааортальные лимфоузлы подгруппы № 16а2Ь через лимфатические пути по ходу левой нижней диафрагмальной артерии. В связи с этим ревизия ворот левого надпочечника при планировании радикальной операции является необходимым элементом вмешательства.

5. Главными факторами риска парааортального метастазирования (группы лимфоузлов № 16а2 и № 16Ь1) при раке желудка являются глубина инвазии опухоли и поражение чревных узлов. При инвазии «8Е» и «81», независимо от других условий, вероятность парааортальных метастазов составляет 50,0%, при наличии метастазов в чревных лимфоузлах — 33,7%. При инвазии серозной оболочки желудка и наличии метастазов в чревных узлах частота поражения парааортальных лимфоузлов возрастает до 81,1%.

6. При раннем раке желудка Т)2 лимфодиесекция позволяет достоверно снизить частоту местных рецидивов.

7. При раннем раке желудка, независимо от локализации опухоли, и при мест-нораспространенном раке выходного отдела спленэктомия нецелесообразна.

8. При местнораспространенном раке тела желудка без инвазии серозной оболочки, с учетом низкой частоты метастазирования в лимфоузлы ворот селезенки (1,2%), обоснованным является выполнение спленосохранных операций.

9. Спленэктомия при местнораспространенном раке проксимального отдела желудка — обязательный элемент радикальной операции.

10. При соблюдении техники прецизионной обработки хвоста поджелудочной железы спленэктомия не оказывает достоверного влияния на общую частоту осложнений, а также частоту панкреатогенных хирургических осложнений.

11. Уровень поражения пищевода — единственный независимый фактор из исследованных, влияющий на частоту метастазирования рака желудка в лимфоузлы средостения. Частота метастазирования прогрессивно увеличивается по мере распространения опухоли вверх по пищеводу: 6,1% при поражении абдоминального, 12,8% — наддиафрагмального, 42,9% — при поражении ретропери-кардиального сегмента пищевода. Частота метастазирования в лимфоузлы бифуркации трахеи составила 0% при поражении абдоминального, 2,7% — наддиафрагмального и 21,4% — ретроперикардиального сегментов пищевода.

12. При планировании ЯО операций у функционально сохранных больных кар-диоэзофагеальным раком трансторакальный доступ обеспечивает достоверно лучшие результаты выживаемости, чем трансхиатальный.

13. При гастроэзофагеальном раке с поражением абдоминального сегмента пищевода предпочтительным является трансхиатальный доступ. Это обусловлено как ничтожным риском метастазирования в нижние параэзофагеальные и бифуркационные лимфатические узлы, так и низкой частотой поражения наддиа-фрагмальных узлов (6,1%), легко достижимых из этого доступа.

14. При гастроэзофагеальном раке с поражением наддиафрагмального сегмента пищевода результаты после трансторакальных вмешательств достоверно лучше за счет меньшей частоты резидуальной опухоли по линии резекции пищевода и рецидивов в медиастинальных узлах по сравнению с результатами после транс-диафрагмальных вмешательств.

15. При субтотальном и тотальном раке желудка с переходом на абдоминальный и наддиафрагмальный сегменты пищевода, с учетом равноценности трансторакального и трансхиатального доступов по результатам выживаемости, трансхи-атальный доступ, как менее травматичный, предпочтителен. Формирование соустья высоко в средостении (на уровне нижних легочных вен и выше) с помощью степлеров может решить задачу адекватного уровня резекции пищевода.

16. При выполнении заведомо паллиативных операций по поводу рака желудка с переходом на абдоминальный и наддиафрагмальный сегменты пищевода, при планировании операций у больных старческого возраста, у пациентов с низкими резервами дыхания и у больных с облитерацией плевральной полости использование трансхиатального доступа является предпочтительным.

17. Комбинированные ЯО операции с Э2 диссекцией позволяют добиться 5-летней выживаемости у 21,4% больных. После резекции брыжейки ободочной кишки этот показатель составил 29%, печени — 27%, поджелудочной железы — 21%, ободочной кишки — 18%.

18. У 40% больных раком желудка без отдаленных метастазов радикальная операция после предшествующих эксплоративных и симптоматических вмешательств позволяет добиться 5-летней выживаемости. Поражение проксимального отдела составило 72%, в связи с чем этот раздел хирургии рака желудка следует полностью отнести к компетенции специализированных клиник.

19. У пациентов с несостоятельностью пищеводного соустья в условиях распространенного перитонита, медиастинита и эмпиемы плевры оправдана активная хирургическая тактика — экстренная реконструктивная операция. Использование в этих условиях универсального пищеводного анастомоза по М. И. Давыдову, характеризующегося минимальным числом швов и коротким временем исполнения, является безопасным с точки зрения повторной несостоятельности.

Заключение

.

Отработанные технические приемы формирования погружных пищеводных анастомозов, при которых частота ШЛА составляет менее 1%, вывела эту проблему в РОНЦ РАМН из разряда актуальных. Оригинальный анастомоз, применяемый в клинике, выгодно отличается технической простотой и быстротой исполнения, является не только высоко надежным, но и, с учетом его анти-рефлюксных и антистриктурных свойств, высоко функциональным, а возможность применения такого анастомоза вне зависимости от уровня резекции пищевода, состояния стенки последнего и наличия супрастенотического расширения характеризуют предложенный способ формирования соустья как универсальный. Минимальное число швов (12) обеспечивает быстрое заживление и служит профилактикой анастомозита и рубцовых стриктур.

Современная онкохирургия, стратегической целью которой является увеличение продолжительности и качества жизни больных, должна базироваться на онкологической адекватности операции, ее безопасности и функциональности. Баланс этих принципов определяет смысл хирургического метода в онкологии, а основные задачи, решение которых позволяет достичь цели, были сформулированы моим Учителем, академиком М. И. Давыдовым, следующим образом: рациональный хирургический доступ, профилактика ме стного рецидива, оптимальный по своим физиологическим параметрам способ реконструкции.