Актуальность проблемы.
В настоящее время инфекции дыхательных путей — одна из актуальных проблем современной медицины: Поражения респираторного тракта, вызываемые различными агентами, остаются наиболее частыми и широко распространенными проявлениями инфекционных болезней. В общеклинической практике пациенты с респираторными заболеваниями составляют около 25% обращающихся за медицинской помощью [25,72,112,136,141]. Отмечаются постоянный рост этой патологии, утяжеление её- клинического течения. Ежегодно в России только пневмонией з а-болевают более 2 млн человек. При этом правильный этиологический диагноз выставляется лишь у трети больных. Примерно у 1 млн человек заболевание своевременно не распознается и соответствующее лечение не проводится [37,52,120,165,179]. В Санкт-Петербурге заболеваемость пневмониями среди взрослых за последние десять лет составляет 3,3 — 4,8 на 1000 человек, показатель смертности возрос с 8,1 до 13,7 на 100 тыс. населения, а летальность — почти в 5 раз и составляет в настоящее время 4,93% [46].
Эпидемиологическая ситуация последних лет характеризуется ростом числа инфекций дыхательных путей, вызываемых условнопатогенными и резистентными к антибиотикам микроорганизмами. Так, если в 70−80-е годы отмечалась ведущая роль Streptococcus pneumoniae в этиологии инфекционных заболеваний респираторного тракта, особенно бронхитов и пневмоний, то с 90-х годов этиологическая значимость пневмококка снизилась от 80% до 15−45% [89,109,201,212,233]. В тоже время возросла до 25% доля заболеваний, вызванных такими возбудителями как микоплазмы, хламидии, легионеллы, коксиелы [6,106,123,153,181].
Особую значимость в этиологии респираторных заболеваний приобрела хламидийная инфекция, которая стала серьезной проблемой практической медицины во всех развитых странах мира, в том числе и в России [27,28,71,133,188]. Наряду с достаточно известными урогенитальными хламидиозами, вызываемыми Chlamydia trachomatis, широко распространены респираторные хламидиозы, к числу которых относят острые респираторные заболевания и пневмонии, возникающие в результате заражения как Chlamydia trachomatis, так и Chlamydophila psittaci, Chlamydophila pneumoniae [22,43,75−187,192]. Из хламидийных поражений дыхательных путей наиболее изучен орнитоз (пситтакоз) и респираторные поражения у детей, обусловленные инфицированием С. trachomatis во время родов [45,49,140,151,168]. С участием C. psittaci в 1970;80 годы в Санкт-Петербурге связывали около трети всех пневмоний [50]. В настоящее время C. psittaci вызывает 3−4% пневмоний [8,122,137,199]. Считается, что поражения органов дыхания, вызываемые С. trachomatis являются второй по частоте формой хламидийной инфекции у детей первых шести месяцев жизни [10,34,146].
В последние годы активно изучаются клинические проявления С. рпеитотае-инфекции. C. pneumoniae в США, Японии и скандинавских странах вызывает от 10 до 20% всех пневмоний и до 50% респираторных инфекций в целом [212,214,243,250,313]. Сведения о распространенности воспалительных заболеваний респираторного тракта, вызываемых C. pneumoniae, в России практически отсутствуют. В то же время повышенный интерес к C. pneumoniae обусловлен существующими данными литературы о наличии у инфицированных лиц связей между этой инфекцией и формированием атеросклероза коронарных артерий [69,105,134,178,294], а также возможной ее этиологической роли в развитии бронхиальной астмы, саркоидоза и рака легких [19,39,64,215,251]. По данным различных авторов, отмечаются высокие показатели инфицированности туберкулезных больных внутриклеточными возбудителями, в том числе и хламидиями (от 43,8% до 73%). При данном сочетании туберкулезный процесс приобретает склонность к прогрессирующему течению с развитием тяжелых распространенных форм заболевания [173]. Заслуживают внимания эпидемии, обусловленные C. pneumoniae, преимущественно в школах и военных учреждениях, описанные в скандинавских странах с 50-х годов. Публикации относительно подобных вспышек в нашей стране в литературе немногочисленные [20,59,159]. Кроме того, возможны заболевания, вызванные одновременно несколькими видами хламидий, а также различными хламидийно-бактериальными и хламидийно-вирусно-бактериальными ассоциациями [91].
Вместе с тем, если роль хламидийной инфекции в развитии заболеваний органов дыхания сейчас не вызывает сомнения, то этиологическая значимость отдельных видов возбудителей у лиц молодого возраста до сих пор достоверно не установлена и остается предметом дискуссий. Наряду с этим, в нашей стране алгоритмы диагностики хламидийной инфекции с преимущественным поражением респираторного тракта и схемы рациональной терапии больных с данной патологией не разработаны. Следовательно, изучение клинических и лабораторных особенностей течения респираторных хламидиозов, а также внедрение в практическую деятельность новых методов диагностики с целью уточнение значения хламидий при респираторных инфекциях, их места и роли как ассоциантов в структуре возбудителей микстинфекций, разработка рациональных схем их терапии является важной и актуальной задачей для практического здравоохранения и медицинской службы ВС РФ.
Цель исследования.
Целью работы явилось изучение роли хламидий как одного из этиологических факторов острых респираторных заболеваний и пневмоний, выявление особенностей клинико-иммунологических проявлений пневмохламидиоза и оптимизация схем его комплексного лечения у лиц молодого возраста.
Задачи исследования.
1. Определить частоту инфицированности больных с острыми респираторными заболеваниями и пневмониями различными видами хламидий и хламидофилл (С.trachomatis, С. pneumoniae, C. psittaci).
2. Установить структуру и частоту ассоциаций хламидий с другими микроорганизмами у больных острыми респираторными заболеваниями и пневмониями.
3. Выявить клинико-иммунологические особенности течения пневмохламидиоза, а также патоморфологические изменения слизистой оболочки дыхательных путей у лиц, инфицированных хламидиями.
4. Усовершенствовать схемы этиотропного лечения больных хламидийными пневмониями с учетом антибиотикорезистентности возбудителей.
5. Изучить состояние иммунной системы и обосновать целесообразность применения иммуномодулирующих препаратов в программе комплексного лечения больных пневмохламидиозом.
Научная новизна.
В результате проведенных исследований определена частота инф и-цированности различными хламидиями и хламидофиллами больных с воспалительными заболеваниями респираторного тракта. Получены новые данные о патоморфологических изменениях слизистой оболочки респир аторного тракта человека при хламидийной инфекции. Впервые изучены клинико-иммунологические особенности течения пневмоний у лиц молодого возраста, инфицированных хламидиями. Предложены и апробированы схемы их этиотропной и иммунной терапии.
Практическая значимость.
Усовершенствована схема клинико-лабораторной диагностики хла-мидийных поражений дыхательных путей у лиц молодого возраста. В качестве доступного метода экспресс-диагностики хламидийной инфекции респираторного тракта рекомендована прямая иммунофлюоресценция (с использованием в качестве диагностикума моноклональных антител). Предложены схемы этиопатогенетической терапии больных пневмохлами-диозом на основе оценки антибиотикочувствительности хламидий.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Хламидии можно рассматривать как один из важных этиологических факторов острых респираторных заболеваний и пневмоний, являющийся причиной не только моно-, но и целого ряда микст-инфекций хламидийно-вирусно-бактериальной природы.
2. Острые респираторные заболевания и пневмонии, в этиологии которых причинно значимыми являются хламидии, характеризую тся более выраженными клинико-лабораторными проявлениями, указывающими на неблагоприятное течение под их влиянием респираторных инфекций.
3. Комплексное лечение больных хламидийной пневмонией с учетом чувствительности возбудителя к этиотропным препаратам и в соч е-тании с иммуномодуляторами улучшают клиническое течение инфекции, обеспечивает более выраженный санирующий эффект.
Апробация результатов исследований.
Материалы диссертации доложены и обсуждены на VIII, IX Международных конференциях «СПИД, рак и родственные проблемы», Санкт-Петербург (2000, 2001) — VI Российско-итальянской научной конференции «Инфекционные болезни: диагностика, лечение, профилактика», Санкт-Петербург (2000) — VIII съезде Итало-Российского общества по инфекционным болезням «Проблема инфекции в клинической медицине», Санкт-Петербург (2002) — научно-практической конференции «Актуальные вопросы лечения хламидийной инфекции», Санкт-Петербург (2002) — VI Российском съезде врачей-инфекционистов, Санкт-Петербург (2003), на клинических конференциях кафедры инфекционных болезней ВМедА им. С. М. Кирова (2001,2002).
По теме диссертации опубликовано 19 научных работ.
Внедрение результатов исследования в практику.
Результаты исследования используются в лечебно-диагностической работе клиники инфекционных болезней ВМедА им. С. М. Кирова, в 19 пульмонологическом отделении и в инфекционном центре 442 ОВКГ им. З. П. Соловьева, в городской инфекционной больнице № 30 им. С. П. Боткина (г. Санкт-Петербург). Основные положения настоящей работы включены в учебный процесс на кафедре инфекционных болезней ВМедА им. С. М. Кирова.
ВЫВОДЫ.
1. Различные виды хламидий выявляются у 56,7% больных острыми респираторными заболеваниями и в 56,0% случаев внебольничных пневмоний, являясь важным этиологическим фактором данных заболеваний. При этом C. pneumoniae выявляется чаще (соответственно в 30,0% и 40,0% случаев), чем другие виды — C. psittaci и C.trachomatis. В ряде случаев наблюдаются ассоциации C. pneumoniae с С. trachomatis (у 20,0% больных с ОРЗ), а также С. pneumoniae с С. psittaci (у 11,9% больных пневмонией). С. trachomatis при острых респираторных заболеваниях диагностируется чаще (17,8%), чем при пневмониях (5,0%).
2. При острых респираторных заболеваниях хламидии часто ассоциируются с вирусами гриппа, А и В (39,4% и 14,8% соответственно), парагриппа (21,4%), аденовирусами (7,6%) и РС-вирусом (4,4%). У больных внебольничными пневмониями ассоциантами являются пневмококки (35,3%), М. pneumoniae (15,8%), Н. influenzae (11,4%), вирусы гриппа, А (6,2%), а также патогенные формы бактероидов. Монохламидийная этиология острых респираторных заболеваний встречается у 14,5%, а хламидийные пневмонии — у 20,2% больных.
3. Об этиологической роли хламидий (в частности C. pneumoniae) при респираторных заболеваниях свидетельствует более выраженная грану-лоцитарная и макрофагальная инфильтрация, выявление признаков структурной перестройки слизистой оболочки ротоглотки с изменением формы и структуры клеток, а также соотношений клеточных популяций, локализация внеи внутриклеточных форм хламидий как в эпителиоцитах, так и вне эп и-телиального слоя, признаки активного внутриклеточного размножения хламидий.
4. У больных острыми респираторными заболеваниями, ассоциированными с C. pneumoniae, отмечается выраженный фарингит с гиперплазией лимфоидной ткани задней стенки глотки, чаще наблюдаются случаи носов ого кровотечения, а в период разгара заболевания присоединяются симптомы трахеобронхита с длительным сухим кашлем. У пациентов с хламидийной пневмонией чаще диагностируются конъюнктивит, фарингит, полилимфаде-нопатия, гепатолиенальный синдром, выявляются миалгии и артралгии.
5. Хламидии способны вызывать изменения в иммунной системе, как у больных, так и у здоровых носителей. Для больных внебольничной пневмонией, ассоциированной с C. pneumoniae, характерны угнетение Т-клеточного звена иммунитета, снижение иммунорегуляторного индекса, уменьшение пролиферативной активности лимфоцитов и угнетение функциональной активности нейтрофилов. Отмечаются такие существенные нарушения цитокинового статуса, как повышение спонтанной и индуцированной продукции ИЛ-1 на фоне незначительной индуцированной продукции ИЛ-2, повышение продукции ИЛ-6, ФНО и ИЛ-8.
6. Для эмпирической терапии больных внебольничной пневмонией, ассоциированной с C. pneumoniae, наиболее эффективными являются джозамицин и офлоксацин, а также комбинации джозамицина с нифурателем (макмирором). Рациональная этиотропная терапия (с учетом чувствительн ости хламидий к антибиотикам) в полтора раза эффективнее эмпирического лечения. Применение иммуномодулирующих препаратов бестима и ронколейкина способствует более быстрой санации слизистой оболочки дыхательных путей от хламидий и сокращает сроки лечения больных пневмохлами-диозом.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
1. При острых респираторных заболеваниях и внебольничных пневмониях целесообразна диагностика хламидийной инфекции с использованием нескольких методов (ПИФ, ПЦР, НРИФ) и последующим проведен и-ем культурального исследования с целью выявления возбудителя и определения его чувствительности к этиотропным препаратам.
2. Для эмпирической этиотропной терапии больных хламидийной пневмонией рекомендуется использовать джозамицин по 500 мг или офлоксацин по 200 мг 2 раза в сутки утром и вечером в течение 14 суток.
3. Больным внебольничной пневмонией, ассоциированной с хламидийной инфекцией, одновременно с проведением противомикро бной терапии целесообразно применение ронколейкина по 500 000 ME подкожно через день, 10 инъекций на курс, или бестима 100 мкг препарата внутримышечно через сутки, 10 инъекций на курс.
