Общая анестезия на основе аденозина при лапароскопической холецистэктомии

В современной клинической медицинской практике широкое развитие приобрели методы малоинвазивной эндоскопической хирургии, в частности лапароскопические операции, выполняемые на ряде органов брюшной полости. Развитие техники хирургии в прошлом веке привело к расширению спектра и объема подобных операций, показанных пациентам, в том числе и в старшей возрастной группе. Однако, вмешательства имеют ряд особенностей и специфически воздействуют на организм больного. Основной особенностью обеспечения условий выполнения лапароскопических операций является необходимость нагнетания в брюшную полость двуокиси углерода (СО2), что ведет к повышению внутрибрюшного давления (R. Palmer, Е. Besins, 1984., Ю. Г. Старков и соавт. 2003). Этой проблеме в прошлом не уделялось должного внимания, поскольку лапароскопию проводили у ограниченного контингента больных, чаще всего с диагностической целью, при которой длительность процедуры ограничивалась 15 — 30 минутами. Однако, по мере расширения показаний к выполнению различных лапароскопических хирургических вмешательств у различного контингента больных, специалисты осознали необходимость изучения влияния карбоксиперитонеума на функции дыхания и ССС.

Необходимо заметить, что по мере прогресса хирургической практики в прошлых столетиях, на основе достижений анестезиологии, в последней были выделены различные частные разделы анестезиологии, определяемые особенностями пациентов, характером хирургических вмешательств и необходимыми условиями выполнения операций (операционное положение пациента, гипотермия, гипотензия и др.).

В современной анестезиологии различают: общую и ча5 стную анестезиологию.

К частным разделам относят: кардио-, ангио-, нейроане-стезиологию и др., в которых специалисты разрабатывают особые методы анестезиологической защиты, необходимые для конкретных условий осуществления хирургических вмешательств. Лапароскопические операции, по мнению многих исследователей, также безусловно требуют особых условий выполнения вмешательств и методов анестезиологической защиты.

К настоящему времени установлено, что карбоксипери-тонеум (р = 8 — 16 ± 4 мм рт. ст.), оказывая равномерное давление во всех направлениях брюшной полости, приводит к очевидным гемо-динамическим сдвигам, нарушениям механики дыхания, вентило-перфузионному дисбалансу и перераспределению жидкости в организме. Так, в ряде работ последних лет (Е. М. Левитэ с соавт. 1995, С. Согга, а а1. 1994, а ТоЬаппБеп & а1. 1989, I В.^апуауа а1. 1991), было показано, что при создании карбоксиперитонеума отмечается: увеличение на 50% системного сосудистого сопротивления, повышение как артериального (30%), так и диастолического давлений (25%), а также — снижение ударного (15%) и сердечного выбросов (18%). Подобные изменения у пациентов могут сохраняться и в ближайшем послеоперационном периоде.

Но мнению большинства исследователей, особое значение указанные негативные эффекты карбоксиперитонеума приобретают у пациентов имеющих сопутствующую сердечно — сосудистую патологию (Стрекаловский В. П., Старков Ю. Г. и соавт. 1998., Старков Ю. Г., Кунцевич Г. И. и соавт. 2000, и др.), в частности гипертоническую болезнь. Гипертоническая болезнь — являющаяся одной из сложнейших патологий современной медицины, составляет существенную проблему для практической анестезиологии. Пациент, страдающий сопутствующей гипертонической болезнью, требует от анестезиолога пристального внимания на всех этапах: подготовка к операции, во время выполнения хирургического вмешательства и в послеоперационном периоде (A.A. Бунятян 1994., Т. М. Дарбинян 1973., Г. А. Рябов 1983., Б. В. Гельфанд, 2005). Выбор и проведение анестезиологической защиты у этого контингента больных до настоящего времени составляет одну из сложнейших и важнейших проблем специальности. Необходимо также отметить, что, по мнению указанных авторов, существующие методы комбинированной сбалансированной анестезии, к сожалению, далеко не всегда позволяют адекватно обеспечивать ноцицептивную защиту и адекватный гемодинамический контроль во время операции у подобных больных.

Рассматривая в целом весь арсенал существующих фармакологических средств для наркоза необходимо отметить, что «идеальных» до настоящего времени не было создано, а справедливости ради следует указать, что от идеи найти идеальное средство для общей анестезии специалисты отказались еще в прошлом веке.

Более того, углубляя познания о свойствах известных общих анестетиков, даже у испытанных средств, исследователи часто находили эффекты того или иного негативного их воздействия на организм. Например, если только в середине прошлого столетия Н. Lassen et al. (1956) впервые обнаружили и описали негативные эффекты действия закиси азота, проявляющиеся в развитии у пациентов, перенесших длительные ингаляции закиси азота, агранулоци-тоза и аплазии костного мозга, а В. R. Fink (1965) указал на тератогенный эффект действия препарата, который в течение многих десятилетий рассматривали как практически инертное вещество, то со временем отношение к закиси азота изменилось, поскольку были выявлены новые негативные характеристики препарата.

В середине XX века, когда была разработана методика нейролептанальгезии (De Casto, Mundeleer, 1956; Р. A. Jansen, 1962), В. А. Гологорский (1967) провозгласил, что сочетанное применение закиси азота с препаратами нейролептанальгезии есть: «удачное завершение поисков надежного усиления наркоза закисью азота». Однако, менее чем через 20 лет, A. Novelli в серии своих работ (1980) продемонстрировал неизвестный до того негативный эффект этого испытанного средства — кардиодепрессивное действие.

Безусловно, подобное открытие было абсолютно неожиданным для многих специалистов, столетиями верившими в инертность закиси азота, однако подобные открытия не означают необходимости отказываться от испытанных препаратов, а требуют более тонкого подхода к выбору средства для наркоза и метода анестезиологической защиты у конкретного пациента. В связи с указанным фактом и знаниями необходимых условий, требуемых для выполнения лапароскопических вмешательств, естественно возникает проблема разработки соответствующих специальных методик общей анестезии применительно к подобным операциям.

От метода анестезиологической защиты пациента в рассматриваемой специфической ситуации, определяемой необходимостью обеспечения карбоксиперитонеума, требуется гарантированное обеспечение нейровегетативной защиты, обеспечение аналгезии и вазодилятации, не компрометирующей насосной функции сердца (И. Г. Хейфец 1998., А. А. Азбаров 1999 и др.).

Прогресс в анестезиологии, активно начавшийся в середине прошлого столетия, привел к разработке различных методик обезболивания, внедрению новых анальгезирующих и анестезирующих средств и изменил наши представления о боли и обезболивании. Например, открытие новой физиологической роли пуринов — их участия в передаче и модуляции ноцицептивного сигнала, в последние годы раскрыло широкие возможности применения аденозина и его производных в качестве коанальгетических препаратов.

АТФ и аденозин известны как агонисты пуриновых рецепторов, широко представленных на нейронах вегетативной нервной системы. К настоящему моменту описаны системные эффекты аденозина, примененного в качестве вазодилятатора, в частности, в кардиохирургии и неонатологии и, реже, для управляемой гипотен-зии (Sollevi A., Segerdahl М., 1995, 1996, 1997; Zarate Е., 1999; Fuku-nagaA. F. 2003).

В ряде работ последнего десятилетия было показано, что аденозин вызывает хорошо контролируемую, без выраженных кар-диотропных эффектов гипотензию (преднагрузка желудочков и фракция выброса левого желудочка не изменяются). Наблюдаемое увеличение минутного объема кровообращения под влиянием аденозина, ряд авторов объясняют развитием эффекта снижения постнагрузки (Zarate Е., 1999; Fukunaga A. F. 2003). В работах Sollevi А., Segerdahl М. (1996, 1997, 1998) был продемонстрирован эффект угнетения аденозином ноцицепции, в том числе и у пациентов в сознании. Эти работы положили начало использованию аденозиновых агонистов в качестве средств обеспечения анальгезии. В последние годы (К. М, Лебединский, 1998) появились сообщения об успешном использовании аденозина и его производных в качестве ко-анальгетика, способного в ряде случаев заменить опиоиды, в частности, ремифентанил, при обеспечении комбинированной общей анестезии. Однако следует отметить, что более широкое использование этого препарата в анестезиологической практике, к сожалению, в наши дни сдерживается отсутствием четко обоснованных показаний и методик его применения в том числе и у пациентов с сопутствующей сердечно — сосудистой патологией.

2. Цель работы — улучшить эффективность лечения у больных с холециститом, с сопутствующей сердечно — сосудистой патологией, путем проведения общей анестезии, оптимизированной дополнительным введением аденозина, при лапароскопических операциях. Задачи исследования:

1. Определить показания и противопоказания к применению аденозина во время лапароскопической холецистэктомии;

2. Изучить влияние общей анестезии, оптимизированной дополнительным введением аденозина на системную гемодинамику и уровень нейровегетативной защиты;

3. Определить рациональные методы и дозы введения адено J зина, обеспечивающие адекватность анестезиологического пособия у пациентов во время лапароскопической холецистэктомии;

4. Разработать алгоритм проведения комбинированной общей анестезии оптимизированной аденозином при лапароскопических холецистэктомиях у больных с сопутствующей сердечно — сосудистой патологией.

4. Научная новизна: впервые в клинической практике определены показания и противопоказания к применению аденозина, в качестве дополнительного средства оптимизации общей анестезии во время лапароскопической холецистэктомии. Изучено влияние аденозина на системную гемодинамику, накоплен опыт и разработана методика проведения общей анестезии с применением аденозина у больных с сопутствующей сердечно — сосудистой патологией.

5. Практическая значимость работы: разработан метод общей комбинированной анестезии с использованием аденозина, позволяющий расширить показания к выполнению лапароскопических холецистэктомий, снижен риск развития гипертонического криза в пред-, перии послеоперационном периоде у больных с сопутствующей сердечнососудистой патологией. Определены показания и противопоказания к применению этого надежного, простого в использовании и клинически безопасного препарата.

5. Положения выносимые на защиту.

1. Общая анестезия, оптимизированная применением аде-нозина при лапароскопических холецистэктомиях демонстрирует факт того, что аденозин является полноценным средством антиноцицептивной защиты пациентов от хирургической агрессии.

2. Проведение обезболивания с использованием аденозина обеспечивает более стабильные показатели гемодинамики, уровень хирургического дистресса и нейровегетативной защиты, в сравнении фентаниловой анальгезией.

6. Апробация работы и внедрение результата исследований. Методика применения аденозина в качестве средства анестезиологической защиты внедрена в практику кафедры анестезиологии и реаниматологии ФГУ УНМЦ Президента РФ на базе отделения анестезиологии и реанимации ГКБ № 51 г. Москвы. Материалы исследования доложены на заседаниях научнопрактического общества анестезиологов и реаниматологов г. Москвы.

7. Публикации.

По теме диссертации опубликовано 4 работы.

9.

Структура и объем диссертации

.

выводы.

1. Использование аденозина, как компонента общей комбинированной анестезии, наиболее целесообразно у больных с сопутствующей сердечно — сосудистой патологией (гипертоническая болезнь различных стадий) во время проведения лапароскопических операций, так как это позволяет значительно расширить показания к проведению данных операций и минимизирует риск осложнений, в том числе в послеоперационном периоде. Анельгезия с использованием АТФ противопоказана у больных, страдающих патологией бронхо — легочной системы, у пациентов с нарушением проводимости и возбудимости миокарда (синдромом слабости синусового узла, сино — атриальной и атрио — вентрикулярной.

2. Внутривенное введение АТФ обеспечивает адекватный уровень нейровегетативной защиты, нормализует гемодинамические параметры и поддерживает их на уровне нормодинамического типа кровообращения, что подтверждается снижением общего периферического сопротивления на 10%, во время проведения лапароскопических операций у больных с сопутствующей гипертонической болезнью различных стадий.

3. Инфузию АТФ во время оперативного вмешательства следует осуществлять со скоростью от 30 до 100 мкг/кг'Умин" 1 в зависимости от этапа операции.

4. Инфузию АТФ следует начинать до оперативного вмешательства и прекращать непосредственно перед транспортировкой пациента из операционной для снижения риска развития у больных гипертонического криза в периоперационном периоде.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Инфузию АТФ во время поведения лапароскопической холецистэктомии у больных с сопутствующей сесрдечно — сосудистой патологией (гипертоническая болезнь различных стадий) следует начинать за 15 мин до начала наркоза в режиме 50 мкг/кг/мин" 1, и прекращать непосредственно перед транспортировкой пациента из операционной (15 ± 3 мин после окончания операции) для снижения риска развития у больных гипертонического криза в пред-, перии послеоперационном периоде.

2. При появлении побочных эффектов пуринов (гипотония, снижение ЧСС) следует руководствоваться общими правилами, заключающимися в последовательном прекращении инфузии АТФ, переходе на альтернативную методику анестезии, введении антагониста А] - рецепторов — эуфиллина в дозе 3−4 мг/кг" 1, введении других препаратов (например, м-холиноблокаторов) и/или применении доступных методов и средств (например, изменении параметров вентиляции) для купирования побочных эффектов.