Актуальность темы
.
В последние годы здоровье людей пожилого возраста привлекает все большее внимание клиницистов. Увеличение числа больных пожилого возраста порождает многие этические, социальные, экономические и медицинские проблемы во многих развитых странах.
Согласно классификации ВОЗ (2000) в возрасте людей, достигших 60 лет и старше выделяют 3 группы: пожилого возраста (60−75 лет), старческого (76−90 лет) и долгожителей (старше 90 лет).
Соответственно демографическим сдвигам меняется и будет меняться возрастная структура заболеваемости. По данным Госкомстата России в 2003 году лица старше 60 лет составляли более 30% населения страны, а потребность в стационарном лечении пациентов данной возрастной категории в 4 раза превышало аналогичный показатель для всего населения страны.
Увеличение числа лиц пожилого и старческого возраста, отмечаемое во многих странах мира, привело к соответственному увеличению количества больных этого возраста в хирургических стационарах.
Медицинские проблемы больных пожилого и старческого возраста определяются физиологическими проблемами основ старения организма и нередко различными сопутствующими заболеваниями [34,171,362].
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки является широко распространенным заболеванием и в течение жизни встречается у 10−15% населения [55, 74, 329].
Происходящие демографические процессы в Российской Федерации определяют и увеличение числа больных старше 60 лет, страдающих язвами желудка и двенадцатиперстной кишки, которые составляют 35−50% всех пациентов с этим заболеванием [39, 50, 54, 67, 210].
Внедрение в клиническую практику антагонистов Н2-рецепторов гис-тамина, ингибиторов протонной помпы, препаратов с протективным влиянием на слизистую оболочку желудка и методов эрадикации Helicobacter pylori.
НР), в экономически развитых странах способствовало уменьшению числа обращаемости и госпитализации больных язвенной болезнью [52].
Однако современная лекарственная терапия не способствовала снижению частоты осложненной язвенной болезни (кровотечения и перфорации язвы).
По данным Американской ассоциации гастроэнтерологов прямые и непрямые затраты лечения больных язвенной болезнью в последние годы составляли около 25 млрд. долларов в год, что подчеркивает важное социально-экономическое значение совершенствования методов лечения этих больных, особенно у пациентов старше 60 лет [318, 329, 364].
В последнее десятилетие в Российской Федерации отмечается значительное снижение частоты плановых операций и увеличение числа экстренных операций по поводу перфорации язв и кровотечения, а также повышение летальности за этот срок на 30−40% [34].
В возрастной группе старше 60 лет хирурги сталкиваются исключительно с осложненными формами язвенной болезни, что, несомненно, ухудшает результаты хирургического лечения.
Совершенствование тактики хирургического лечения больных язвенной болезнью продолжается на протяжении многих десятилетий.
В изучении этой проблемы принимали участие многие выдающиеся анатомы, физиологи и хирурги XX столетия — И. П. Павлов, Б. П. Бабкин, С. С. Юдин, Б. С. Розанов, B.C. Маят, Ю. М. Панцырев, А. Ф. Черноусов, A.A. Шалимов, Е. Bircher, A. Latarjet, L.R. Dragstedt, D.A. Farmer, C.A. Griffith, F. Holle, G. Grassi, E. Amdrup, D. Johnston, J.L. Herrington, L.M. Nyhus, T.V. Taylor и многие другие.
Однако многие вопросы тактики хирургического лечения больных с осложненной язвенной болезнью продолжают широко обсуждаться в литературе.
Изучение морфологии хронических язв у больных язвенной болезнью пожилого и старческого возраста имеет принципиальное значение для понимания развития осложнений, эндоскопической оценки активности кровотечения и обоснования выбора метода оперативных вмешательств [3, 76, 113].
В литературе продолжается дискуссия о необходимости выполнения оперативных вмешательств у больных язвенной болезнью пожилого и старческого возраста, осложненной кровотечением с высоким риском развития рецидива и высокой вероятностью летального исхода [50, 66, 74]. Возможно, альтернативой хирургическому лечению у этих больных, является применение пролонгированного эндоскопического гемостаза, способы которого продолжают обсуждаться в литературе [126, 127, 180, 383].
Таким образом, в литературе продолжается дискуссия о тактике хирургического лечения больных пожилого и старческого возраста с язвенной болезнью осложненной кровотечением [57, 127].
Оперативное вмешательство у больных с язвенной болезнью осложненной перфорацией язвы является единственным методом спасения жизни. Однако выбор метода операции у таких больных пожилого и старческого возраста продолжает обсуждаться в литературе [244, 310, 355].
Критерии отбора больных для выполнения радикальных оперативных вмешательств у больных язвенной болезнью пожилого и старческого возраста, осложненной перфорацией язвы, в литературе практически отсутствуют.
В литературе практически отсутствуют сведения о возможности профилактики гнойных осложнений у больных язвенной болезнью пожилого и старческого возраста, осложненной перфорацией язвы, на основании изучения иммунного статуса до оперативного вмешательства.
В литературе недостаточно внимания уделяется изучению качества жизни у больных пожилого и старческого возраста после различных оперативных вмешательств, что является основным критерием оценки оперативного лечения [58].
Таким образом, многие вопросы тактики хирургического лечения у больных язвенной болезнью пожилого и старческого возраста, осложненной кровотечением или перфорацией язвы остаются нерешенными до настоящего времени.
Цель исследования — улучшить результаты хирургического лечения больных язвенной болезнью пожилого и старческого возраста, осложненной кровотечением или перфорацией язвы.
Для достижения указанной цели поставлены следующие задачи:
1) Исследовать патоморфологию хронических язв желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненных кровотечением или перфорацией у больных пожилого и старческого возраста.
2) На основании математического анализа клинических данных изучить критерии риска рецидива кровотечения и вероятности летального исхода у больных язвенной болезнью пожилого и старческого возраста, осложненной кровотечением.
3) Исследовать результаты применения биологического адгезива (аналога фибринового клея) у больных язвенной болезнью пожилого и старческого возраста, осложненной кровотечением с высоким риском рецидива и летального исхода.
4) Обосновать тактику хирургического лечения у больных язвенной болезнью пожилого и старческого возраста, осложненной кровотечением.
5) Определить показания к выполнению радикальных хирургических вмешательств и выбор метода операции у больных язвенной болезнью пожилого и старческого возраста, осложненной перфорацией язвы на основании прогноза летального исхода.
6) Уточнить возможность использования некоторых параметров иммунологического статуса (Т-лимфоцитов крови, содержание иммуноглобулинов в сыворотке крови, относительной аффинности антител) для прогнозирования гнойных осложнений у больных язвенной болезнью пожилого и старческого возраста, осложненной перфорацией язвы.
7) Проанализировать результаты оперативных вмешательств, ин-траоперационных, ранних и поздних послеоперационных осложнений у больных язвенной болезнью пожилого и старческого возраста, осложненной кровотечением или перфорацией язвы.
— 108) Исследовать качество жизни у больных пожилого и старческого возраста с осложненной язвенной болезнью после различных оперативных вмешательств для обоснования выбора метода операции.
Научная новизна исследования.
• Изучена патоморфология осложненных язв желудка и двенадцатиперстной кишки у больных пожилого и старческого возраста, что позволило уточнить эндоскопические критерии Forrest у этих больных и определить границы иссечения язвенного дефекта.
• Обоснована тактика хирургического лечения у больных язвенной болезнью пожилого и старческого возраста, осложненной кровотечением на основании прогнозирования риска рецидива кровотечения и вероятности летального исхода с использованием корреляционного и дисперсионного анализа.
• Предложена тактика хирургического лечения больных язвенной болезнью пожилого и старческого возраста, осложненной перфорацией язвы на основании оценочных шкал вероятности летального исхода и прогнозирования развития гнойных осложнений.
• Исследованы результаты (интраоперационные, ранние и поздние послеоперационные осложнения, качество жизни) органосохраняющих операций у больных язвенной болезнью пожилого и старческого возраста, осложненной кровотечением или перфорацией язвы. Впервые показано преимущество задней стволовой ваготомии в сочетании с передней се-ромиотомией тела и кардио-фундального отдела желудка с различными вариантами дренирующих операций в экстренной хирургии по сравнению с другими органосохраняющими операциями.
Практическая значимость.
Обоснование тактики хирургического вмешательства у больных язвенной болезнью пожилого и старческого возраста, осложненной кровотечением или перфорацией язвы позволили снизить послеоперационную летальность, улучшить результаты хирургических вмешательств и качество жизни пациентов в отдаленные сроки после операций.
Положения, выносимые на защиту.
1) Летальность у больных пожилого и старческого возраста язвенной болезнью осложненной кровотечением, определяется высокой частотой рецидива кровотечения, отсутствием адекватных критериев эндоскопической оценки активности кровотечения по классификации .Г. А. Роггез! (1974) и прогноза летального исхода.
2) Применение биологического адгезива (аналога фибринового клея) для остановки активного кровотечения и профилактики рецидива кровотечения (пролонгированного эндоскопического гемостаза), позволили избежать экстренных хирургических вмешательств у больных язвенной болезнью пожилого и старческого возраста с высокой вероятностью летального исхода и снизить послеоперационную летальность.
3) Тактика хирургического лечения больных язвенной болезнью пожилого и старческого возраста осложненной кровотечением, должна основываться на прогнозе риска рецидива кровотечения и вероятности летального исхода с использованием математических формул на основании мультивари-антного анализа, разработанных в клинике.
4) Обоснование тактики хирургического лечения больных язвенной болезнью пожилого и старческого возраста, осложненной перфорацией язвы, должно включать оценочные шкалы вероятности летального исхода и показатели иммунитета (количество Т-лимфоцитов, содержание иммуноглобулинов в сыворотке крови, относительной аффинности антител).
5) Оценка хирургического вмешательства с применением количественных показателей и качества жизни позволила наиболее объективно обосновать выбор метода операции при осложненной язвенной болезни у больных пожилого и старческого возраста.
Внедрение результатов исследования в практику.
В клинику госпитальной хирургии № 2 лечебного факультета ГОУ ВПО ММА им. И. М. Сеченова и городской клинической больницы № 7 г. Москвы внедрены в практику математические формулы прогноза риска рецидива кровотечения и летального исхода у больных язвенной болезнью пожилого и старческого возраста, осложненной кровотечением.
Биологический адгезив (аналог фибринового клея) применяется в практической деятельности у больных язвенной болезнью пожилого и старческого возраста для остановки кровотечения, а также профилактики рецидива кровотечения (пролонгированный эндоскопический гемостаз) у больных с высоким риском рецидива кровотечения и летального исхода как альтернатива хирургическому вмешательству.
Усовершенствованные варианты ваготомии в сочетании с различными типами поперечных пилоропластик или поперечных дуоденопластик у больных язвенной болезнью пожилого и старческого возраста, осложненной кровотечением или перфорацией язвы, внедрены в практику клиники госпитальной хирургии № 2 лечебного факультета ГОУ ВПО ММА им. И. М. Сеченова, городской клинической больницы № 7 г. Москвы.
Основные положения работы используются при чтении лекций, проведении практических занятий и научно-практических конференций с хирургами, студентами, клиническими и городскими интернами, клиническими ординаторами на кафедре госпитальной хирургии № 2 лечебного факультета ГОУ ВПО ММА им. И. М. Сеченова.
Публикации и апробация работы.
Основные положения работы доложены и обсуждены на заседании хирургического общества г. Москвы и Московской области (2003) — научно-практических конференциях кафедры госпитальной хирургии № 2 лечебного факультета ГОУ ВПО ММА им. И. М. Сеченова (Москва, 2004, 2005) — X Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2004) — съездах научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 2006;2007) — на Всероссийской гастроэнтерологической научно-практической конференции с международным участием (Сочи, 2006).
По теме диссертации опубликовано 26 работ в центральной научной печати.
Структура и объем диссертации
.
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания клинической характеристики больных и методов исследования, 4-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений.
выводы.
1. Хронические язвы желудка или двенадцатиперстной кишки у больных пожилого и старческого возраста характеризуются большой протяженностью рубцовых изменений, изменением структуры и функции артерий стенки желудка или двенадцатиперстной кишки, изменением нервных волокон, находящихся в области этих рубцовых изменений, что снижает качество заживления язвенного дефекта и способствует развитию осложнений (кровотечение, перфорация язвы).
Морфологические исследования хронических язв желудка и двенадцатиперстной кишки позволили уточнить эндоскопические критерии Forrest для прогноза риска рецидива кровотечения, что позволило определить объем иссечения язвы.
2. Корреляционный и дисперсионный анализы позволяют выявить факторы, достоверно (р<0,05) повышающие риск рецидива кровотечения и вероятность летального исхода (число сопутствующих заболеваний, возраст, активность кровотечения при эзофагогастродуоденоскопии по критериям Forrest, систолическое артериальное давление при поступлении, окраска кожи при поступлении, отсутствие язвы в анамнезе, локализация язвы в желудке или в двенадцатиперстной кишке).
На основании полученных данных в клинике разработана математическая модель прогнозирования риска рецидива кровотечения и прогнозирования вероятности летального исхода поступивших в клинику больных.
3. Биологический адгезив (аналог фибринового клея) является эффективным препаратом для эндоскопической остановки язвенного кровотечения у больных пожилого и старческого возраста.
Многократное применение аналога фибринового клея или комбинированного эндоскопического гемостаза (аналога фибринового клея в сочетании с инъекциями 24% раствора этанола), а также программные эндоскопические исследования позволяют отказаться от оперативного вмешательства у больных пожилого и старческого возраста с высокой вероятностью летального исхода, подготовить больного к срочной операции при высоком риске рецидива кровотечения и низком риске вероятности летального исхода, что позволило снизить послеоперационную летальность в 2 раза.
4. Тактика хирургического лечения больных пожилого и старческого возраста язвенной болезнью, осложненной кровотечением, должна основываться по эндоскопической картине активности кровотечения и применения методов гемостаза (аналога фибринового клея или комбинированного эндоскопического гемостаза), прогнозе риска рецидива кровотечения и вероятности летального исхода с использованием математической модели.
5. Показания к выполнению радикальных оперативных вмешательств у больных язвенной болезнью пожилого и старческого возраста, осложненной перфорацией следует основывать на бальной оценке Мангеймского перитонеального индекса (MPI). Радикальные операции могут быть выполнены только у больных с MPI менее 20 баллов, у которых прогноз летального исхода стремится к 0.
6. Снижение фракций Т-лимфоцитов в крови, снижение иммуноглобулинов в сыворотке крови и повышение относительной аффинности антител у больных пожилого и старческого возраста с перфоративными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки являются важным фактором в прогнозировании гнойных осложнений.
7. Анализ отдаленных результатов показывает, что вариант проксимальной желудочной ваготомии (задняя стволовая ваготомия в сочетании с передней серомиотомией тела и кардио-фундального отдела желудка) с иссечением язвы у больных с желудочными язвами I типа сопровождается значительно меньшим числом патологических синдромов, чем резекция желудка (р<0,01).
Частота патологических синдромов у больных с желудочными язвами III типа после варианта проксимальной желудочной ваготомии с продольной пилоропластикой была значительно выше, чем с поперечной пилоропластикой (р<0,01) и существенно не отличалась от частоты патологических синдромов после стволовой ваготомии (р<0,01).
В отдаленные сроки у больных с осложненными дуоденальными язвами наблюдали более низкую частоту патологических синдромов при выполнении варианта проксимальной желудочной ваготомии с иссечением язвы и поперечной дуоденопластикой, чем после варианта проксимальной желудочной ваготомии с иссечением язвы и поперечной пилоропластикой (р<0,01).
8. После применения задней стволовой ваготомией в сочетании с передней серомиотомии тела и кардио-фундального отдела желудка у больных язвенной болезнью пожилого и старческого возраста, осложненной кровотечением или перфорацией, в отдаленном периоде наблюдается более высокое качество жизни, по сравнению с резекцией желудка или стволовой ваготомией с дренирующими желудок вмешательствами.
Цветок «качества жизни» у больных после варианта проксимальной желудочной ваготомии с иссечением язвы приближался к форме контура круга, что соответствовало форме и площади диаграммы здоровых лиц. Абсолютное значение индекса качества жизни после резекции желудка было значительно ниже, чем у здоровых.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
1. Многофакторную модель прогноза риска рецидива кровотечения и вероятности летального исхода необходимо использовать в практической медицине для обоснования тактики хирургического лечения больных язвенной болезнью пожилого и старческого возраста, осложненной кровотечением.
2. Аналог фибринового клея может быть рекомендован к более широкому применению для эндоскопического гемостаза у больных язвенной болезнью пожилого и старческого возраста, осложненной кровотечением. Кроме того преимуществом препарата, по сравнению с другими методами эндоскопического гемостаза, является возможность его многократного применения у больных с высоким риском рецидива кровотечения через каждые 6 часов для его профилактики.
Многократное применение аналога фибринового клея или комбинированного эндоскопического гемостаза (аналога фибринового клея в сочетании с инъекциями 24% раствора этанола), а также программные эндоскопические исследования могут быть рекомендованы в практической медицине у больных пожилого и старческого возраста с высокой вероятностью летального исхода, что позволит снизить число экстренных оперативных вмешательств и послеоперационную летальность.
3. Количественные показатели (интраоперационные, ранние послеоперационные осложнения, частота патологических синдромов, нарушение трудоспособности, оценочные модифицированные шкалы А.Н. Visick и D. Johnston), используемые для анализа эффективности хирургического лечения больных осложненной язвенной болезнью пожилого и старческого возраста не позволяют достоверно оценить преимущества и недостатки оперативных вмешательств. Для более объективной оценки оперативных вмешательств необходимо изучение качества жизни, что отражает не только физическое здоровье, но и эмоциональную, интеллектуальную, социальную и другие функции после оперативного вмешательства.
4. Передняя серомиотомия тела и кардио-фундального отдела желудка в сочетании с задней стволовой ваготомией и иссечением язвы (вариант проксимальной желудочной ваготомии) может быть рекомендована для оперативного лечения больных пожилого и старческого возраста с желудочными язвами I типа, осложненными кровотечением. Иссечение язвы является обязательным для этих больных для исключения первично-язвенной формы рака желудка или изъязвленной лимфомы (MALT-омы).
5. Для улучшения результатов хирургического лечения больных пожилого и старческого возраста с желудочными язвами III типа необходимо более широкое внедрение варианта проксимальной желудочной ваготомии с иссечением язвы и поперечной пилоропластикой.
6. Применение передней серомиотомии тела и кардио-фундального отдела желудка с задней стволовой ваготомией у больных пожилого и старческого возраста с дуоденальными язвами, осложненными кровотечением или перфорацией язвы необходимо сочетать с иссечением язвы и поперечной пилоропластикой или поперечной дуоденопластикой.
