Магнитно-резонансная холангиография в до-и послеоперационном периодах

Для исследования желчевыводящих путей в настоящее время используют ряд неинвазивных методов лучевой диагностики, таких как ультразвуковое сканирование, компьютерная и магнитно-резонансная томографии. Однако, эти методики не позволяют полностью изучить состояние билиарного дерева, особенно после различного типа хирургических вмешательств. В ряде случаев только с помощью инвазивных приемов искусственного контрастирования, к которым относятся эндоскопическая ретроградная панкреатикохолангиография (ЭРПХГ), интраоперационная холангиография (ИОХГ), чрескожная-чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ) удается получить диагностически значимые изображения желчных путей.

В хирургической практике особенный интерес представляет диагностика часто встречающегося синдрома «механическая желтуха», который объединяет большую группу заболеваний с общим клиническим признаком непроходимости желчных путей. За последние годы, в развитых странах отмечен устойчивый рост заболеваемости опухолями гепатопанкреатодуоденальной зоны с синдромом «механической желтухи». В США за 25 лет прирост составил около 200%- в Италии заболеваемость опухолью головки поджелудочной железы выросла с 2,6 до 11,9 на 100 ООО населения [48, 57, 69, 72]. Состояния, сопровождающиеся синдромом «механической желтухи» характеризуются достаточно высокой летальностью до 7−12% [48], а клиническая картина заболевания и данные биохимических исследований позволяют лишь в 40 — 85% дифференцировать механическую и паренхиматозную желтуху [36, 48, 57].

Особые сложности возникают в распознавании послеоперационных осложнений холецистэктомии («традиционной» и лапароскопической) и различных вариантов оперативных вмешательств на печеночных протоках. Тем не менее, сегодня очевидна и оправдана тенденция к снижению количества инвазивных диагностических процедур, в первую очередь, из-за технических сложностей выполнения манипуляций — по литературным данным в 0,3 — 1% случаев ЭРПХГ заканчивается серьезными клиническими осложнениями, вплоть до летального исхода [7, 24], высокой лучевой нагрузки, наличия большого количества осложнений на введение контрастных веществ [24, 91].

В последнее время появилась возможность исследования желчных и панкреатического протоков без применения инвазивных манипуляций и введения контрастных препаратов. Использование новейших магнитно-резонансных томографов, оснащенных специализированными программами для получения изображений неподвижных жидкостей (в том числе желчи). Методика, основанная на получении MP-сигнала высокой интенсивности от желчи, с подавлением MP-сигнала от мягких тканей получила название магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ) [58]. МРХПГ позволяет получать изображения желчных и панкреатического протоков в различных плоскостях и трехмерном режиме. В современной литературе имеются лишь отдельные публикации о диагностической ценности новой МР-методики, основанные на сравнительно небольшом материале (в большинстве 5 — 50 пациентов). П убликации по отдельным заболеваниям желчных протоков представлены отрывочными сведениями, нет общепринятого мнения о сферах ее применения. Ряд авторов придает МРХПГ большое значение и ставит диагностическую ценность данного исследования в один ряд с инвазивными методиками [58, 59, 63, 71, 105]. Следует отметить отсутствие стандартизованной методики исследования для МРХПГ, что обуславливает существенные различия в используемых режимах и импульсных последовательностях, применяемых вышеперечисленными авторами.

Учитывая вышеизложенное, очевидна актуальность разработки и внедрения в медицинскую практику новых высокоэффективных и безопасных методических приемов МРТ исследования желчевыводящих путей и панкреатического дерева, сравнительная оценка этих методов с другими способами лучевой диагностики в дои послеоперационном периоде после резко участившихся в последнее время оперативных вмешательств на желчных и панкреатическом протоках, органах гепатопанкреатодуоденальной зоны.

Цель и задачи работы.

Целью настоящего исследования являлось оценка значимости и диагностических возможностей МРТ и МРХПГ в диагностике патологических состояний желчных протоков в дои послеоперационном периодах.

Для достижения этой цели были поставлены и решались следующие задачи:

1. Определить показания к применению МРХПГ для выявления и оценки состояния желчных протоков в дои послеоперационном периодах;

2. Разработать методику и технику проведения стандартного исследования МРХПГ с максимальной оптимизацией времени исследования для получения клинически значимых результатов;

3. Провести сравнение диагностической значимости МРПХГ, ЭРПХГ и УЗИ;

Научная новизна.

Впервые в отечественной литературе на основании статистически достоверного материала представлена МРТ и МРХПГ семиотика поражений желчных протоков. Доказана принципиальная возможность выявления минимальных патологических изменений желчевыводящей системы с помощью указанных диагностических приемов.

Основные положения работы, выносимые на защиту:

1) Выполнение МРТ и МРХПГ позволяет установить уровень и причину обструкции желчевыводящих путей.

2) Сочетанное применение МРХГ и МРХПГ позволяет ограничить использование инвазивных диагностических методов.

Практическая значимость.

Внедрение в клиническую практику выявленных МРТ-МРХПГ симптомов поражения желчных протоков создает основу для расширения возможностей диагностики заболеваний желчных протоков на ранних стадиях поражения без применения инвазивных диагностических методик. Использование МРХПГ имеет важное значение в сложных диагностических ситуациях. Применение МРТ в сочетании с МРХПГ позволяет оценивать целесообразность и точно планировать объем оперативного вмешательства, а также дает возможность сократить количество ЭРПХГ и диагностических лапаротомий. В ряде случаев результаты МРТ-МРХПГ позволяют прогнозировать возникновение интраоперационных технических трудностей.

Выводы.

1. Магнитно-резонансная холангиопанкреатикография показана, при невозможности по данным ультразвукового исследования установить уровень и/или причину блока желчевыведения при синдроме механической желтухи.

2. Для получения клинически значимых результатов методика магнитно-резонансной холангиопанкреатикографии должна проводиться в режиме гидрографии для выявления наличия и уровня обтурации и в Tl, Т2 режимах в различных проекциях, в том числе с подавлением сигнала от жира, для выявления ее причины.

3. Диагностическая значимость сочетания магнитно-резонансной томографии с магнитно-резонансной холангиопанкреатикографией превосходит ультразвуковое исследование и эндоскопическую ретроградную панкреатикохолангиографию как при холангиолитиазе, так и при неопластической обструкции желчных протоков, так и при стриктурах желчных протоков. Так, общая точность МРТ при холангиолитиазе составляет 98,7%, при неопластической обструкции — 98,7%, при стриктурах желчных протоков — 97,5%, общая точность ЭРПХГ и УЗИ составляют 91,8%, 71,6%, 88,6% и 89,3%, 83,7%, 96,3% соответственно.

4. Точность выявления заболеваний желчных протоков при проведении магнитно-резонансной томографии в сочетании с магнитно-резонансной холангиопанкреатикографией не зависит от наличия и типа перенесенных оперативных вмешательств на желчных путях.