Реконструкция корня аорты в хирургии пороков аортального клапана при узком фиброзном кольце

Актуальность проблемы исследования Хирургическое лечение пороков аортального клапана с узким корнем аорты является одной из наиболее актуальных проблем современной хирургии врожденных и приобретенных клапанных пороков сердца. Пациенты с аортальными пороками и узким фиброзным кольцом составляют около трети больных нуждающихся в протезировании аортального клапана. Выбор метода хирургической коррекции в условиях узкого корня аорты является основной задачей при протезировании аортального клапана [Скопин И.И. и со-авт., 1997].

У пациентов с узким корнем аорты до настоящего времени остается открытым вопрос относительно оправданности использования протезов малого диаметра. В соответствии с мнением некоторых авторов протезирование аортального клапана протезами малого диаметра (21 мм и менее) рекомендовано л при площади поверхности тела больного менее 1,7 м [Magovern G.J. et al., 1982; Izzat M.B., Birdi I., Wilde P. et al., 1996; Noera G., Pensa P., Lamarra M., et al., 1997], однако ряд исследователей полагают, что современные модели протезов возможно использовать у пациентов с большей поверхностью тела [Не G.W., Grunkemeier G.L., Gately H.L. et al., 1995].

Протезирование аортального клапана протезом адекватного диаметра способствует регрессу патологической гипертрофии левого желудочка, уменьшает риск ишемии, дисфункции и электрической нестабильности миокарда, позволяет значительно снизить частоту таких осложнений, как внезапная смерть и застойная сердечная недостаточность [Pantely G., Morton М. et al., 1978; Morgan С. et al., 1986; Sutton J. et al., 1997].

Решением проблемы узкого фиброзного кольца являются различные методики реконструкции корня аорты, цель которых направлена на имплантацию протеза адекватного площади поверхности тела. [Nicks R., et al., 1970; Manouguian S., Seybold-Epting W., 1979; Konno S. et al, 1975; Yamaguchi M. et al, 1991]. Реконструктивные методики дают отличные результаты в раннем и отдаленном послеоперационном периодах [Kawachi Y., Tominaga R., et al., 1992; Mori Т., Kawashima Y., et al., 1981; Nakano S., Matsuda H, et al 1992, Reddy V, et al., 1996; Cobanoglu A., et al., 1997; Erez E., Tarn V., et al., 2001].

На сегодняшний день не существует единства мнений по поводу выбора оптимального диаметра имплантируемого протеза у пациентов с узким фиброзным кольцом аортального клапана. В современной литературе до настоящего времени не отражены непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения пациентов с врожденными и приобретенными аортальными пороками при узком фиброзном кольце. Представляется важным определить показания к проведению хирургического вмешательства тем или иным методом у пациентов с узким корнем аорты, выявить преимущества и недостатки различных вариантов расширения фиброзного кольца и изменить подход к выбору способа коррекции порока, что в целом будет способствовать улучшению результатов хирургического лечения пациентов с патологией аортального клапана.

Цель исследования изучить эффективность различных тактических подходов при хирургической коррекции аортальных пороков у пациентов с узким фиброзным кольцом и разработать показания к реконструктивным технологиям на корне аорты.

Задачи исследования.

1. На основе анализа анатомической структуры корня аорты разработать показания к различным методикам его реконструкции и провести сравнительную характеристику их эффективности.

2. Оценить клинические и гемодинамические результаты различных тактических подходов при хирургической коррекции пороков аортального клапана с узким фиброзным кольцом на основе комплексного анализа непосредственных и отдаленных результатов оперативного лечения.

3. Исследовать процессы послеоперационного ремоделирования левого желудочка у пациентов с узким фиброзным кольцом аортального клапана при выполнении реконструкции корня аорты и при имплантации протезов малого диаметра.

4. Разработать алгоритм хирургической коррекции порока аортального клапана у пациентов с узким корнем аорты.

Научная новизна исследования.

1. В результате проведенного сравнительного анализа различных тактических подходов обоснована оптимальная хирургическая тактика при лечении пороков аортального клапана с узким корнем аорты у взрослых пациентов.

2. Разработаны и научно обоснованы показания к выполнению различных методик расширения корня аорты при узком фиброзном кольце.

3. Впервые дана анатомо-гемодинамическая характеристика корня аорты после различных методов его реконструкции у пациентов с узким фиброзным кольцом аортального клапана по данным МР-томографии.

4. Установлено, что основным фактором определяющим высокий остаточный транспротезный градиент после хирургической коррекции аортальных пороков при узком корне аорты является индекс эффективной площади клапана.

5. Доказано, что процессы ремоделирования левого желудочка в раннем послеоперационном периоде носят схожий характер у пациентов с реконструкцией корня аорты и при имплантации протеза малого диаметра, а в отдаленном периоде они характерны только для пациентов с имплантированным протезом адекватным площади поверхности тела.

Практическая значимость работы Анализ клинических и гемодинамических результатов различных хирургических подходов при узком фиброзном кольце позволил обосновать перспективные возможности и технические аспекты реконструктивных операций на корне аорты.

Определение факторов, определяющих величину высокого резидуаль-ного транспротезного градиента позволило оптимизировать выбор протеза адекватного площади поверхности тела у пациентов с узким фиброзным кольцом аортального клапана.

Разработанный алгоритм хирургического лечения пороков аортального клапана при узком корне аорты позволяет выбрать оптимальный тактический подход, тем самым снизить количество послеоперационных осложнений и летальность.

Область виедреиия и реализации результатов исследования Результаты диссертации внедрены в практику и используются в клинических отделениях ФГУ «ННИИ ПК Росздрава» при лечении больных с пороками аортального клапана и узким корнем аорты. Основные положения и результаты диссертации могут быть применены в профильных (кардиохирур-гических и кардиологических) учреждениях для определения показаний к хирургическому лечению пациентов, выбора оптимального варианта хирургической коррекции при лечении врожденных и приобретенных пороков аортального клапана у пациентов с узким фиброзным кольцом.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Различные методики реконструкции корня аорты позволяют успешно корригировать нарушения внутрисердечной гемодинамики у пациентов с узким фиброзным кольцом аортального клапана, сохраняя при этом адекватную архитектонику пути оттока из левого желудочка.

2. Индекс эффективной площади клапана является основным фактором влияющим на уровень резидуального транспротезного градиента, что и определяет его высокие значения при имплантации неадекватного площади поверхности тела протеза.

3. При площади поверхности тела менее 1,7 м² возможна имплантация протеза малого диаметра, у пациентов с площадью поверхности тела более 1,7 м² необходимо выполнение реконструкции корня аорты с имплантацией протеза адекватного размера.

4. В раннем послеоперационном периоде отмечена идентичность изменений архитектоники левого желудочка у пациентов с расширением фиброзного кольца и при имплантации протезов малого диаметра, напротив в отдаленном периоде процессы ремоделирования левого желудочка характерны только для пациентов с реконструкцией корня аорты и практически отсутствуют при имплантации неадекватного по размерам протеза.

Объем и структура диссертации Работа состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования, трех глав собственного материала, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Диссертация изложена на 163 странице машинописного текста, содержит 27 таблиц, 17 графиков и диаграмм, 19 рисунков. Указатель использованной литературы содержит перечень 158 работ отечественных и зарубежных авторов.

выводы.

1. Реконструктивные операции на корне аорты при узком фиброзном кольце аортального клапана позволяют имплантировать протез, адекватный площади поверхности тела и нормализовать внутрисердечную гемодинамику.

2. При умеренном несоответствии фиброзного кольца и диаметра планируемого клапана на 2−3 мм показана методика Nicks-Nunez, позволяя имплантировать протез на один размер больше. Методика ManouguianSeybold-Epting показана при несоответствии фиброзного кольца и диаметра планируемого клапана на 4−5 мм, а также при аортально-митральном протезировании и позволяет имплантировать протез на два размера больше. При комбинированных обструкциях (гипоплазия фиброзного кольца с подклапанным стенозированием), а также несоответствии фиброзного кольца и протеза более 5 мм показано выполнение аортовентрикулопластики по Konno.

3. Основным фактором влияющим на остаточный транспротезный градиент является индекс эффективной площади протеза, значение которого.

1,1 см /м отмечено как критическое и при уменьшении его транспротезный градиент становится выше 35 мм рт. ст.

4. В раннем послеоперационном периоде основные процессы изменения архитектоники левого желудочка характерны для пациентов с исходной недостаточностью аортального клапана и заключаются в редукции его полости. Динамика этих процессов идентична для пациентов с реконструкцией корня аорты и при имплантации протезов малого диаметра.

5. При динамическом наблюдении, ремоделирование левого желудочка заключаются в регрессе массы миокарда и уменьшении диастолической дисфункции, однако положительная динамика этих процессов характерна только для пациентов с адекватным площади поверхности тела протезом.

6. Не выявлено статистически значимой разницы 5-летней выживаемости используя различные тактические подходы при хирургической коррекции аортальных пороков с узким фиброзным кольцом (в группе пациентов с реконструкцией корня аорты выживаемость составила 96,6% и 93,7%) среди пациентов с имплантированным протезом малого диаметра).

7. Выбор адекватного по размеру протеза в условиях узкого корня аорты влияет на функциональный статус пациентов в отдаленном периоде (91,5% пациентов с расширением фиброзного кольца отнесено к I-II функциональному классу и только 62,5% в группе пациентов с имплантированным протезом малого диаметра).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ При врожденных и приобретенных пороках аортального клапана с узким корнем аорты необходимо применять разработанный алгоритм хирургического лечения, который позволяет выбрать оптимальную тактику коррекции.

С целью минимизации остаточного транспротезного градиента у пациентов с площадью поверхности тела более 1,7 м² необходима имплантация протеза диаметром 23 мм, а пациентам с площадью поверхности тела более 2,0 м² предпочтение должно быть отдано протезу размером 25 мм.

При выполнении «задних» методик расширения с целью минимизации деформации расширяющего лоскута и надежной фиксации протеза П-образные швы, в проекции заплаты, необходимо проводить снаружи внутрь с использованием тефлоновых прокладок.

При выраженном кальцинозе, переходящим на зону митрально-аортального контакта и основание передней створки митрального клапана, необходимо радикальное иссечение кальцинатов с последующей пластикой корня аорты по методике Manouguian — Seybold-Epting.

При расширении фиброзного кольца и выходного тракта левого желудочка, выполняя процедуру Ross-Konno у взрослых пациентов с выраженной гипертрофией межжелудочковой перегородки, следует отдавать предпочтение ксеноперикардиальным лоскутам, а не аутомиокардиальным, либо выполнять классический вариант аортовентрикулопластики.

В раннем послеоперационном и отдаленном периодах оценка адекватности хирургической коррекции должна основываться на гемодинамических показателях протеза и процессах ремоделирования левого желудочка при ЭхоКГ исследовании.