Сравнительная оценка эффективности различных схем комбинированной сахароснижающей терапии при сахарном диабете 2-го типа

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Известно, что хроническая декомпенсация углеводного обмена ускоряет развитие и прогрессирование макро — и микроангиопатий у больных сахарным диабетом (СД) 2 типа и приводит к их преждевременной инвалидизации и смерти [190]. В России более 70% больных СД 2 типа хронически пребывают в состоянии декомпенсации углеводного обмена [34]. Анализ причин столь широкого распространения декомпенсации углеводного обмена среди больных СД 2 типа показал, что при подборе терапии далеко не всегда учитываются все известные звенья патогенеза заболевания. В связи с этим большинство пациентов обычно получают лишь монотерапию тем или другим пероральным сахароснижающим препаратом (ПССП), чаще — производными сульфонилмочевины (ПСМ) [8, 20]. ПСМ воздействуют на важнейшее звено патогенеза СД 2 типа, а именно, на нарушение секреции инсулина [103]. Однако монотерапия ПСМ не способствует подавлению повышенной продукции глюкозы печенью (ПГП) и снижению инсулинорезистентности (ИР) [20]. Данное обстоятельство диктует необходимость назначения больным СД 2 типа комбинированной сахароснижаюшей терапии, что было убедительно доказано многоцентровым широкомасштабным исследованием UKPDS [189]. К сожалению, при очевидных преимуществах комбинированной терапии употребление большого количества лекарств снижает комплаентность больных в отношении лечения [166]. В связи с этим были разработаны готовые комбинации ПССП, в частности — метформина и ПСМ [22]. Использование готовых комбинированных препаратов, безусловно, упрощает процесс лечения больных. Кроме того, использование комбинированных ПССП позволяет снизить дозы используемых препаратов, а, следовательно, риск гипогликемий и прибавки массы тела [26, 47, 101]. Кроме того, удобство применения готовой комбинации препаратов, повышает комплаентность больных в отношении лечения [2]. Однако использование комбинированных сахароснижающих средств ограничивает возможность гибкой манипуляции дозами каждого лекарственного компонента в отдельности, так как необходимость увеличения дозы одного их них неминуемо влечет за собой нежелательное увеличение дозы другого, входящего в состав используемого комбинированного препарата.

В 2001 г. в России изучалась эффективность комбинированного препарата Глибомет с фиксированной дозировкой метформина 400 мг и глибенкламида 2,5 мг в одной таблетке [2]. Шестьдесят больных СД 2 типа с длительностью заболевания от 3 мес. до 15 лет (M+SD=6,5±4,0 лет) принимали Глибомет в течение 12 недель. В соответствии с принятыми на момент проведения исследования критериями компенсации СД 2 типа количество больных, достигших уровня НЬА1с<7,5% за период лечения Глибометом, увеличилось вдвое (с 28% до 59%). При этом отмечалась высокая комплаентность больных в отношении лечения при минимальном количестве побочных эффектов. Однако у 41% больных к концу исследования HbAlc снизился, но превышал 7,5%. Не исключено, что причиной отсутствия компенсации углеводного обмена в этой группе больных явился длительный анамнез заболевания (до 15 лет), усугубивший имеющийся при СД 2 типа относительный дефицит инсулина.

Учитывая, столь положительные результаты лечения у 59% пациентов на фоне всего лишь двукратного приема Глибомета, мы поставили перед собой цель исследовать сахароснижающую эффективность монотерапии Глибометом у больных с анамнезом СД 2 типа менее двух лет в соответствии с новыми критериями компенсации.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить сахароснижающую эффективность Глибомета у больных с анамнезом СД 2 типа менее двух лет.

2. Сравнить эффективность Глибомета с другими видами комбинированной сахароснижающей терапии («ПСМ+метформин» и «ПСМ+инсулин») у больных с анамнезом СД 2 типа менее двух лет.

3. Сравнить состояние липидного спектра плазмы крови на различных вариантах комбинированной терапии.

4. Изучить влияние сравниваемых типов комбинированной сахароснижающей терапии на частоту возникновения гипогликемических реакций и динамику массы тела.

5. Провести клинико-экономический анализ «затратыэффективность» в группах больных, получавших различные варианты лечения: «Монотерапия», «Глибомет», «ПСМ+метформин».

6. Разработать алгоритм назначения Глибомета больным СД 2 типа с длительностью заболевания до 2-х лет.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ.

Впервые проведено сравнение сахароснижающей эффективности комбинированного препарата Глибомет с другими видами комбинированной терапии у больных с анамнезом СД 2 типа менее двух лет в соответствии с новыми критериями компенсации углеводного обмена.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Применение в течение трех месяцев комбинированного сахароснижающего препарата Глибомет у больных СД 2 типа с длительностью заболевания до 2-х лет позволяет достичь уровня гликированного гемоглобина <7,0% в 90% случаев.

2. Использование фиксированного комбинированного препарата Глибомет у больных СД 2 типа с длительностью заболевания до 2-х лет сопоставимо по эффективности с другими вариантами рациональной комбинированной сахароснижающей терапии и более удобно в применении.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ Показано, что препарат Глибомет эффективен у больных СД 2 типа с длительностью заболевания до 2-х лет и может применяться в виде монотерапии при отсутствии противопоказаний к метформину и сульфонилмочевине.

Разработан и предложен к практическому применению оптимальный алгоритм назначения препарата Глибомет у больных СД 2 типа с длительностью заболевания до 2-х лет.

СВЯЗЬ РАБОТЫ С НАУЧНЫМИ ПРОГРАММАМИ, ПЛАНАМИ, ТЕМАМИ.

Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской программы «Оптимизация скрининга, диагностики и лечения поздних осложнений сахарного диабета, совершенствования адекватной сахароснижающей терапии», выполняемой на кафедре эндокринологии и диабетологии ФУВ ГОУ ВПО РГМУ Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (государственная регистрация № 1 200 203 736).

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ Результаты исследований внедрены в практику работы отделения эндокринологии и КДЦ Городской клинической больницы № 81 г. Москвы.

Основные положения диссертационной работы используются при проведении последипломного обучения врачей на циклах общего и тематического усовершенствования на кафедре эндокринологии и диабетологии ФУВ РГМУ, а также при подготовке аспирантов и ординаторов.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Апробация диссертации состоялась 29.04.05 г. на научно-практической конференции коллектива сотрудников кафедры эндокринологии и диабетологии ФУВ РГМУ МЗ РФ и врачей эндокринологического отделения ГКБ № 81 г. Москвы.

Основные положения диссертации изложены на: — III объединенной научно-практической конференции молодых ученых Якутии «Фундаментальные и прикладные аспекты естественных наук в изучении, освоении и промышленном развитии северных регионов России» в МГТУ им. Н. Э. Баумана (Москва, 9 июня 2003 г.).

• XI Российском Национальном Конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 19−23 апреля 2004 г.).

• IV научно-практической конференции «Молодые ученые Якутии в стратегии устойчивого развития Российской Федерации» в РГГТУ имени А. И. Герцена (Санкт-Петербург, 28 мая 2004 г.).

ПУБЛИКАЦИИ По теме диссертации опубликовано 6 научных работ в отечественной печати.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ Диссертация изложена на 105 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка используемой литературы, который включает 39 отечественных и 166 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 12 рисунками и 20 таблицами.

ВЫВОДЫ.

1. У пациентов с двухлетним анамнезом СД 2 типа сахароснижающая монотерапия в 84,5% случаев не эффективна, что диктует необходимость назначения им комбинированной терапии.

2. Сахароснижающая эффективность препарата Глибомет абсолютно сравнима с другими видами комбинированной терапии и позволяет в 90% случаев достигнуть уровня НЬА1с<7,0% в течение 3 месяцев лечения.

3. Терапия препаратом Глибомет у больных СД 2 типа с длительностью заболевания до 2-х лет способствует достоверному улучшению состояния липидного спектра крови, а также снижению массы тела.

4. Лечение больных СД 2 типа с коротким анамнезом заболевания препаратом Глибомет экономически более выгодно по сравнению с другими видами используемой комбинированной пероральной сахароснижающей терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При длительности СД 2 типа менее 2-х лет и при отсутствии противопоказаний к назначению ПСМ и/или метформина в качестве сахароснижающей терапии может использоваться монотерапия Глибометом.

2. При титровании суточной дозы Глибомета и ее распределения в течение дня необходимо оценивать гликемию через 2 часа после каждой еды и натощак (см. «Алгоритм» .).

3. При сохранении неудовлетворительной гликемии натощак и наличия целевой через 2 часа после ужина для нормализации утренней гликемии к проводимой терапии Глибометом следует добавить метформин в начальной дозе 500 мг перед сном (см. «Алгоритм»).

4. При сохраняющейся неудовлетворительной постпрандиальной гликемии на фоне приема максимальной дозы препарата Глибомет (4 таб.) следует назначить традиционную комбинированную пероральную сахароснижающую терапию (см. «Алгоритм»).

Алгоритм подбора индивидуальной суточной дозы Глибомета.