Особенности гематологических и биохимических показателей у детей и подростков при первичном туберкулезе и его лечении

В связи с резким ухудшением социально-экономических условий жизни населения в 90-х годах в нашей стране произошел катастрофический рост туберкулеза. С 1992 по 2002 год заболеваемость туберкулезом в Российской Федерации выросла в 2 раза, смертность — в 3 раза [76]. Территорией с наиболее тяжелой ситуацией является Сибирский федеральный округ, где заболеваемость туберкулезом достигла масштабов эпидемии [104, 122]. Особенно опасна эта инфекция для детей и подростков. Заболеваемость детей в Кемеровской области увеличилась за последнее десятилетие в 3 раза и более чем в 1,5 раза превысила среднероссийский уровень [104].

Объективным отображением заболеваемости детей и подростков туберкулезом служит распространенность активных форм первичного туберкулеза. Золотым стандартом диагностики туберкулеза является обнаружение микобактерий туберкулеза в различном биологическом материале [45, 63, 131, 134]. В связи с тем, что первичный туберкулез крайне редко сопровождается бацилловыделением, а его малые локальные формы часто имеют субклиническое течение, возможность верификации диагноза осложняется.

Диагностика абациллярного туберкулеза традиционно складывается из сопоставления характерной для туберкулеза клинико-рентгенологической картины с результатами туберкулинодиагностики и данными эпиданамнеза. Активность туберкулезного процесса является основным критерием для решения вопросов о проведении химиотерапии и установлении ее длительности. При определении активности процесса наряду с вышеназванными критериями особую значимость приобретают лабораторные данные, в частности, показатели системы крови, отражающие реакцию организма на инфекцию, которая обусловлена не только взаимоотношением микроба с организмом хозяина, но и анатомо-физиологическими и иммунобиологическими особенностями макроорганизма в различные периоды постнатального онтогенеза [125].

На сегодняшний день существуют нормативы лабораторного обследования больных туберкулезом детей и подростков, которые, однако, не полностью адаптированы для оценки характера туберкулезного процесса с учетом возрастных особенностей пациента. Отсутствует патогенетически обоснованный перечень наиболее значимых гематологических и биохимических критериев, позволяющих, с учетом возрастных особенностей детского организма и варианта хронического специфического воспаления, судить об остроте туберкулезного процесса, динамике снижения его активности в процессе терапии и целесообразности перехода от интенсивного этапа лечения на этап долечивания. Вышеизложенное позволяет считать актуальным изучение возрастных закономерностей реагирования системы крови у детей и подростков при различных формах первичного туберкулеза.

Цель исследования.

Изучить динамику гематологических и биохимических показателей у детей и подростков с неосложненным, осложненным течением туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов и туберкулезным плевритом для обоснования выбора наиболее информативных критериев активности и прогноза туберкулезного процесса во время специфической терапии.

Задачи исследования.

1. Изучить особенности реакции на туберкулезную инфекцию у детей и подростков с неосложненным, осложненным течением туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов и туберкулезным плевритом до начала специфической терапии на основании гематологических и биохимических показателей.

2. Исследовать особенности динамики гематологических и биохимических показателей у детей и подростков с неосложненным, осложненным течением туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов и туберкулезным плевритом в процессе специфической терапии.

3. Определить наиболее информативные гематологические и биохимические показатели, отражающие снижение остроты туберкулезного процесса на фоне лечения, и обосновать возможность их применения для определения продолжительности этапов противотуберкулезной терапии для детей и подростков с неосложненным, осложненным течением туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов и туберкулезным плевритом.

Научная новизна.

Впервые на основании анализа клинико-лабораторных показателей проанализированы особенности реакции организма на туберкулезную инфекцию в возрастном аспекте и обоснованы наиболее информативные критерии активности и прогноза малых локальных форм первичного туберкулеза до и во время специфической терапии:

1. Хронический специфический процесс у детей 1 — 7 лет сопровождается длительным повышением уровня нейтрофилов и анемией. У детей 8−17 лет первичный туберкулез протекает на фоне активизации иммунной системы, что проявляется в повышении относительного числа лимфоцитов периферической крови.

2. Прием противотуберкулезных препаратов вызывает у пациентов 1 -7 и 8 — 17 лет следующие побочные реакции:

— у детей 1 — 7 лет превалирует выраженный гепатотоксический эффект, сопровождающийся повышением активности ACT, АЛТ и тимоловой пробы;

— у пациентов 8−17 лет доминирует аллергизирующее влияние антибактериальных препаратов, выражающееся в повышении уровня эозинофилов.

3. На основании данных о динамике снижения остроты специфического воспаления в процессе лечения рекомендованы варианты интенсивного этапа химиотерапии по продолжительности с учетом формы первичного туберкулеза для пациентов различных возрастных групп.

Положения, выносимые на защиту.

1. Дети и подростки с малыми формами первичного туберкулеза на основании схожей динамики гематологических и биохимических показателей объединены в две группы (1−7 и 8 — 17 лет), которые характеризовались следующими особенностями:

— у детей 1 — 7 лет наблюдали достоверные изменения неспецифического звена иммунологической защиты;

— у пациентов 8 — 17 лет превалировала активизация специфического звена иммунитета.

2. Особенности реакции организма при малых локальных формах первичного туберкулеза у детей и подростков, выявляемые на основании комплекса наиболее информативных гематологических (уровень гемоглобина, общее количество лейкоцитов, СОЭ, относительное число эозинофилов, палочкоядерных и сегментоядерных форм нейтрофилов, лимфоцитов) и биохимических (белковые фракции, ACT, АЛТ, тимоловая проба, гаптоглобин, церулоплазмин, серомукоид) показателей, позволяют судить об активности и динамике туберкулезного процесса и обосновать дифференцированные подходы к продолжительности его лечения.

Теоретическая и практическая значимость.

Проведенные исследования позволяют составить целостное представление о клинико-патогенетических особенностях течения первичного туберкулеза у детей и подростков на разных этапах постнатального онтогенеза.

Комплексная оценка результатов лабораторных исследований позволяет свести многообразие лабораторных показателей к диагностически и прогностически значимому минимуму и, в соответствии с формой первичного туберкулеза и возрастом пациента, оценить направленность течения хронического специфического воспалительного процесса на фоне терапии и возможность перехода с интенсивного этапа лечения на этап долечивания, а также рекомендовать различную продолжительность интенсивного этапа химиотерапии.

Внедрение в практику.

Теоретические и практические аспекты, разработанные в диссертационном исследовании, внедрены в детские диспансерные и стационарные отделения Кемеровского областного клинического противотуберкулезного диспансера и используются в преподавании на кафедре фтизиатрии Кемеровской государственной медицинской академии.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены на конференции молодых ученых Кемеровской государственной медицинской академии (2001 год), на внутренней конференции врачей фтизиатров Кемеровского областного клинического противотуберкулезного диспансера (2002 год). Диссертация апробирована на заседании сотрудников кафедры туберкулеза Кемеровской государственной медицинской академии (2003 год), заседании Ученого Совета Новосибирского Научно-исследовательского института туберкулеза МЗ РФ (2004 год).

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 5 статей, из них 1 — в центральной печати.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 158 страницах машинописного текста, содержит 38 таблиц, 20 рисунков. Работа состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы», 4-х глав собственных исследований, заключения и выводов.

Список литературы

содержит 126 отечественных и 44 зарубежных источника.

ВЫВОДЫ.

1. К особенностям реакции организма на туберкулезную инфекцию у детей 1 — 7 лет с неосложненным и осложненным течением туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов относятся длительное повышение содержания сегментоядерных нейтрофилов в периферической крови и анемия, а у пациентов 8−17 лет — увеличение относительного количества лимфоцитов.

2. У пациентов с туберкулезным плевритом выявлена максимальная частота лейкоцитоза, ускорения СОЭ, сдвига лейкоцитарной формулы крови влево, увеличения уровня гаптоглобина, церулоплазмина и серомукоида, что свидетельствует о высокой степени остроты специфического воспалительного процесса.

3. Противотуберкулезная терапия у детей 1 — 7 лет сопровождается достоверным увеличением активности трансаминаз, тимоловой пробы и эозинофилией, а у пациентов 8—17 лет — повышением относительного количества эозинофилов.

4. По разработанным критериям выявлено, что у детей 1 — 7 лет с неосложненным течением туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов снижение показателей активности воспаления, коррелирующее с положительной клинико-рентгенологической динамикой, произошло через 2 месяца лечения.

5. У пациентов 1 — 7 лет с осложненным течением туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов положительная клинико-рентгенологическая динамика выявлена через 2 месяца, а снижение показателей активности процесса — через 4 месяца специфической терапии.

6. На основании разработанных критериев выявлено, что у пациентов 8 — 17 лет с туберкулезным плевритом и туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов достоверные изменения гематологических и биохимических показателей активности специфического воспаления, коррелирующие со снижением остроты туберкулезного процесса на фоне лечения, произошли через 2 месяца.

7. Комплексная оценка предложенных наиболее информативных гематологических и биохимических показателей позволяет судить об активности туберкулезного процесса во время лечения и обосновать дифференцированный подход к продолжительности интенсивного этапа противотуберкулезной терапии.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

.

Не вызывает сомнения тот факт, что туберкулез в настоящее время является глобальной проблемой для нашей страны [75, 76]. Особенно остра эта проблема в Сибири, где регистрируемая заболеваемость всегда была значительно выше, чем по России в целом. С 1996 года в регионе зафиксирована эпидемия туберкулеза [104, 122]. Особого внимания требует рост заболеваемости туберкулезом и появление тяжелых клинических форм среди детей и подростков. За период с 1990 по 2000 год показатель заболеваемости туберкулезом детского населения в России увеличился вдвое, в Кемеровской области — в три раза, с 10 до 30 на 100 тысяч населения [53, 104,.

109]. В сложившейся ситуации особое значение приобретает своевременная диагностика туберкулеза как обязательное условие его благоприятных исходов.

Наибольшую сложность в плане диагностики и определения активности представляют локальные формы первичного туберкулеза, которые отличает не только субклиническое течение, но и почти 100% абациллярность. Поэтому диагностика абациллярных форм туберкулеза складывается из сопоставления клинико-рентгенологической картины с результатами туберкулинодиагностики и данными эпиданамнеза.

Особую значимость в определении активности специфического процесса и правомочности проведения противотуберкулезной терапии приобретают лабораторные данные. В современных условиях лабораторная диагностика туберкулеза совершенствуется с каждым днем. В практике используются не только общепринятые методики, утвержденные приказами Министерства Здравоохранения (№ 33 от 02.02 1998 г. и № 109 от 21.03 2003 г.), но и дополнительные, полученные в ходе иммунологических и генно-инженерных исследований. Многие авторы [17, 25, 33, 48, 85, 129, 130, 134, 160, 165] доказали достаточно высокую диагностическую чувствительность и специфичность данных лабораторных методик и необходимость их применения наряду с общеизвестными.

Из доступной нам литературы видно, что несмотря на давность использования рутинных методов исследования (клинический анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи) нет комплексной патогенетической оценки лабораторных данных с учетом реактивности детского организма в различные периоды постнатального онтогенеза, отсутствует дифференцированный подход к результатам лабораторного обследования и специфического лечения в зависимости от формы туберкулезного процесса, отсутствует патогенетическое обоснование перехода от интенсивного этапа лечения на этап долечивания. Все вышеизложенные факторы подвигают к изучению особенностей реактивности организма (на примере реакции системы крови) как основы дифференцированных методов антибактериальной терапии и создания схемы и клинической оценки динамики лабораторных показателей в различные возрастные периоды с учетом формы первичного туберкулеза.

Изучены результаты лабораторного обследования 118 пациентов детского отделения Кемеровского областного клинического противотуберкулезного диспансера, находившихся на стационарном лечении с 1996 по 2000 годы по поводу первичного туберкулеза и 80 условно здоровых детей контрольной группы. Туберкулез впутригрудных лимфатических узлов установлен у 88, экссудативный туберкулезный плеврит — у 30 пациентов. Среди детей с туберкулезом внутригрудных лимфоузлов 43 имели осложнения: бронхолегочное поражение от 1 до 3 сегментов легкого — в 81,4% случаев, лимфогематогенная диссеминация в сочетании с бронхолегочным поражением 2 сегментов легкого — в 9,3% наблюдений, инфильтративный туберкулез бронха на фоне бронхолегочного поражения 1 — 3 сегментов легкого — в 9,3% случаев.

В половом составе пациентов особенностей не отмечено: количество девочек и мальчиков оказалось приблизительно одинаковым (62 и 56 из 118, соответственно). По возрасту наиболее крупную группу составили дети 8−14 лет, на долю которых пришлось 44,5% всех случаев. Самой малочисленной оказалась группа подростков — 10,4%. Из детей дошкольного возраста превалировали пациенты 1 — 3 лет — 27,2%. Дети 4−7 лет составили 17,9% от общего количества.

Всем пациентам проводились следующие виды лабораторного обследования: клинический анализ крови (гемоглобин, общее количество лейкоцитов, СОЭ, лейкоцитарная формула), биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, белковые фракции, ACT, AJIT, билирубин, гаптоглобин, церулоплазмин, тимоловая проба, проба Бурштейна, серомукоид), общий анализ мочи, исследование различного биологического материала на МВТ (простая и люминесцентная микроскопия, посев), общеклиническое исследование плевральной жидкости. Все лабораторные исследования выполнялись по унифицированным методикам, утвержденным приказом МЗ СССР № 1175 от 21. 11. 1979 г. «Об унификации клинических лабораторных методов исследования». Использованы нормативы лабораторных показателей для детей различных возрастов [57, 113]. Правомочность их использования была подтверждена отсу тствием достоверной разницы между нормативами ВОЗ и показателями 80 детей контрольной группы.

При поступлении в стационар до начала лечения от 80% до 100% детей в зависимости от формы первичного туберкулеза имели различные отклонения в клиническом анализе крови. Частота отдельных разновидностей отклонений колебалась от 2,2% до 84,4%. Столь разнообразный диапазон вида и частоты отклонений сохранялся па протяжении всего лечения.

Неосложпенный туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (НТВЛ) при поступлешш сопровождался развитием сегментоядерного нейтрофилеза в 37,8% случаев, а осложненный туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (ОТВЛ) — полным комплексом островоспалительных сдвигов: лейкоцитозом и повышением СОЭ — в 23,3% случаев, сдвигом лейкоцитарной формулы крови до палочкоядерных нейтрофилов — в 9,3% случаев, сегментоядерным нейтрофилезом — в 39,5% случаев.

Островоспалительные отклонения среди пациентов с туберкулезным плевритом (ТП) при поступлении выявлялись чаще. Повышение СОЭ наблюдалось у 76,7% детей, сдвиг лейкоцитарной формулы до палочкоядерных нейтрофилов — в 26,7%) случаев, сегментоядерный нейтрофилез — у 66,7% пациентов. Лейкоцитоз при этом выявлен у 30,0% пациентов. Полученные данные соответствуют литературным [54, 55].

Все вышеперечисленные отклонения вновь в 2 раза чаще наблюдались у пациентов дошкольного возраста. Только у детей 1 — 7 лет активный туберкулезный процесс в 48,1%) случаев сопровождался развитием анемии, хотя по литературным данным [55, 64, 123] показатели красной крови у большинства больных туберкулезом остаются в пределах нормы.

Некоторые авторы [9, 120] указывают на более яркие клинические проявления активности специфического процесса у дошкольников. Мы доказали, что эта тенденция распространяется и на гематологические показатели. Однако, лишь немногие авторы [125] связывают подобную картину с морфо-функциональными особенностями детей 1 — 7 лет.

Для определения основных тенденций в направленности отклонений лабораторных показателей в зависимости от формы первичного туберкулеза, возраста пациента и периода лечения, а также для выявления основных патогенетических причин, влияющих на взаимосвязь лабораторных показателей, нами был применен факторный анализ (метод главных компонент). С помощью данного вида математической обработки выявлено три основные причины, влияющие на объединение признаков: острота воспалительного процесса, токсический компонент и аллергический компонент. Мы доказали, что у пациентов 1 — 7 лет борьба с инфекционным агентом осуществляется преимущественно путем банального фагоцитоза, тогда как у пациентов 8−17 лет активнее функционирует специфическое звено иммунитета (лимфоциты). Этот факт подтвердило более частое развитие лимфоцитоза у школьников, в 50,0% - 72,7% случаев в зависимости от формы туберкулезного процесса.

Четкая «взаимосвязь гематологических показателей с остротой специфического воспалепия зарегистрирована только у пациентов с туберкулезным плевритом (р<0,001). На фоне приема противотуберкулезных препаратов уже через 2 месяца от начала лечения лейкоцитоз и повышение СОЭ встречались в 1,9 раза реже (р<0,05), сегментоядерный нейтрофилез — в 2,2 раза реже (р<0,05). Через 4 месяца при условии эффективного лечения островоспалительные отклонения в клиническом анализе крови не должны определяться.

При изучении причин значительной аллергической настроенности организма при туберкулезе выявлено, что повышение относительного количества эозинофилов связано с активностью моноцитов и участием в развитии аллергической реакции базофилов. В связи с тем, что на стационарном этапе лечения уровни моноцитов и базофилов соответствовали норме, достоверного отличия по аллергической компоненте не обнаружено. Вместе с тем, повышение относительного числа эозинофилов наблюдалось еще до начала приема АБГ1, что подтвердило аллергизирующее влияние возбудителя туберкулеза па организм [123]. Частота развития эозинофилии при поступлении колебалась от 11,1% при НТВЛ до 23,3% при ОТВЛ и чаще развивалась у пациентов 8−14 лет. Динамика роста относительного количества эозинофилов на фоне химиотерапии показала значительное нарастание аллергизации детского организма при приеме АБП. Причем, наиболее интенсивное развитие эозинофилии независимо от формы первичного туберкулеза всегда приходилось на конец 2 месяца лечения. Достоверное увеличение частоты данного вида отклонения (в 4,2 раза) наблюдалось у пациентов с пеосложнеппым туберкулезом внутригрудных лимфоузлов, а достоверное повышение среднего значения эозинофилов — у пациентов 8−17 лет с ОТВЛ и ТП (р<0,01).

В биохимическом анализе крови у детей с различными формами первичного туберкулеза с увеличением распространенности туберкулезного процесса нарастала частота и выраженность отклонений в протеинограмме. При поступлении у пациентов с НТВЛ и ОТВЛ превалировало повышение у-глобулинов, почти в половине случаев. Выраженность повышения у-глобулинов мало отличалась по возрастным группам. Увеличение распространенности и остроты специфического воспалительного процесса наряду с повышением углобулинов сопровождалось увеличением а2- и (3-фракций. Так у 83,3% детей с ТП повышенное содержание углобулинов сочеталось с ростом а2- глобулинов в 70,0% случаев и повышением |3глобулинов в 56,7% случаев. Полученная информация соответствует литературным данным [1, 69, 100].

Считается, что чем выше острота воспалительного процесса, тем чаще повышаются уровни белков острой фазы воспаления — гаптоглобина и церулоплазмина [5, 39, 46, 92, 93]. В ходе нашего исследования у 76,7% пациентов с туберкулезным плевритом при поступлении в клинику обнаружено увеличение гаптоглобина, у 53,3% детей — повышение церулоплазмина. Наряду с этим у 23,3% пациентов с ТП наблюдалось повышение серомукоида, указавшее на присутствие некробиотического компонента воспаления. При других формах первичного туберкулеза частота роста острофазовых белков колебалась от 17,8% до 39,5%. Но при этом достоверность данных колебаний по воспалительной компоненте удалось доказать только у детей с ТП. Эффективность проводимой терапии подтверждена нормализацией содержания гаптоглобина, церулоплазмина и серомукоида при экссудативном плеврите уже к окончанию 2 месяца химиотерапии.

На повышение активности ACT, AJIT и уровня тимоловой пробы в сыворотке крови пациентов с туберкулезом как при поступлении в стационар, так и на фоне химиотерапии указывают многие авторы [66, 90, 106, 118, 124, 125]. Мы получили сходную картину. При внутригрудном туберкулезе ACT при поступлении оказалась повышенной у 44,2% - 46,7% пациентов. У пациентов с OTBJ1 повышение активности ACT стало сопровождаться ростом АЛТ в 20,9% случаев, что говорило о более выраженном токсическом влиянии МБТ на организм, нежели у пациентов с НТВЛ. У детей с ТП при поступлении повышение уровня ACT и АЛТ встречалось с одинаковой частотой, в 23,3% случаев.

Однако с помощью факторного анализа выявлено, что трансаминаземия и повышение уровня тимоловой пробы на протяжении всего лечения характерны только для детей 1 — 7 лет. У пациентов 8−17 лет повышение активности АЛТ наблюдалось только при туберкулезном плеврите и при условии эффективного лечения сохранялось не более 2,5 месяцев. Таким образом, пациенты 1−7 лет хуже переносят специфическое лечение, чем пациенты 8 — 17 лет. Но отсутствие клинических проявлений токсического гепатита и нормализация уровня траисаминаз и тимоловой пробы к выписке свидетельствовали о функциональном характере возникших нарушений.

Динамика гематологических и биохимических параметров, выявленная при помощи факторного анализа, отразила временную разницу в снижении остроты специфического воспаления во время антибиотикотерапии в зависимости от возраста пациента и формы туберкулезного процесса. У пациентов 8−17 лет с туберкулезом внутригрудпых лимфоузлов и туберкулезным плевритом острота специфического воспаления достоверно снизилась через 2 месяца лечения, у пациентов 1 — 7 лет с неосложненным течением туберкулеза внутригрудных лимфоузлов — через 2 месяца, с осложненным течением туберкулеза внутригрудных лимфоузлов — через 4 месяца химиотерапии. В совокупности с динамикой клинико-рентгенологической картины полученные данные позволили обосновать продолжительность интенсивного этапа специфического лечения.

Осуществление обще клинического исследования плевральной жидкости у всех пациентов с ТП при поступлении показало, что полученная жидкость являлась экссудатом с преимущественно лимфоцитарным клеточным составом, что косвенно свидетельствовало в пользу туберкулезной этиологии имевшегося заболевания.

Выполнение общего анализа мочи при поступлении позволило выявить патологические отклонения у 17,0% пациентов с туберкулезом внутригрудных лимфоузлов и 40% детей с туберкулезным плевритом в виде наличия белка и лейкоцитов. Частота данных отклонений нарастала с усугублением тяжести специфического процесса. Известно, что детский организм особенно чувствителен к любым инфекционным и лекарственным факторам, воздействующим на него. В процессе персистенции туберкулезной инфекции ряд авторов [13, 60, 82] указывают на развитие изменений микроциркуляторного русла почек иммунологического характера. Вследствие этого происходит повышение проницаемости сосудов гломерулярного аппарата и появление в мочевом осадке компонентов, не выявляемых в норме. Отрицательные результаты микробиологического исследования мочи помогли исключить наличие специфического поражения почек.

Во время курса химиотерапии частота патологических примесей в моче пациентов с туберкулезом внутригрудных лимфоузлов достоверно не менялась. При ТП частота подобных отклонений в 5 раз сократилась (р<0,01). Четкой закономерности в выраженности присутствовавших в общем анализе мочи отклонений не выявлено. В единичных случаях отмечено появление в мочевом осадке эритроцитов и цилиндров. Контроль над функциональным состоянием почек на протяжении всего лечения позволил оценить степень нефротоксического влияния АБП на почки. Отсутствие патологических примесей в моче при выписке свидетельствовало о функциональном характере имевшихся отклонений.

Исследование различных биологических жидкостей организма на МБТ является основополагающим в диагностике туберкулезного процесса [6, 16, 31, 51]. Наличие или отсутствие МБТ нельзя рассматривать как пример информативности различных методик обследования на туберкулез, особенно при абациллярных его формах. У детей с неосложненным туберкулезом внутригрудных лимфоузлов и туберкулезным плевритом во всех случаях результаты исследований на МБТ оказались отрицательными. Возбудитель туберкулеза обнаружен лишь у 7,0% пациентов с ОТВЛ при исследовании бронхоальвеолярного смыва ме тодами люминесцентной микроскопии и посева. В целом, низкий уровень бактериовыделения подтвердил однородность изучаемой группы пациентов и правомочность проведенного клинико-лабораторного исследования.

Как видно из всего вышеизложенного, использование простых статистических коэффициентов (критерий согласия Пирсона, критерий Стьюдента) должно сопровождаться более глубоким математическим анализом, позволяющим определить патогенетические механизмы встреченных отклонений и сузить многообразие имеющихся данных к диагностически и прогностически значимому минимуму, адаптированному к возрастным особенностям пациента, форме туберкулезного процесса и этапу специфического лечения. В нашем случае определение данного минимума позволило разработать не только схему клинической оценки динамики наиболее информативных лабораторных показателей в процессе специфического лечения с учетом формы первичного туберкулеза и различных периодов постнатального онтогенеза, но и рекомендовать к использованию различную продолжительность интенсивного этапа химиотерапии.