Возможности и перспективы хирургической облитерации лобных пазух клеевой остеопластической композицией МК-9М у больных хроническим рецидивирующим и посттравматическим фронтитом

Актуальность проблемы:

Лечение воспалительных заболеваний лобных пазух продолжает оставаться одной из наиболее сложных задач современной оториноларингологии.

Актуальность этой проблемы определяется неуклонным ростом заболеваемости населения параназальными синуситами, в том числе фронтитом, значительным числом их хронических форм, склонных к частому рецидивированию.

Вопросом этиологии, патогенеза, клиники, диагностики и лечения воспалительной патологии лобных пазух посвящено множество научных исследований у нас в стране и за рубежом. Тем не менее проблема лечения хронических рецидивирующих и посттравматических фронтитов остается далекой от своего окончательного решения.

Склонность фронтитов к рецидивированию, особенно после неоднократных экстраназальных хирургических вмешательств, процент рецидивов после которых достигает 20%-60%, многие связывают с несостоятельностью вновь образованного хирургическим путем лобно-носового соустья (Пальчун В.Т. с соавт., 1994; Гюсан А. О. с соавт., 2001; Антонив В. Ф. с соавт., 2002; Василенко И. П. с соавт., 2006; Becker D.G. et al., 1995; Dedo H.H. et al., 1998; McLaugblin R.B. et al., 1999; Weber R. et al., 2000).

Однако даже при проходимости лобно-носового сообщения воспалительный процесс в лобных пазухах в большом числе наблюдений рецидивирует, нередко имеют место орбитальные и внутричерепные осложнения. Возникает необходимость повторных экстраназальных хирургических вмешательств, не улучшающих клиническую ситуацию, но приводящих к образованию стойких косметических дефектов (Пальчун В.Т. с соавт., 1982; Богданов В. В. с соавт., 2001; Шиленков A.A. с соавт., 2005; Bertran Mendizabal J.M. et al., 1998; Murphy J. et al., 2004).

С целью профилактики рецидивирования фронтитов в последние годы получил широкое признание метод облитерации лобных пазух. Для этой цели используют мышечно-апоневротический лоскут, хрящевую, костную и жировую ткань, биоактивное стекло, синтетические индукторы костеобразования (Меланьин В.Д., Нестеренко A.B., 1976; Евдощенко Е. А., Витер В. К., 1992; Диденко В. И., Гусаков А. Д., 1996; Николаев МЛ. с соавт., 2001; Антонив В. Ф. с соавт., 2002; Василенко И. П. с соавт., 2006; Bottermann В., Berghaus А., 1998; Honig J.F. et al., 1998; Bertran Mendizabal J.M., et al., 1998; Ducic Y., Stone T.L., 1999; Mendians A.E., Marks S.C., 1999; Weber R. et al., 2000; Peltola M. et al., 2001).

Однако в ряде случаев при использовании гомоили аллотрансплантата процесс регенерации ограничивается пристеночным костеобразованием, рана заживает с нагноением, что способствует развитию остеомиелита (Меланьин В. Д., 1981; Schaefer S.D., Close L.G., 1990; Alsarraf R. et al. 1999).

Необходимость остеопластического закрытия дефекта передней стенки лобной пазухи после ее заполнения любого рода материалом в свою очередь диктует необходимость заготовки трансплантатов. Последнее включает в себя забор сырья, применение специальных методов консервации, стерилизации и хранения. Даже создание банков трансплантатов не решает проблемы их производства в нужном количестве (Виноградова Т.П., Лаврищева Г. И., 1974; Паникоровский В. В. с соавт, 1983).

В последние десятилетия наметилась тенденция к вытеснению костных трансплантатов имплантационными материалами из-за их существенных недостатков, таких как снижение остеоиндуктивных свойств в результате консервации, наличие антигенных структур, приводящих к возможным реакциям отторжения трансплантата, отсутствие банка тканей для широкого применения.

Многочисленные экспериментальные и клинические наблюдения показали перспективность использования для прогнозируемой регенерации остеотропной ткани в области костного дефекта биодеструктивных материалов на основе быстрополимеризующихся мономеров-эфиров цианокрилатной кислоты, содержащих лекарственные препараты направленного терапевтического действия.

Положительные результаты получены при использовании клеевой композиции МК-9М в общей хирургии, травматологии, нейрохирургии, хирургической стоматологии для заполнения костных полостей (Гостищев В.К. с соавт., 1983; Ушаков А. И. с соавт., 1997;Ларина O.E., 2003). Однако, сведения о возможности применения клеевой остеопластической композиции МК-9М в оториноларингологии, в частности для лечения хронических воспалительных заболеваний лобных пазух отсутствуют.

Учитывая выше изложенное, основной целью исследования является повышение эффективности лечения хронических рецидивирующих и посттравматических фронтитов путем хирургической облитерации пораженных лобных пазух клеевой остеопластической композицией МК-9М.

Для достижения указанной цели необходимо было решить следующие задачи:

1. Изучить характер течения заболеваний лобных пазух после экстраназальных хирургических вмешательств.

2. Изучить морфологическое состояние лобных пазух у больных хроническим рецидивирующим и посттравматическим фронтитом, и при наличии гигантских остеом.

3. Определить показания к хирургической облитерации лобных пазух клеевой остеопластической композиции МК-9М.

4. Разработать методику выполнения экстраназальной хирургической облитерации лобных пазух клеевой остеопластической композицией МК-9М.

5. Оценить эффективность применения клеевой композиции МК-9М для хирургической облитерации лобных пазух у больных хроническим рецидивирующим и посттравматическим фронтитом и после удаления гигантских остеом.

6. Дать практические рекомендации по использованию клеевой остеопластической композиции МК-9М для хирургической облитерации лобных пазух.

Научная новизна:

В результате проведенной работы впервые определено место и подтверждена высокая клиническая значимость хирургической облитерации лобных пазух клеевой остеопластической композицией МК-9М у больных хроническим рецидивирующим и посттравматическим фронтитом и после удаления гигантских остеом.

Впервые предложена методика хирургического лечения заболеваний лобных пазух, осложненных остеомиелитом лобной кости, позволяющая ликвидировать сообщение инфицированной пазухи с полостью черепа или глазницы путем одномоментной санации и первичной реконструктивной операции на этой пазухи при наличии дефектов ее стенок и риногенных осложнениях.

На морфологическом уровне дана оценка эффективности хирургической облитерации лобных пазух клеевой композиции МК-9М у больных хроническим рецидивирующим и посттравматическим фронтитом путем изучения этапов остеогенеза и состояние слизистой оболочки полости носа до и после лечения.

Практическая значимость:

Разработанные принципы хирургической облитерации лобных пазух клеевой остеопластической композицией МК-9М способствуют санации пораженных пазух, препятствуют рецидивированию воспалительного процесса, что обеспечивает профилактику риногенных орбитальных и внутричерепных осложнений, а также косметическую реабилитацию послеоперационных и посттравматических деформаций верхних отделов лица.

Особую практическую значимость данная методика представляет для пациентов, длительно пребывающих в учреждениях закрытого типа, кому для оказания специализированной медицинской помощи нередко требуется неоднократная длительная транспортировка.

Оценка полученных данных показала высокую результативность экстраназальной хирургической облитерации лобных пазух клеевой остеопластической композицией МК-9М у больных хроническим рецидивирующим, посттравматическим фронтитом и после удаления гигантских остеом, что позволяет рекомендовать разработанный метод в широкую клиническую практику.

Разработанный и апробированный метод хирургической облитерации лобных пазух клеевой композицией МК-9М у больных хроническим рецидивирующим и посттравматическим фронтитом внедрен в клиническую практику и используется в клинике оториноларингологии ВГМА им. H.H. Бурденко, оториноларингологических отделениях ГКМУЗ «Городская больница № 17» г. Воронежа, Воронежской, Липецкой, Белгородской областных больниц, Главном клиническом госпитале МВД России, ФГУ «Областная туберкулезная больница № 1» УФСИН России по Воронежской области.

Разработанный метод лечения хронических рецидивирующих и посттравматических фронтитов путем хирургической облитерации лобных пазух клеевой композицией МК-9М преподается на семинарах и лекциях для студентов, клинических ординаторов и врачей в ходе постдипломного обучения по специальности оториноларингологии в Воронежской государственной медицинской академии им. H.H. Бурденко.

ВЫВОДЫ.

1. Послеоперационное рецидивирование заболеваний лобных пазух, в том числе и травматического характера наблюдается у 67,3% больных, причем 44,1% из них нуждаются в повторных хирургических вмешательствах, а у 52,2% пациентов рецидив заболевания сопровождается риногенными осложнениями: у 44,1% из них — орбитальными, у 3,7% - внутричерепными, у 4,4% - сочетанными орбитальными и внутричерепными осложнениями, развившимися у 60,6% пациентов с осложнениями в результате гнойно-полипозного и у 39,4% - гнойного процесса в лобной пазухе.

2. Частота послеоперационного рецидивирования фронтита не зависит от проходимости лобно-носового соустья. Использование для диагностики и лечения рецидивирующих фронтитов метода эндоназального зондирования показало возможность его свободного выполнения у 83,9% больных рецидивирующим фронтитом.

3. Характер течения хронических рецидивирующих и посттравматических фронтитов, эффективность хирургического лечения этих заболеваний, а также вероятность развития риногенных осложнений обусловлены наличием в слизистой оболочки и костной ткани стенок лобной пазухи необратимых хронических воспалительных и некробиотических изменений.

4. Разработанная методика лечения хронических рецидивирующих и посттравматических фронтитов позволяет одномоментно санировать пораженную лобную пазуху и с помощью ее облитерации клеевой остеопластической композицией МК-9М при наличии дефектов задней и глазничной стенок ликвидировать сообщение инфицированной пазухи с передней черепной ямкой или глазницы и тем самым предотвратить развитие риногенных осложнений, ранее имевших место у 52,2% больных.

5. Использование клеевой композицией МК-9М для облитерации лобных пазух у больных хроническим рецидивирующим и посттравматическим фронтитом, а также после удаления гигантских остеом позволило устранить основу для рецидивирования хронического воспалительного процесса в лобных пазухах, которое ранее наблюдалось в 62,7% случаев заболевания.

6. Полученные в ходе клинико-морфологических исследований результаты, подтверждающие факт костеобразования и отсутствие процессов отторжения при использовании клеевой композиции МК-9М для облитерации лобных пазух, указывают на неоспоримые преимущества этой композиции перед другими индукторами костеобразования, что является залогом стабильности и надежности ее применения.

7. Предлагаемая методика лечения рецидивирующих и посттравматических фронтитов безопасна, легко воспроизводима и может быть рекомендована для широкого практического использования.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Рецидивирующий и осложненный характер воспаления в лобной пазухе после экстраназальных хирургических вмешательств, гигантские остеомы и травмы лобных пазух, деформирующие лицевой скелет с деструкцией костных стенок пазухи являются показаниями к облитерации пораженных лобных пазух клеевой композицией МК-9М.

2. При наличии в тканях лобной пазухи необратимых морфологических изменений с деструкцией кости первичную экстраназальную операцию на пораженной лобной пазухе целесообразно завершить ее облитерацией клеевой композицией МК-9М.

3. Для максимальной адгезии композита к стенкам пазухи в процессе экстраназальной фронтотомии необходимо тщательное удаление всей выстилающей пазуху слизистой оболочки и надкостницы, остатки которых визуализируются с помощью спиртового раствора ваготила, наносимого на поверхность стенок пазухи. Оставшаяся слизистая коагулируется и приобретает «вареный» вид, после чего легко удаляется.

4. Клеевая композиция МК-9М готовится ex tempore, путем смешивания ее компонентов до получения однородной массы и из шприца вводится в просвет пазухи. Время полного заполнения пазухи и формирования косметического рельефа лобной и глазничной областей недолжно превышать 10−15 минут — периода жизнеспособности композита до потери его адгезии к стенкам костного дефекта.

5. При наличии дефицита мягких тканей в зоне хирургического вмешательства после иссечения свищей и рубцов производится пластика дефекта местными тканями по А.А.Лимпергу-.

6. Эффективность применения остеопластической композиции МК-9М следует оценивать по комплексу клинических, риноскопических, рентгенологических и морфологических показателей.