Синдромная ультразвуковая диагностика заболеваний легких

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Трансторакальное ультразвуковое исследование (ТТУЗИ) в настоящее время крайне редко применяется для диагностики заболеваний лёгких из-за распространённого мнения о его малой информативности. Оно основано на невозможности визуализации лёгочной ткани вследствие полного отражения ультразвуковых волн от воздуха в субплевральных альвеолах, который экранирует все глубже расположенные структуры.

Однако ультразвуковая визуализация объекта исследования возможна при отсутствии между ним и датчиком воздушной лёгочной ткани. Для этого патологический очаг должен располагаться в грудной полости пристеночно или находиться в толще безвоздушной лёгочной ткани. Объектом исследования может служить и сама лёгочная ткань, частично или полностью потерявшая воздушность в результате различных патологических изменений. Учитывая широкий спектр заболеваний, удовлетворяющих перечисленным условиям, ТТУЗИ лёгких открывает широкие перспективы для применения его в пульмонологии и торакальной хирургии.

Важным преимуществом ТТУЗИ по сравнению с традиционными рентгенологическими методами является принципиально иной способ получения изображения. Он основан на формировании визуального образа не из суммационной теневой картины, а из множественных плоскостных сечений объекта в процессе его сканирования. Полученное двухмерное изображение, основанное на различной яркости отражённых эхосигналов, позволяет с высокой чувствительностью и разрешающей способностью дифференцировать различные по акустическим свойствам ткани. При двухмерном сканировании отсутствует эффект суммации изображений, что позволяет выявлять изменения в глубине безвоздушной лёгочной ткани или при сопутствующем плевральном выпоте, а также с высокой степенью достоверности определять консистенцию и локализацию патологических изменений в грудной полости.

Изучение возможностей ТТУЗИ приобретает ещё- большую актуальность в свете использования этого метода в качестве разумной радиологически безопасной альтернативы рентгенологическим методам при диагностике, динамическом наблюдении и оценке эффективности лечения заболеваний лёгких и плевры. Метод не связан с воздействием на организм ионизирующего излучения, поэтому может применяться многократно в течение короткого промежутка времени, а также использоваться у больных, которым рентгенологическое исследование противопоказано или нежелательно.

Несомненными преимуществами ТТУЗИ являются дешевизна и мобильность. Ультразвуковые сканеры в настоящее время имеются в распоряжении большинства лечебных учреждений и без дополнительных затрат могут использоваться для диагностики заболеваний лёгких и плевры, а освоить и успешно применять метод может любой врач ультразвуковой диагностики после соответствующей подготовки. Для проведения исследования не требуются дорогостоящие расходные материалы и химические реактивы, ультразвуковые сканеры приспособлены к транспортировке и при необходимости могут перемещаться непосредственно к постели больного.

Таким образом, изучение возможностей ТТУЗИ является актуальной задачей, решение которой позволит сделать значительный шаг вперёд в диагностике заболеваний лёгких и будет способствовать широкому применению этого метода в практическом здравоохранении и дальнейших научных разработках.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: изучить ультразвуковую семиотику и разработать систему дифференциальной ультразвуковой диагностики заболеваний лёгких для улучшения качества обследования больных с лёгочной патологией.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие ЗАДАЧИ:

1. Разработать методику ТТУЗИ для определения внутриили внелёгочной локализации пристеночных образований грудной полости.

2. Изучить ультразвуковые признаки внутрии внелёгочной локализации пристеночного образования грудной полости.

3. Изучить ультразвуковую семиотику периферического рака, абсцессов, пневмоний и ателектазов лёгкого.

4. Обосновать зависимость ультразвуковой картины патологического процесса от макроскопических изменений в лёгком.

5. Разработать ультразвуковую классификацию периферического рака, абсцессов, пневмоний и ателектазов лёгкого.

6. Разработать дифференциальную ультразвуковую диагностику периферического рака и абсцессов лёгкого, пневмоний и ателектазов на основании сравнительного анализа их эхокартины.

7. Создать алгоритмы дифференциальной ультразвуковой диагностики периферического рака и абсцессов лёгкого, пневмоний и ателектазов.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые использован синдромный подход к ультразвуковой диагностике заболеваний лёгких и выделены два ультразвуковых синдрома: пристеночного образования и потери воздушности лёгочной ткани. Впервые разработаны оригинальные способы определения внутриили внелёгочной локализации пристеночного образования грудной клетки с помощью ТТУЗИ (патент № 2 150 890) и способ ультразвуковой диагностики абсцессов лёгкого (патент № 2 210 320).

Впервые проведён подробный анализ эхографической картины периферического рака лёгкого и предложена его ультразвуковая классификация, основанная на особенностях эхоструктуры опухоли.

Впервые изучена эхосемиотика острых и хронических абсцессов лёгкого в зависимости от эффективности спонтанного дренирования бронхами и предложена их ультразвуковая классификация. Впервые показана зависимость эхокартины абсцессов лёгкого от гнойного или гангренозного характера заболевания и разработана их ультразвуковая дифференциальная диагностика.

Впервые изучена ультразвуковая семиотика пневмоний в зависимости от степени тяжести воспалительной инфильтрации лёгочной ткани и предложена соответствующая классификация, основанная на особенностях эхокартины, а также описаны ультразвуковые признаки абсцедирующих пневмоний в зависимости от эффективности спонтанного дренирования полости деструкции бронхами.

Впервые предложена ультразвуковая классификация обтурационных и компрессионных ателектазов лёгкого в зависимости от размеров безвоздушной зоны и проведён сравнительный анализ их эхокартины.

Впервые проведён сравнительный анализ ультразвуковой семиотики периферического рака и абсцессов лёгкого, пневмоний и ателектазов, на основании которого создана система их ультразвуковой дифференциальной диагностики и разработаны дифференциально-диагностические алгоритмы.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ. В работе доказана высокая эффективность ТТУЗИ в диагностике и дифференциальной диагностике пристеночных образований грудной полости, пневмоний и ателектазов лёгкого. Предложены эффективные оригинальные методы определения внутриили внелёгочной локализации пристеночных образований грудной полости и ультразвуковой диагностики абсцессов лёгкого.

Предложенные ультразвуковые классификации периферического рака и абсцессов лёгкого, пневмоний и ателектазов, основанные на особенностях их эхографической картины, облегчают проведение дифференциальной диагностики этих заболеваний и способствуют своевременному определению дальнейшей лечебной тактики.

Разработанные алгоритмы дифференциальной ультразвуковой диагностики при синдроме пристеночного образования и синдроме потери воздушности лёгочной ткани позволяют сократить сроки обследования больного и повысить точность диагностики, что повышает эффективность лечения.

Внедрение разработанной системы ультразвуковой диагностики заболеваний лёгких в клиническую практику способствует более широкому применению ТТУЗИ в пульмонологии и торакальной хирургии, что позволяет проводить радиологически безопасную диагностику и динамическое наблюдение за состоянием больного, снизить лучевую нагрузку на пациента и персонал и уменьшить экономические затраты, связанные с установлением диагноза.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. ТТУЗИ позволяет определить внутриили внелёгочную локализацию пристеночного образования грудной полости на основании его пространственных взаимоотношений с поверхностью воздушного лёгкого.

2. Ультразвуковая семиотика периферического рака, абсцессов, пневмоний и ателектазов лёгкого определяется макроскопической картиной патологических изменений в лёгочной ткани.

3. На основании особенностей эхокартины патологического процесса в лёгком возможно выделить различные ультразвуковые формы периферического рака, абсцессов, пневмоний и ателектазов.

4. Эхоструктура пристеночного образования или участка безвоздушной лёгочной ткани является основным критерием дифференциальной ультразвуковой диагностики периферического рака, абсцессов, пневмоний и ателектазов.

5. Разработанная система дифференциальной ультразвуковой диагностики при синдромах пристеночного образования и потери воздушности лёгочной ткани позволяет улучшить диагностику заболеваний лёгких.

ВЫВОДЫ.

1. Разработанная оригинальная методика ультразвукового исследования и выделенный комплекс ультразвуковых симптомов позволяют определить внутриили внелёгочную локализацию пристеночного образования грудной клетки.

2. Для внутрилёгочных очагов характерны симптомы перерыва пристеночной гиперэхогенной линии, перерыва гиперэхогенной линии по глубине сканирования, пристеночного острого угла, перекрывания краевыми реверберациями периферических отделов образования, дыхательной подвижности образования. У внелёгочных очагов симптомы перерыва пристеночной гиперэхогенной линии, перерыва гиперэхогенной линии по глубине сканирования, перекрывания краевыми реверберациями периферических отделов образования и дыхательной подвижности отсутствуют и наблюдается симптом тупого или прямого пристеночного угла.

3. Ультразвуковая картина заболеваний лёгких обусловлена характером макроскопических изменений в лёгочной ткани и особенностями отражения ультразвуковых волн от патологически изменённых структур

4. В ультразвуковой семиотике периферического рака лёгкого следует выделить 3 формы, обусловленные различным макроскопическим строением опухоли: солидную, с распадом и кортико-плевральную. Периферический рак с распадом имеет 3 ультразвуковых варианта в зависимости от характера содержимого: с жидкостным содержимым, с воздушной полостью, с жидкостным содержимым и воздухом (абсцессоподобный), которые следует расценивать как различные стадии некротических изменений в опухоли.

5. В ультразвуковой семиотике острых абсцессов лёгкого следует выделить 4 формы, обусловленные различной эффективностью их спонтанного дренирования через бронхи: блокированный абсцесс, абсцесс с недостаточным спонтанным дренированием, абсцесс со свободным спонтанным дренированием, абсцесс в стадии воздушной ложной кисты.

6. В ультразвуковой семиотике пневмоний следует выделить 3 формы, обусловленные различной степенью нарушения воздушности лёгочной ткани: крупозную, кортикальную и субплевральную. Ультразвуковым признаком абсцедирующей пневмонии является наличие в пневмоническом инфильтрате мелких анэхогенных участков или крупных гиперэхогенных округлых и дугообразных эхосигналов с реверберациями или акустической тенью.

7. В зависимости от эхокартины ателектазы лёгкого необходимо разделить по этиологии на обтурационные и компрессионные, а по объёму — на сегментарные (краевые), долевые и тотальные.

8. Основными критериями ультразвуковой дифференциальной диагностики периферического рака и абсцесса лёгкого являются эхоструктура и стенки образования. Для опухолей характерна однородная гипоэхогенная структура, а при распаде — толстые стенки неравномерной толщины, для абсцессов — неоднородная структура с гиперэхогенными включениями воздуха и тонкие стенки равномерной толщины.

9. Основными критериями ультразвуковой дифференциальной диагностики пневмоний и ателектазов лёгкого следует считать эхострукгуру безвоздушного участка, наличие плеврального выпота и его влияние на лёгочную ткань. Для пневмонии характерна воздушная эхобронхограмма или абсцедирование, для обтурационного ателектазажидкостная эхобронхограмма или опухоль в корне лёгкого, для компрессионного ателектаза — соответствие объёма безвоздушного участка объёму плеврального выпота.

10. Разработанные алгоритмы дифференциальной ультразвуковой диагностики при синдромах пристеночного образования и потери воздушности лёгочной ткани позволяют повысить качество обследования больных с заболеваниями лёгких.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для ТТУЗИ рекомендуется использовать секторные датчики, более удобные для сканирования из межреберий. Для визуализации мягких тканей грудной стенки или мелких поверхностных очагов следует применять датчики частотой 5,0 и 7,5 МГц, для исследования крупных образований или обширных безвоздушных участков лёгочной ткани необходимо использование датчика частотой 3,5 МГц.

2. ТТУЗИ может проводиться на любых ультразвуковых сканерах в поисковом или прицельном режиме. Прицельное сканирование выполняется после рентгенологического исследования грудной клетки и предпочтительнее при небольшой зоне соприкосновения объекта с грудной стенкой. Сканирование сначала проводится в продольной, затем в поперечной плоскости без предварительной подготовки больного.

3. Для определения внутриили внелёгочной локализации пристеночного образования при зоне соприкосновения более одного межреберья датчик следует устанавливать над периферическими отделами образования перпендикулярно к поверхности грудной клетки. Дыхательная подвижность оценивается при медленном глубоком дыхании пациента.

4. При оценке эхострукгуры пристеночного образования особое внимание следует уделять гипери анэхогенным участкам. Для дифференцирования низкоэхогенной тканевой структуры от жидкости с эхогенной взвесью необходимо оценить смещаемость частиц при дыхании, кашле, перемене положения тела. Дистальное усиление позади пристеночного образования не является признаком его жидкостной эхострукгуры.

5. Оценка ультразвуковых характеристик контуров патологических очагов, а у полостных образований определение стенок проводится на участках с перпендикулярным расположением к оси сканирования. При небольшой зоне соприкосновения визуализация боковых границ образования затруднена или невозможна.

6. При динамическом контроле за участками лёгкого со сниженной воздушностью необходимо оценивать не только уменьшение объёма безвоздушной зоны, но и изменение её- эхострукгуры, уделяя особое внимание определению количества, формы и характера распределения гиперэхогенных воздушных включений.

7. При выявлении плеврального выпота обязательно оценивается соответствие объёма жидкости объёму безвоздушной лёгочной ткани, а также определяется эхоструктура плеврального содержимого и оптимальный доступ для плевральной пункции.

8. ТТУЗИ необходимо шире использовать как дополнительный метод диагностики, динамического наблюдения и оценки эффективности лечения заболеваний лёгких и в качестве обоснованной альтернативы рентгенологическим исследованиям.