Всемирная организация здравоохранения в 80−90 гг сформулировала концепцию безопасного материнства. В соответствии с этой концепцией многими странами, включая Россию, разработаны и приняты государственные программы, обеспечивающие безопасное материнство.
ВОЗ рассматривает поощрение и поддержание грудного вскармливания как защиту прав семей, матерей на естественное вскармливание младенцев, и относит это к приоритетам первого порядка национальных систем здравоохранения большинства стран мира. В 1989 году ВОЗ и ЮНИСЕФ приняли совместную декларацию «Охрана, поощрение и поддержание практики грудного вскармливания: особая роль родовспомогательных служб». Принципы этой декларации являются универсальными и независимо от уровня экономического и социального развития страны, традиций и ее географического положения применяются повсюду. Однако, в России, как и во многих экономически развитых странах, в последние десятилетия отмечается резкое снижение частоты грудного вскармливания. По данным официальной статистики, показатели грудного вскармливания из года в год опускаются все ниже, достигнув в последнее десятилетие 43.5% у детей до 3 месяцев и 32.3% у детей до 6 месяцев жизни. Причин этому много: неверные представления части женщин о старомодности грудного вскармливания и возможном негативном влиянии на их здоровье и внешний вид, свободная реклама и доступность так называемых «заменителей женского молока» промышленного производства, неоправданно терпимое отношение к искусственному вскармливанию как обычному явлению.
Вместе с тем, нельзя не учитывать, что с ухудшением качества жизни, снижением индекса здоровья женщин, значительно возросла частота таких осложнений лактационной функции как гипогалактия (ГГ) и агалактия. Дети матерей с нарушениями лактационной функции нуждаются в дополнительном питании, которое, несомненно, не может заменить ребенку материнское молоко.
В последние два десятилетия достигнуты большие успехи в понимании уникальных особенностей человеческого грудного молока. Представляют интерес исследования композиции грудного молока, влияния на его состав факторов окружающей среды и состояния здоровья матери. Особое внимание отечественных и зарубежных исследователей уделялось изучению влияния материнского молока на ребенка. Грудное молоко наилучшим образом обеспечивает адаптацию новорожденных к условиям внеутробного существования.
По данным ряда авторов различные экстрагенитальные заболевания и патологические процессы, осложняющие течение беременности, родов и послеродового периода способствуют нарушению лактационной функции родильниц.
Ухудшение экологической и социальноэкономической ситуации в России привело к резкому снижению индекса здоровья населения, значительному росту заболеваемости у них. По данным Минздрава России (1998), значительно ухудшилось здоровье женщин детородного возраста и беременных. Поэтому, в настоящее время, беременность часто наступает на фоне одного или более экстрагенитальных заболеваний.
В РФ за последнее десятилетие отмечается значительное увеличение частоты ЖДА у беременных. В России анемию выявляют у 30−40% беременных, причем на долю ЖДА приходится до 90% случаев [2, 5, 9, 137]. При использовании нестандартных методик (процент насыщения трансферина, уровень ферритина, фолатов и др.) — у 40−90%) беременных женщин в различных регионах мира.
Согласно данным ВОЗ, ожирение в экономически развитых странах имеют более 30% взрослого населения, в том числе и 14 — 64% женщин репродуктивного возраста. Число беременных с данной патологией достигает 15,5−26,9% [23,28].
Ожирение отрицательно влияет на функцию различных органов и систем организма, создавая предпосылки для развития экстрагенитальных заболеваний, повышающих риск развития патологического течения беременности, родов, послеродового периода у женщин и перинатальной заболеваемости и смертности у новорожденных [55, 56, 102].
На сегодняшний день накоплен большой материал по изучению особенностей лактационной функции у женщин как при ЖДА, так и при ожирении.
Многие аспекты этой проблемы достаточно глубоко освещены отечественными и зарубежными исследователями. Лактационная функция у женщин с ЖДА впервые достаточно глубоко изучена на нашей кафедре. Что же касается лактационной функции у женщин с ожирением в сочетании с ЖДА, то этот вопрос остался вне поля зрения исследователей. У женщин с осложненным течением беременности (ожирение в сочетании с ЖДА) дети нередко рождаются ослабленными, с признаками задержки внутриутробного развития и нарушенной постнатальной адаптацией. Поэтому для них естественное вскармливание полноценным материнским молоком имеет особое значение как главный лечебный фактор. В материнском молоке тонко сбалансировано содержание питательных веществ, ферментов, гормонов, факторов иммунитета и других компонентов, что способствует приспособлению новорожденного к условиям внеутробного существования, к воздействию многочисленных факторов окружающей среды.
ЖДА и ожирение являются не простым сочетанием двух патологий, а имеют взаимоотягчающее влияние и значительно ухудшают исход беременности и родов, повышают риск развития ГГ и агалактии.
Учитывая, что имеется тенденция к росту числа беременных как с ЖДА, так и с ожирением, то становится очевидной актуальность изучения лактации у женщин с сочетанием ЖДА и ожирения.
Не менее важное значение имеет лактация для сложного процесса перестройки материнского организма после закончившейся беременности. Исходя из вышеизложенного, изучение лактационной функции у женщин с ожирением в сочетании с ЖДА, коррекция и профилактика ее нарушений являются актуальной проблемой.
Цель исследования.
Снижение частоты и тяжести нарушений лактационной функции при сочетании ожирения и ЖДА, коррекция и профилактика ее нарушений.
Задачи исследования:
1. Определить частоту гипогалактии и методы индивидуального прогнозирования ее у женщин при сочетании ЖДА и ожирения.
2. Изучить влияние некоторых эндокринных факторов (пролактина, гормонов фетоплацентарного комплекса) на лактационную функцию у женщин при сочетании ЖДА и ожирении.
3. Изучить информационную значимость факторов риска нарушения лактации и исследовать долю каждого из них при сочетании ЖДА и ожирения.
4. Изучить лактопоэз и качественный состав грудного молока у рожениц при сочетании ЖДА с ожирением.
5. Провести сравнительный анализ состояния лактационной функции в когортных группах родильниц с ЖДА, с ожирением и при сочетании этих патологических состояний.
6. Разработать комплекс лечебно — профилактических мероприятий для предупреждения развития гипогалактии и регуляции лактационной функции у родильниц ЖДА и ожирением.
Научная новизна исследования:
Впервые установлена частота и степень выраженности нарушения лактационной функции у родильниц с ожирением в сочетании с ЖДА с учетом тяжести обоих патологических состояний. 9.
Впервые определен химический состав зрелого молока у женщин при сочетании ожирения и ЖДА, изучены антиоксидантные свойства материнского молока у родильниц с сочетанной патологией.
Определены факторы риска развития гипогалактии у женщин ожирением в сочетании с ЖДА, дана им количественная оценка, и на этой основе разработана математическая модель прогнозирования осложнений лактации.
На основании результатов проведенных исследований впервые разработана система профилактики и комплексного лечения нарушений лактации у женщин с ожирением и ЖДА.
Практическая значимость работы.
Результаты настоящего исследования имеют определенное значение для практического здравоохранения, так как могут быть использованы для прогнозирования, предупреждения и лечения нарушений лактации у женщин при сочетании железодефицитной анемии и ожирения.
Показано, что, разработанная нами система профилактики и лечения нарушений лактации у женщин с ожирением и ЖДА, с применением предлагаемого бального метода оценки степени индивидуального риска развития гипогалактии позволяет с высокой точностью прогнозировать развитие гипогалактии и еще в третьем триместре беременности провести комплекс профилактических мероприятий.
Положения, выносимые на защиту.
1. Ожирение и анемия неблагоприятно отражаются на лактационной функции, особенно при их сочетании. Имеется прямая коррелятивная связь между тяжестью ожирения и анемии и частотой и степенью выраженности нарушения лактационной функции.
2. Высокая частота гипогалактии у женщин с ожирением и анемией (91.42%) обусловлена как сочетанием многих факторов риска, приведших к развитию ожирения и анемии, так и изменениями в гормональном статусе с влиянием на лактопоэз.
3. Ожирение и анемия, особенно их сочетание, влияют на качественный состав молока, изменения которого имеют разнонаправленный характер. При ожирении с анемией снижена общая энергетическая емкость молока, его калорийность, за счет уменьшения содержания основных нутриентов (белков, жиров, углеводов), это же наблюдается в отношении концентрации незаменимых аминокислот, витаминов, минералов.
4. При сочетанной патологии происходит значительная активация процессов ПОЛ в молоке.
5. На практике всем родильницам с ожирением и анемией желательно определять не только суточную секрецию молока, но и химический состав, особенно при гипогалактии и малом весе новорожденного, с целью решения вопроса о необходимости дополнительного парентерального питания.
6. Клинико — математическое прогностическое обеспечение с вычислением информационно прогностически ценных признаков позволяет с высокой точностью прогнозировать процент развития гипогалактии у женщин при сочетании ЖДА и ожирения.
ВЫВОДЫ.
1. При сочетании ожирения и ЖДА, наблюдается самая высокая частота ГГ (91.43%), чем отдельно при ожирении (71.7%) и ЖДА (61.3%), обусловленная совокупностью факторов риска.
2. Снижение продукции пролактина и гормонов ФПК (плацентарного лактогена и эстриола) — одно из звеньев патогенеза нарушения лактации у родильниц с ожирением и ЖДА. Частота и выраженность этих нарушений зависят от тяжести анемии и степени ожирения.
3. Ожирение и ЖДА, особенно их сочетание, неблагоприятно влияют на качественный состав молока, изменения которого имеют разнонаправленный характер, что следует учитывать при необходимости организации дополнительного питания новорожденных от больных матерей.
4. При сочетании ожирения с ЖДА значительно (на 35%) уменьшается энергетическая емкость грудного молока за счет снижения содержания белков, жиров и углеводов. Дисбаланс аминокислот в грудном молоке наиболее выражен при сочетании ожирения с ЖДА, что выражается в увеличении показателя соотношения заменимые/незаменимые аминокислоты, который в два раза выше (1.61) чем у здоровых родильниц (0.89). При анемии, ожирении и сочетании ожирения с ЖДА в зрелом молоке достоверно снижается (Р<0.05) содержание незаменимых аминокислот.
5. При ожирении в сочетании с анемией происходит активация процессов ПОЛ в грудном молоке. Содержание диеновых конъюгатов, МДА и гидроперекисей липидов на 30% выше нормы. Одновременно снижено содержание антиоксидантов — каротина, б-токоферола, аскорбиновой кислоты, лактоферрина и на 100% повышена каталаз-ная активность.
6. Предложенный нами метод превентивного комплексного лечения гипогалактии на фоне перинатальной терапии ожирения и ЖДА позволил снизить частоту нарушения лактационной функции с 91.43% до 23.3% и улучшить качественный состав и калорийность молока.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
1. Беременные с ожирением и ЖДА должны быть выделены в группу высокого риска по потенциальной возможности развития у них нарушений лактации. В период наблюдения необходима количественная оценка факторов риска, дающая возможность индивидуального прогноза вероятности развития ГГ и проведения превентивных мероприятий. Сразу после родов у этих женщин целесообразно проводить стимуляцию лактации.
2. Исследование состояния фетоплацентарного комплекса и продукции ПРЛ у беременных и родильниц с ожирением и ЖДА — обязательное условие прогноза ГГ и организации рациональной комплексной подготовки к родоразрешению.
3. Беременных с ожирением и ЖДА необходимо незамедлительно госпитализировать, по возможности в стационар высокого риска, для проведения перинатальной комплексной целевой программы лечения по разработанным нами принципам, что способствует не только улучшению исходов гестации для матери и плода, но и улучшению лактационной функции и качественного состава молока.
4. На практике всем родильницам с ожирением и ЖДА желательно определять не только суточную секрецию молока, но и его химический состав, особенно при ГГ, ЗВРП, отставании прибавки массы тела, с целью решения вопроса о необходимости дополнительного парентерального питания новорожденных.
5. Необходима специальная прегравидарная подготовка, направленная на коррекцию гемопоэза и избыточной массы тела. С этой целью подбор соответствующей диеты и биологических добавок.
