Актуальность темы
исследования. Головная боль (ГБ) является одной из наиболее частых жалоб детей любого возраста, по поводу которой родители обращаются к врачу. Широкий спектр заболеваний, сопровождающихся головными болями, многообразие их клинических проявлений, нередкое упорство течения отражают актуальность проблемы головных болей в педиатрии и неврологии [11, 103].
По мнению большинства исследователей, эпизоды головных болей встречаются у 40% детей, а у подростков — в 75−80% случаев [96]. У 30% больных головная боль носит хронический характер, что ведет к ухудшению качества жизни ребенка: снижению памяти, внимания, работоспособности. Головные боли тяжело переносятся детьми, сказываются на их настроении, поведении, учебе и профессиональной ориентации, что имеет не только медицинское, но и социальное значение.
Наиболее частыми видами первичных головных болей являются мигрень и головная боль напряжения, причем у 15% пациентов первые приступы возникают в возрасте до 10 лет [23, 236, 244, 267].
Несмотря на значительную распространенность различных форм головной боли у детей, до настоящего времени недостаточно разработаны патогенетически значимые маркеры возникновения приступов головной боли у детей и критерии эффективности лечебно-диагностических алгоритмов при различных формах цефалгий.
При всех различиях в патогенезе цефалгий кардинальное значение имеют универсальные механизмы, в основе которых лежат нарушения общего и локального мозгового кровотока, развитие свободнорадикальных процессов, дисбаланс в системе нейромедиаторов и ионного гомеостаза, снижение уровня энергетического метаболизма клеток. В последние годы особое внимание уделяется эндотелийзависимым факторам, которые, регулируя местный сосудистый тонус, участвуют в развитии системных гемодинамических реакций. Динамический баланс констрикторных и релаксирующих факторов, секретируемых эндотелием, оказывает наиболее значимое влияние на цереброваскулярный тонус и мозговое кровообращение, что представляет особый интерес для исследований у детей с различными формами цефалгий. Одним из основных регуляторов тонуса мозговых сосудов является эндотелиальный релаксирующий фактор — оксид азота (N0), который участвует в процессах вазорелаксации и обладает широким спектром биорегуляторного действия [37]. В связи с этим представляется важным изучение участия оксида азота в регуляции мозгового кровообращения при различных формах цефалгий для определения клинического значения изменений эндогенного синтеза этого регулятора.
Несмотря на огромный интерес отечественных и зарубежных исследователей к изменениям клеточного и гуморального иммунитета, сопровождающим различные патологические состояния, иммунологические аспекты патогенеза первичных цефалгий (аутоиммунный компонент и т. д.) в литературе практически не обсуждаются, хотя известна тесная взаимосвязь КМОА-рецепторов с иммунологическими показателями. В связи с этим представляет значительный интерес изучение иммунного статуса пациентов с первичными головными болями и оценка иммуномодулирующего и иммунокорригирующего эффектов кортексина [135, 144].
Цель работы: установить закономерности изменений продукции оксида азота при различных формах первичной головной боли у детей для разработки новых критериев диагностики, оптимизации лечения и профилактики.
Задачи исследования:
1. Изучить клинические особенности различных форм первичной головной боли у детей.
2. Определить изменения содержания метаболитов оксида азота в крови детей с мигренью и головными болями напряжения.
3. Установить изменения состояния вегетативной регуляции кровообращения при мигрени и цефалгиях напряжения у детей.
4. Определить значение метаболитов оксида азота для оценки эффективности лечения и профилактики различных форм первичной головной боли у детей.
5. Оценить клиническую эффективность пептидного биорегулятора Кортексин и антиконвульсанта Топирамат в лечении и профилактике первичных головных болей у детей.
Научная новизна.
Впервые установлены изменения содержания метаболитов оксида азота в сыворотке крови у детей с разными формами первичной головной боли.
Выявлены закономерности изменений функционального состояния сегментарного и надсегментарного уровней регуляции вегетативной нервной системы у детей, страдающих первичными цефалгиями.
Впервые предложены биологические маркеры для оптимизации фармакотерапии различных форм первичной головной боли у детей.
Установлена клиническая эффективность пептидного биорегулятора Кортексин в лечении различных форм первичной головной боли у детей. Доказана целесообразность применения антиконвульсанта Топирамат в превентивной терапии мигрени у детей.
Практическая значимость.
Разработаны специальные анкеты-опросники для анализа клинико-анамнестических особенностей различных форм первичной головной боли у детей. Описаны клинические особенности и болевой рисунок различных форм первичной головной боли у детей в широком возрастном диапазоне (716 лет).
Показано диагностическое значение изменений содержания метаболитов оксида азота в сыворотке крови детей с различными формами первичной головной боли.
Для оценки функционального состояния вегетативной нервной системы у детей с первичными цефалгиями показано проведение спектрально-динамического анализа вариабельности ритма сердца.
Установлена высокая терапевтическая эффективность пептидного биорегулятора Кортексин в лечении первичных цефалгий у детей.
Рекомендован антиконвульсант Топирамат для профилактики мигрени у детей.
Показано, что спектрально-динамический анализ вариабельности ритма сердца и определение метаболитов оксида азота в сыворотке крови больных на фоне лечения являются адекватными способами контроля за эффективностью проводимой терапии.
Внедрение в практику.
Результаты исследований, полученные в ходе выполнения диссертационной работы, внедрены в практическую деятельность отделения психоневрологии НИИ педиатрии ГУ НЦЗД РАМН (руководитель — засл. деятель науки РФ, д.м.н., проф. Маслова О.И.), используются на консультативных приемах в КДЦ ГУ НЦЗД РАМН (главный врач — д.м.н., проф. Намазова Л.С.), рекомендуются практическим врачам на лекциях при проведении образовательного цикла «Современные проблемы детской неврологии» (руководитель цикла — засл. деятель науки РФ, д.м.н., проф. Маслова О.И.) Центра обучения (руководитель центра — д.м.н., проф. Альбицкий В.Ю.) ГУ НЦЗД РАМН и могут быть применены в учреждениях неврологического и психоневрологического профиля.
Результаты исследований доложены и обсуждены на Научно-практической конференции РМАПО МЗ и СР РФ (г. Москва, 2003 г.), на Научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины — 2005» (г. Санкт-Петербург, 2005 г.), а также на Всероссийской Научно-практической конференции педиатров России «Фармакотерапия в педиатрии» (г. Москва, 2005 г.).
Материалы диссертации использованы при составлении методического пособия для врачей «Формулярный подход к назначению антиэпилептических препаратов в нейропедиатрии» (Москва, ГУ НЦЗД РАМН, 2003 г.).
выводы.
1. Первичная головная боль является наиболее частой формой цефалгии у детей школьного возраста. Среди обследованных больных цефалгия напряжения выявляется в 70,9%, а мигрень — в 29,1% наблюдений. Значимыми провоцирующими факторами головной боли напряжения являются умственные нагрузки (78,2%), эмоциональное напряжение (51,3%) и нарушения сна (52,6%). Причинно-значимыми факторами мигрени являются изменения погоды (78,1%) и эмоциональные нагрузки (57,0%).
2. Различные формы первичной головной боли у детей в дебюте болезни характеризуются сходными клиническими проявлениями. Патогномоничные признаки цефалгии напряжения и мигрени формируются, как правило, у больных старше 10 лет.
3. Содержание метаболитов оксида азота в крови при цефалгиях напряжения у детей увеличено в 3,9 раза, а при мигрени — в 4,2 раза, по сравнению с контролем, что свидетельствует о патогенетическом значении оксида азота в формировании первичной головной боли у детей.
4. Первичные цефалгии у детей сопровождаются функциональными изменениями состояния вегетативной нервной системы: при эпизодической головной боли напряжения отмечается преимущественная активация сегментарного, а при мигрени — надсегментарного уровня регуляции. После курсового лечения кортексином у больных с эпизодической цефалгией уменьшается напряжение сегментарного аппарата регуляции, что сопровождается активацией церебральных эрготропных систем.
5. Положительная динамика содержания метаболитов оксида азота в крови больных после курсового лечения кортексином и топираматом, сопровождающаяся. клиническим улучшением, является показателем эффективности проводимой терапии первичной головной боли у детей.
6. Курсовое применение кортексина при первичных цефалгиях у детей обеспечивает улучшение состояния больных, уменьшение частоты и интенсивности болевого синдрома, которые сопровождаются снижением.
139 продукции оксида азота, более выраженным при головных болях напряжения. Превентивное лечение мигрени топираматом способствует уменьшению частоты и интенсивности приступов головной боли, сокращению продолжительности периода приема анальгетиков и сопровождается значимым уменьшением содержания метаболитов оксида азота в крови, что указывает на целесообразность применения этого антиконвульсанта для профилактики мигрени у детей.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
1. Для дифференциальной диагностики различных форм первичной головной боли у детей целесообразно проводить их интервьюирование с использованием анкет-опросников и специальных «болевых» опросников с последующим анализом описательных характеристик болевого синдрома, включающих, наряду со стандартными, «вычурные» и атипичные проявления, указывающие на психогенный компонент.
2. Значимое увеличение концентраций метаболитов оксида азота в крови позволяет рассматривать его в качестве нейрохимического маркера первичной головной боли у школьников.
3. Для объективизации эффективности терапии и ее оптимизации необходимо исследовать динамику изменений содержания метаболитов оксида азота в сыворотке крови и проводить спектрально-динамический анализ вариабельности ритма сердца у детей с первичными головными болями.
4. Курс терапии кортексином (10 внутримышечных инъекций по 10 мг) рекомендуется включать в комплекс лечебных мероприятий первичных цефалгий у детей с целью улучшения церебрального метаболизма, а также в качестве нейропротектора.
5. Для улучшения качества жизни детей со среднетяжелым и тяжелым течением мигрени и уменьшения продолжительности периода приема анальгетиков показано применение антиконвульсанта топирамат в суточной дозе 50 мг/сутки, разделенной на 2 приема, в качестве превентивной терапии этой формы первичной цефалгии. Рекомендуемая продолжительность указанного вида терапии составляет 6 месяцев. Применение топирамата позволяет расширить арсенал фармакотерапевтических средств, используемых для профилактики приступов мигрени в детском возрасте.
