Судебно-медицинское определение давности повреждений селезенки, причиненых тупыми предметами

Актуальность проблемы.

В судебно-медицинской практике среди закрытых повреждений органов живота травма селезенки занимает одно из ведущих мест. Частота повреждений этого органа по литературным данным составляет от 15,4% -17,5% (Криворотое И.А., 1949, Горшков С. З. и Волков B.C., 1978) до 20% (Сапожникова М.А., 1988). По нашим исследованиям изолированные повреждения селезенки при закрытой тупой травме наблюдались в 7%, а в практике производства экспертиз, связанных с травмой органов брюшной полости, они стоят на первом месте.

Перед судебно-медицинским экспертом при расследовании уголовных дел, связанных с повреждением селезёнки, кроме вопросов, касающихся механизма образования и возможности возникновения повреждений при тех или иных обстоятельствах, на разрешение экспертизы всегда ставят вопрос о давности образования повреждения.

Особенно актуальным является решение этого вопроса в вооружённых силах, где наряду с нечастными случаями во время несения службы достаточно часто встречаются случаи неуставных отношений, причём могут выявляться несколько травматических эпизодов, в том числе с участием разных лиц. В этом случае для следственных и судебных органов крайне важно выявить того участника конфликта, чье травматическое действие привело к разрыву органа.

Для объективного решения вопроса о давности травмы чаще всего применяют гистологическое исследование, которое, при правильном заборе материала, может оказать существенную помощь. Гистологическое исследование препаратов позволяет не только устанавливать ориентировочную давность образования того или иного повреждения селезенки, но и дифференцировать повреждения, возникшие во время разных травматических эпизодов.

Проблема судебно-гистологического определения давности возникновения повреждений селезёнки никогда не оставалась без внимания ученых судебных медиков. Однако в полной мере она была в специальной литературе не освещена. Морфологические аспекты гистологических проявлений травмы в различные сроки травматического процесса, как при одноэтапных, так и при двухэтапных разрывах селезёнки изучены недостаточно. Не отработана методика забора материала для гистологического исследования из областей повреждения. Необходимые для установления и подтверждения сроков давности травмы специальные окраски на практике используются редко или совсем не применяются.

Таким образом, исследования представленной диссертации, направленные на определение сроков давности образования повреждений селезёнки с учётом общих закономерностей воспалительно-репаративного процесса, являются актуальными.

Цель исследования.

Подробное изучение закономерностей воспалительно-репаративного процесса в областях повреждений селезёнки, систематизация описанных изменений по временным параметрам и разработка усовершенствованного судебно-гистологического метода установления давности образования повреждений селезенки.

Задачи исследования:

• проанализировать гистологические препараты и данные судебно-медицинских экспертиз, проводимых по поводу травм селезенки, причиненных тупыми предметами;

• определить особенности, динамику и основные закономерности воспалительно-репаративного процесса в области повреждений селезенки;

• разработать судебно-медицинские критерии учета признаков заживления повреждений селезенки;

• на основе полученных результатов разработать судебно-медицинскую методику определения давности образования повреждений селезенки.

Научная новизна работы.

Впервые найдены новые критерии учета признаков заживления повреждений селезенки, и на их основе разработан метод балльной оценки признаков заживления повреждений селезенки, причиненных тупыми предметами.

На основании проведенного микроскопического исследования и результатов упомянутого выше метода в работе подробно описаны особенности и динамика воспалительно-репаративного процесса, происходящего в зоне повреждений селезенки.

Выявлены основные закономерности воспалительно-репаративного процесса в области повреждений селезенки, заключающиеся в том, что экссудация и инфильтрация, начинаясь с момента травмы и постепенно уменьшаясь, остаются в небольшой степени практически до конца заживления повреждениярегенерация и фиброз начинаются уже примерно к третьим суткам с момента образования повреждения, идут некоторое время параллельно с экссудацией, затем их выраженность нарастает во времени.

Найден косвенный показатель, позволяющий лимитировать время образования повреждений селезенки, которым является факт реинфузии крови.

Практическая значимость работы.

Предложена схема вырезки материала, необходимая для того, чтобы при гистологическом исследовании участков повреждений селезенки правильно оценить происходящие в них морфологические изменения.

Разработан простой в выполнении метод определения давности образования повреждений селезенки, причиненных тупыми предметами, основанный на балльной оценке признаков заживления повреждений селезенки, согласно которому давность образования повреждений определяется по оценочной таблице, а также с помощью компьютерной автоматизированной системы. Предложенный метод позволяет повысить точность установления давности образования того или иного ее повреждения, проводить дифференцировку травматических процессов по временным параметрам и таким образом разграничить различные по давности повреждения, находящиеся в одном и том же органе.

Апробация работы и внедрение результатов.

Материалы диссертации были представлены и обсуждены на научных конференциях 111 Главного государственного центра судебно-медицинских и криминалистических экспертиз МО РФ.

Апробация работы состоялась 14 декабря 2006 года на расширенной научно-практической конференции 111 Главного государственного центра судебно-медицинских и криминалистических экспертиз МО РФ.

Основные положения диссертации включены в Медицинскую технологию «Гистологический полуколичественный метод определения давности повреждений селезенки, причиненных тупыми предметами», которая находится на утверждении в Министерстве здравоохранения и социального развития РФ.

Публикация результатов работы.

По теме диссертации опубликована 1 монография и 8 научных статей, из них 4 — в центральной печати.

Структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, библиографии (120 источников, из них 94 на русском и 26 на иностранных языках), приложения. Текст изложен на 151 страницах компьютерной печати, иллюстрирован 54 рисунками (из них 33 цветные микрофотографии), 10 графиками и 5 таблицами.

132 ВЫВОДЫ.

1. Предложена схема вырезки материала селезенки с учетом региональных особенностей протекания воспалительно-репаративного процесса.

2. Определены новые критерии учета нескольких наиболее легко дифференцируемых признаков воспалительно-репаративного процесса, основанные на оценке в баллах (от 0 до 4) степени выраженности этих признаков.

3. Выявлено, что некоторые признаки имеют большую изменчивость, объясняемую рядом объективных и субъективных причин, что обусловливает определенный биологический лимит точности установления давности повреждений селезенки.

4. Определены следующие основные закономерности воспалительно-репаративного процесса в области повреждений селезенки: экссудация и инфильтрация, начинаясь с момента травмы и постепенно уменьшаясь, остаются в небольшой степени практически до конца заживления повреждениярегенерация и фиброз начинаются уже примерно к третьим суткам с момента образования повреждения, идут некоторое время параллельно с экссудацией, затем их выраженность нарастает во времени.

5. Факт проведения реинфузии крови больному во время спленэктомии может служить косвенным показателем, лимитирующим время образования повреждения до 12 часов.

6. Составлена оценочная таблица признаков, учитываемых в баллах, по которой можно более точно установить давность образования повреждения селезенки, полученного от воздействия тупого предмета.

7. Создана автоматизированная система определения давности образования повреждений селезенки, базирующаяся на балльном методе учета признаков воспалительно-репаративного процесса, позволяющая облегчить работу судебно-медицинских экспертов-гистологов.

8. Разработанный гистологический полуколичественный метод определения давности повреждений селезенки позволяет повысить точность и объективность установления давности образования того или иного ее повреждения, проводить дифференцировку травматических процессов по временным параметрам и таким образом разграничить различные по давности повреждения, находящиеся в одном и том же органе.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Вырезка материала для гистологического исследования.

Материал селезенки для гистологического исследования необходимо вырезать из области краев и конца разрыва или края гематомы:

1 — разрыв с образованием подкапсульной гематомы- 2 — разрыв капсулы и паренхимы- 3 — паренхиматозный разрыв.

2. Приготовление микропрепаратов.

Используют стандартные методики приготовления гистологических препаратов, при этом обязательно для всех срезов из каждого вырезанного кусочка применяют три окраски: гематоксилином и эозином, на железо по Перлсу и пикрофуксином по Ван-Гизон.

3. Микроскопическое исследование приготовленных препаратов.

3.1. проводят подробное описание гистологического препарата согласно общим правилам;

3.2. при увеличении микроскопа в 200 раз осуществляют учет степени выраженности в баллах имеющихся признаков воспалительно-репаративного процесса по следующей схеме: