Моделирование экономического обоснования страхового тарифа индивидуального добровольного медицинского страхования

Актуальность исследования.

Коренные преобразования в экономической среде, переход от административно — командных к экономическим методам управления, развитие предпринимательской деятельности и рыночных структур вызвали тенденции разукрупнения существующих предприятий и смещение акцента" на средний и малый бизнес. С уменьшением размера предприятия увеличивается интенсивность и монотонность труда, возрастают физиологические и психические нагрузки на организм человека. В связи с этим, остро встаёт проблема поддержания здоровья производительных сил на потенциально высоком уровне, что требует эффективной организации практического здравоохранения и медицинского обслуживания.

В настоящее время, в соответствии с законом РФ «О медицинском страховании граждан» от 28 июня 1991 года, медицинское обслуживание граждан практически полностью связано с медицинским страхованием. Задачи улучшения качества медицинскогообслуживания и финансирования медицинских учреждений вызвали необходимость перевода здравоохранения России на страховые рельсы.

Законодательством определены два уровня страхования: обязательный и добровольный. Обязательное медицинское страхование (ОМС), по своей сути, ориентируется на медицинское обслуживание, проводимое на всеобщем, минимально — необходимом уровне. Однако, уровень этого обслуживания далёк от достаточного вследствие крайне низкого финансирования медицинских учреждений по каналам обязательного медицинского страхования. Недостаточное финансирование медицинских учреждений в настоящее время вынуждает медицинские учреждения прибегать к форсированию темпов лечения и укорочению его сроков. По этой причине, последствия быстрого лечения часто выглядят угрожающе, когда применение сильнодействующих терапевтических средств не излечивает организм, а подавляя признаки заболевания, переводит его в хроническую фазу, создавая предпосылки для дальнейших рецидивов.

Другой вид страхования — добровольное медицинское страхование (ДМС) изначально ориентируется на улучшение качества медицинского обслуживания. Этот вид страхования лишён многих недостатков обязательного страхования. Главное достоинство системы добровольного страхования состоит в том, что она позволяет поднимать уровень медицинского обслуживания до необходимых пределов, в соответствии с желанием и возможностями страхователя. Таким образом, добровольное медицинское страхование, наряду с применением устоявшейся системы медицинского обслуживания, делает возможным развитие перспективного направления здравоохранения — профилактической медицины. Следует отметить, что методы медицинской профилактики, по данным Комитета США по профилактической медицине [9], позволяют резко снизить заболеваемость населения за счёт профилактики и лечения болезней в ранних стадиях.

Однако недостатком профилактической медицины следует считать большие затраты, связанные с необходимостью проведения частых периодических обследований больших групп людей. Другим недостатком профилактической медицины, в связи с медицинским страхованием, является сложность оценки затрат на медицинское обслуживание, так как вложения в сохранение здоровья и предупреждение заболеваемости будут зависеть от конкретных особенностей застрахованного лица физиологической и психической нагрузки на организм, генетической предрасположенности к заболеваниям, факторов внешней среды. Таким образом, решение проблем профилактической медицины в ключе добровольного медицинского страхования связано с задачами:

— разработки гибкой системы страховых тарифов, находящихся в зависимости от состояния здоровья застрахованного лица;

— разработки численного показателя здоровья человека и медицинской диагностической методики для его определения;

— моделирования биосистемы человека и прогнозирования показателя здоровья с целью планирования лечебнопрофилактических мероприятий.

Основой оптимального функционирования системы добровольного медицинского страхования является величина страхового тарифа. Заниженный тариф грозит страховой компании убытками, а слишком высокая его величина отпугивает страхователя. В настоящее время наиболее распространена практика расчёта страховых тарифов на основе средних статистических данных обращения за медицинской помощью застрахованного контингента. Такому методу расчёта тарифа присущи недостатки — предполагаемый одинаковый уровень медицинского обслуживания, — необходимость большого рискового резервирования средств страховой организацией.

Кроме того, страховые организации для предупреждения высоких затрат на лечение вынуждены ограничивать число заболеваний подлежащих страхованию.

В развитых странах запада страховые медицинские компании преимущественно используют методику индивидуального вычисления страхового тарифа в зависимости от возраста застрахованного лица. Однако ухудшение окружающей природной среды, большая стрессовая нагрузка на организм и психику человека, увеличение доли генетических отклонений обуславливает проявление заболеваемости вне зависимости от возраста человека и усложняет взаимосвязь возраста и заболеваемости.

Цель работы.

Таким образом, представляется важным усовершенствовать тарифную систему добровольного медицинского страхования, поставив в соответствие величине тарифа — реальное состояние здоровья застрахованного лица. Учитывая также то, что по данным Всемирной Организации Здравоохранения более 80% болезней является производной от состояния «усталости», необходимо создать экономический базис, обеспечивающий деятельность добровольных страховых организаций в направлении профилактической медицины, сочетающей лечение хронических форм патологий с мерами по предупреждению усталости.

• Разработать экономическую концепцию индивидуального добровольного медицинского страхования, позволяющую максимально приблизить страховую систему к удовлетворению индивидуальных запросов конкретного застрахованного лица.

• В соответствии с поставленной экономической задачей, провести дополнительное исследование для создания научнообоснованной методики вычисления количественного показателя здоровья человека.

• Проанализировать существующие математические модели, использующиеся для описания процесса развития заболевания и прогнозирования состояния организма человека.

• Разработать методику прогнозирования показателя здоровья с учётом внешних и внутренних факторов, влияющих на состояние человека.

• На базе прогноза показателя здоровья разработать методику определения требуемой лицу подлежащему страхованию медицинской помощи.

• Разработать методику вычисления брутто и нетто — ставок индивидуального страхового тарифа, опирающегося на стоимость прогнозируемого количества требуемой конкретному лицу подлежащему страхованию медицинской помощи с учётом ежемесячной инфляции, связанной с ростом цен на медицинские услуги и лекарственные средства.

Объектом исследования являются: система добровольного медицинского страхования и её экономические основы, теоретические положения по разработке методов, моделей и алгоритмов связанных с задачами планирования медицинской помощи и оптимизации тарифной системы.

Теоретической и методологической основой исследования является:

• действующее законодательство по медицинскому страхованию в Российской Федерации;

• исследования отечественных и зарубежных авторов по теории и практике медицинского страхования, моделированию сложных систем, системному анализу в медицинских исследованиях, экспертному анализу, моделированию экологических взаимосвязей человека и окружающей среды, теории адаптации биологических систем.

Научная новизна.

Диссертация отражает новое решение актуальной задачи развития методов моделирования тарифной системы добровольного медицинского страхования в приложении к системе профилактической медицины.

На базе теоретического обоснования и —экспертного апробирования предложена модель, отражающая возможность индивидуального вычисления страхового тарифа для конкретного лица, с учётом требующейся лечебно — профилактической помощи.

Разработаны:

— критерий качественной оценки и количественной интерпретации множества медицинских показателей здоровья человека;

— математическая модель оценки показателя здоровья человека с целью индивидуального вычисления величины тарифа добровольного медицинского страхования.

Разработана методика вычисления индивидуального тридцатидневного страхового тарифа, находящегося в зависимости от прогнозируемого количества посещений медицинского учреждения лицом, подлежащим страхованию, с ежемесячным учётом инфляции.

Разработан принцип экономического функционирования системы индивидуального добровольного медицинского страхования, обеспечивающий экономическое решение задачи страхования здоровья не средне-статистического, но конкретного человека.

Для анализа применимости предложенного метода страхования было проведено экспертное исследование состояния адаптации 118 человек. Для обработки экспертных оценок применялись различные математические методы, в том числе метод рангового порядка.

На основе полученных экспертных оценок количества лечебных мероприятий в зависимости от прогноза значения показателя здоровья найдены аппроксимирующие функции, позволяющие определять количество посещений застрахованным лицом медицинского учреждения а, следовательно, вычислять величину страхового тарифа индивидуального добровольного медицинского страхования.

Разработанная модель прошла практическую проверку на реальных задачах, подтвердивших её эффективность. Для решения задачи моделирования экономического обоснования страхового тарифа индивидуального добровольного медицинского страхования разработано специальное математическое обеспечение и создана информационная экономике) — медицинская система.

Практическая значимость и реализация результатов исследования.

Результаты диссертации по моделированию деятельности страховой медицинской организации в системе добровольного медицинского страхования обладают общностью к могут использоваться для решения широкого круга задач:

• определения страхового тарифа индивидуального добровольного медицинского страхования страховыми организациями для каждого лица подлежащего страхованию;

• индивидуального планирования лечебно — профилактических мероприятий;

• оценки состояния здоровья групп населения;

• оценки состояния здоровья кандидатов при приёме на работу;

• оценки с^етояния окружающей природной среды и безопасности для конкретного человека при ухудшении состояния среды.

На базе результатов диссертации внедрена методика лечебно — профилактического обслуживания коллектива сотрудников издательства «Наука» РАН. Данные полученные в диссертации были приняты для экономических расчётовввязанных с нормативным лекарственным обеспечением льготных групп населения, на кафедре экономики и организации фармации Московской Медицинской Академии им. И. М. Сеченова.

Апробация.

Результаты полученные в диссертации послужили основой для организации медико — оздоровительного центра в издательстве «Наука» РАК для предупреждения заболеваемости сотрудников и улучшения качества труда.

Публикации.

Отдельные вопросы диссертации получили отражение в докладе на международной конференции «Эволюционная информатика и моделирование» (МГУ 1993), а также в статье «К методике расчёта страховых тарифов в добровольном медицинском страховании», межвузовского сборника Математико — статистический анализ финансовой и банковской деятельности (МЭСИ 1996).

1. Основные положения медицинского страхования в Российской Федерации.

Основные результаты диссертации, представляющие собой теоретическое обобщение и развитие методов моделирования экономического обоснования страхового тарифа добровольного медицинского страхования, подтверждённые данными эксперимен тального исследования состояния здоровья 118 человек — сот рудников издательства «Наука» РАН^ заключаются в следующем:

1. На основе анализа форм и методов деятельности страховых медицинских организаций сформулированы основные подходы и принципы работы страховой медицинской организации в области добровольного медицинского страхования. Выявлены факторы влияющие на качество медицинского обслуживания, заключающиеся в профилактике и предупреждении заболеваемос ти, обусловленной особенностями жизнедеятельности индивида ;

застрахованного лица. Это обосновало экономическую значи мость исследуемой проблемы и необходимость разработки мето дологии деятельности страховой медицинской организации в со ответствии с последними достижениями медицинской науки в об ласти профилактической медицины.2. Проведён анализ зависимостей между современнШ состоянием здравоохранения в стране и экономическими проблемами медицинских учреждений. Выявлена необходимость подъёма на качественно новый уровень материального обеспечения медицинских учреждений в сочетании с новыми формами взаимодействия их со страховьми медицинскими организациями. Подчёркивается, что система добровольного медицинского страхования является фундаментом, на котором можно создавать эффективные формы взаимодействия поставщиков и потребителей медицинских услуг в целях всестороннего сохранения и развития здоровья человека.3. Разработана научно — обоснованная методика оценки затрат на необходимое и достаточное медицинское.

обслуживание, позволяющее в полной мере соответствовать актуальным задачам здравоохранения. Это потребовало привлечения комплекса знаний из области профилактической медицины и создания медицинской подсистемы в рамках предлагаемой экономической структуры.4. Для оценки необходимых и достаточных затрат на медицинское обслуживание конкретного лица разработан показатель здоровья человека, численно отражающий степень здоровья как количество защитно — приспособительных возможностей биосистемы человека. Показатель здоровья позволяет соединить в одно целое большое число характеристик, описывающих состояние человека, погружённого в окружающую природную, техногенную и социальную среду.5. Разработана компьютерная информационная система, сочетающая в себе комплексы медицинских и экономических знаний. В рамках данной системы математически решена и программно реализована задача сопряжения большого количества моделей отражающих поведение многоуровневой биологической системы человека. Предложена методика вычисления и прогнозирования показателя здоровья на основе имитационного моделирования адаптации биосистемы человека. Учёт прогнозной динамики показателя здоровья позволяет определять время и объем необходимой данному лицу медицинской помощи, а следовательно, даёт возможность страховой организации экономически — обоснованно планировать страховые отношенрш со страхователем.6. Проведён анализ существующих подходов расчёта страховых тарифов добровольного медицинского страхования, выявлены основные их недостатки, заключающиеся в ориентации на среднестатистического человека и неизменное качество окружающей среды. Существующие методы вычисления страховых тарифов полностью исключают возможность профилактики заболеваемости и лечения хронических форм патологий. Предлагаемый в работе метод вычисления страхового тарифа основан на планируемом (в зависимости от значения показателя здоровья определённого лица) объёме лечебно профилактической помощи и позволяет медицинским учреждениям работать в русле профилактической медицины, хчредупреждая появление и развитие заболеваний.7. Разработана методология расчёта нетто — ставки, брутто — ставки страхового тарифа, доли нагрузки закладываемой в брутто — ставку. Определена нетто — ставка тридцатидневного страхового тарифа, вычисляемого на базе прогнозирования показателя здоровья.8. Предложена методика учёта ежемесячной инфляции в связи с ростом цен на медицинские услуги.9. Разработана новая система медицинского страхования, получившая название — индивидуальное добровольное медицинское страхование. Данная система предусматривает индивидуальный подход1< расчёту страхового тарифа для каждого лица подлежащего страхованию. Так страхователь оплачивает только те лечебно — профилактические мероприятия, которые необходимы, и будут проведены застрахованному лицу в течение тридцатидневного периода страхования. После обязательного диагностического исследования подлежащего страхованию лица, вычисляется количественный показатель его здоровья, а также прогноз показателя здоровья. На основании прогноза находится не только количество, но и оптимальное с медицинской точки зрения время проведения профилактических и лечебных вмешательств, рассчитывается величина тридцатидневного страхового тарифа, покрывающего затраты на медицинское обслу: кивание. По истечении тридцати дней диагностическое исследование повторяется и, если это необходимо, период страхования продлевается еще на 30 дней. В противном случае, следующее диагностическое исследование застрахованного лица проводится через 90 дней. В результате решается задача оптимального управления здоровьем человека.10. Построена комплексная имитационная система индивидуального добровольного медицинского страхования, позволяющая вычислять величину тридцатидневного страхового тарифа индивидуально для каждого застрахованного лица в зависимости от состояния его здоровья. Результаты диссертации. отражая качественно новую методологию медицинского обслуживания, основанную на современных достижениях профилактической медицины, позволяют на более высоком уровне строить взартмодействие страховой медицинской организации как со страхователями, так и с лечебно — профилактическими учреждениями. Страхователь в результате получает гарантированное предоставление любых медицинских услуг, ориентированных на конкретное состояние здоровья застрахованного лица. В случае, когда в качестве страхователя выступает предприятие, застрахованные лица ;

его сотрудники, получают именно такое медицинское обслуживание, которое позволяет минимизировать воздействие вредных факторов производства, а значит улучшить качество труда. В свою очередь, медицинские учреждения работающие в системе индивидуального добровольного^{медицинского} страхования получают стабР! льное финансовое обеспечехчие. Результаты диссертационной работы используются в медико • оздоровительном центре издательства «Наука» РАН для диагностического обследования и профилактики заболеваемости сотрудников издательства. В дальнейшем предполагается продолжать исследование в.

направлении создания распределённой глобальной информационной медицинской системы индивидуального добровольного медицинского страхования, заключающей в себе возможности использования различной диагностической информации о состоянии как человека, так и окружающей его среды для решения задачи оптимального управления здоровьем человека.