В структуре заболеваемости населения экономически развитых стран хроническая сердечная недостаточность продолжает занимать одно из первых мест [1,10,16,144]. Эпидемиологические исследования последних лет свидетельствуют о неуклонном росте числа больных с ХСН. По прогнозам к 2010 году абсолютный прирост числа больных с ХСН (корригированный по возрасту) составит около 20% [80]. ХСН является также одной из наиболее частых причин госпитализаций. Неуклонно увеличиваются и затраты на лечение больных с ХСН, которые на данный момент составляют, в среднем, 12% от суммы всех расходов здравоохранения [45,182]. Смертность от ХСН остается высокой. Среднее время выживаемости больных с ХСН составляет 1,7 года у мужчин и 3,2 года у женщин [93].
В России, по данным исследования ЭПОХА, распространенность ХСН составляет 9,7%, что значительно выше, чем в США и Европе (2,5%) [63], а до 40% больных, обращавшихся в медицинские учреждения кардиологического и общетерапевтического профиля, имеют признаки ХСН [ i ].
Несомненно, что в настоящее время приобретает все большую актуальность разработка надежных и простых критериев диагностики, прогнозирования течения ХСН, мониторинга её терапии. Внимание исследователей в данной области все чаще привлекает изучение нейрогуморальных маркеров. На современном этапе именно нейрогуморальная модель патогенеза ХСН занимает ведущее место. Ключевые позиции в ней заняли САС и РААС — их хроническая активация, наблюдаемая при ХСН, является одним из основных факторов развития ее декомпенсации и прогрессирования [15,98]. Огромное значение отводится системе натрийуретических пептидов в развитии ХСН. Важность этой системы очевидна, так как она является одним из основных факторов, противостоящих эффектам РААС и САС [77,97,107,178,195].
В настоящее время определение концентрации, по крайней мере, одного из натрийуретических пептидов в плазме крови у больных с ХСН имеет важ.
2. Определить влияние дилятации полостей сердца, наличия постинфарктного кардиосклероза, выраженности отечного синдрома, нарушений сердечного ритма, наличия артериальной гипертонии и величины давления в легочной артерии на содержание МНГГ у больных с ХСН.
3. Изучить состояние кровоснабжения миокарда, его сократительной способности и внутрисердечной гемодинамики в группах больных с ХСН с разными уровнями МНП.
4. Исследовать динамику содержания МНП в крови больных с ХСН в процессе стационарного и амбулаторного лечения.
5. Оценить значение определения МНП в диагностике выраженности ХСН среди других клинико-лабораторных критериев.
Научная новизна Определено содержание МНП в крови у разных категорий больных с ХСН: с нормальной и сниженной ФВ ЛЖ, с различной толерантностью к физической нагрузке, разным артериальным давлением и давлением в легочной артерии, с наличием или отсутствием ПИКС, нарушений сердечного ритма, а так же в зависимости от пола и возраста пациентов.
Установлена динамика содержания МНП у больных с ХСН в процессе стационарного и амбулаторного лечения.
С использованием многофакторного анализа определено место МНП среди клинико-лабораторных и инструментальных критериев верификации степени выраженности ХСН.
Практическая значимость Установлена высокая точность метода определения содержания МНП в периферической крови для верификации выраженности ХСН. Уточнены отдельные синдромы и состояния, наиболее часто встречающиеся у больных с ХСН, влияющие и не оказывающие влияния на содержание МНП. Точность метода сопоставима с определением ФВ ЛЖ, однако не требует использования сложной аппаратуры.
Определение содержания МНП может быть использовано для контроля эффективности проводимой терапии и определения общего прогноза у больных с ХСН.
Результаты исследования могут быть использованы врачами-терапевтами и кардиологами при проведении стационарного и амбулаторного обследования и лечения больных с ХСН.
Положения, выносимые на защиту:
1. Содержание МНП в периферической крови у больных с ХСН соответствует величине ФВ ЛЖ, степени толерантности к физической нагрузке, наличию ПИКС, степени дилятации камер сердца, давлению в легочной артерии, выраженности отечного синдромане установлено связи уровня МНП с наличием нарушений ритма сердца, повышением АД, полом и возрастом больных.
2. В процессе стационарного и амбулаторного лечения у разных групп больных с ХСН отмечается четкая динамика содержания МНП в периферической крови, соответствующая клинической симптоматике.
3. Содержание МНП в периферической крови является точным критерием степени выраженности ХСН и объективным критерием эффективности проводимого лечения.
Реализация результатов исследования Основные положения диссертации и практические рекомендации применяются в клинической практике лечебных учреждений Министерства обороны РФ (150 ЦВГ KB), учреждениях гражданского здравоохранения (Городская клиническая больница № 29 города Москвы), используются в учебном процессе на кафедре военно-полевой (морской) терапии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ.
Апробация работы Материалы исследования доложены и обсуждены на IV ежегодной Всероссийской конференции общества специалистов по сердечной недостаточности «Спорные и нерешенные вопросы сердечной недостаточности» (Москва 2003) — итоговой научно-практической конференции ГВКГ им. Н. Н. Бурденко (Москва 2004) — научно-практической конференции 5 Центрального военного клинического госпиталя ВВС и ПВОнаучно-практической конференции, посвященной 130-летию ГКБ № 29- заседании кафедр военно-полевой терапии, кардиологии, терапии ГИУВ МО РФ (Москва 2005) — на межкафедральном заседании кафедр военно-полевой (морской) терапии, кардиологии и терапии ГИУВ МО РФ (Москва 2005). По теме диссертации опубликовано 8 научных работ.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 126 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Иллюстрационный материал представлен 31 таблицей и 11 рисунками.
Список литературы
включает 120 отечественных и 119 иностранных источников.
выводы.
1. Концентрация МНП в крови у больных с ХСН возрастает с уменьшением у них фракции выброса (г—0,626- р<0,05) и снижением толерантности к физической нагрузке (ФК) (г=0,451- р<0,05).
2. Степень повышения содержания МНП у больных с ХСН соответствует степени расширения полостей сердца, наличию постинфарктного кардиосклероза, уровню повышения артериального давления в легочной артерии, выраженности отечного синдрома. Вместе с тем у больных с ХСН не установлено связи содержания МНП с возрастом и полом пациентов, наличием нарушений сердечного ритма, повышением артериального давления.
3. Повышение уровня содержания в крови МНП в группах обследован-^ ных больных с ХСН, развившейся на фоне ИБС, сопровождается ухудшением кровоснабжения сердечной мышцы по данным суточного мониторирования ЭКГ, нарушениями сократительной способности миокарда и внутрисер-дечной гемодинамики по результатам ЭХО-КГ.
4. В процессе стационарного комплексного лечения больных с ХСН отмечалось снижение уровня МНП (в среднем на 30%) на фоне уменьшения выраженности клинической симптоматики заболевания. Последующее амбулаторное лечение указанных категорий больных в целом способствовало сохранению достигнутого уровня МНП у пациентов с изначально умеренным повышением МНП (до 500 фмоль/мл). У больных с изначально высоким содержанием МНП (более 500 фмоль/мл) через три месяца после выписки из стационара имело место повышение уровня МНП на 21%,.
5. Среди клинических, лабораторных и инструментальных критериев ХСН определение содержания МНП в периферической крови является одним из наиболее объективных методов верификации степени выраженности ХСН, соответствуя по точности такому показателю как определение ФВ.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
1. Определение содержания мозгового натрийуретического пептида в периферической крови может быть использовано для верификации выраженности ХСН у больных с ишемической болезнью сердца.
2. Проведение повторных исследований уровня мозгового натрийуретического пептида в процессе лечения больных с ХСН позволяет объективно оценивать эффективность проводимой терапии.
3. Содержание мозгового натрийуретического пептида в крови более 500 фмоль/мл является уровнем, начиная с которого можно рассматривать ХСН как выраженную, с явлениями декомпенсации и требующую коррекции лечения или госпитализации в стационар.
4. Очень высокие уровни содержания мозгового натрийуретического пептида (1200 фмоль/мл-1500 фмоль/мл и более), сохраняющиеся при проведении адекватной терапии ХСН могут свидетельствовать о неблагоприятном прогнозе даже при улучшении клинического состояния больного. шр /bV).
