Актуальность проблемы.
В эпидемиологических исследованиях обнаружено более 200 факторов — средовых, наследственных и патофизиологических, в той или иной степени способствующих развитию сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), связанных с атеросклерозом [1].
Суммарный, или общий, риск развития самого распространенного из этих заболеваний, ишемической болезни сердца (ИБС), а также сахарного диабета (СД) 2 типа — прежде всего определяются наличием и уровнем модифицируемых факторов риска (ФР) — курения, артериальной гипертензии (АГ) и гиперхолестеринемии [3, 13, 29], а также другими метаболическими факторами, такими как снижение чувствительности тканей к инсулину/гиперинсулинемия (ГИ), гипертриглицеридемия, сниженный уровень холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП), избыточная масса тела/ожирение, повышенное тромбообразование [2, 6]. Существуют также немодифицируемые ФР — возраст, пол, расовая принадлежность и наследственная предрасположенность, на которые у врача нет возможности воздействовать [4].
Рядом авторов было отмечено, что такие факторы, как нарушенная толерантность к глюкозе, инсулинорезистентность/гиперинсулинемия, АГ, повышенная концентрация в крови триглицеридов (ТГ), сопряженная со сниженным уровнем ХС ЛПВП [11, 66, 93], избыточная масса тела (ожирение), часто сцеплены в синдром, названный синдромом инсулинорезистентности, или метаболическим синдромом (МС) [4, 5]. Особенности клинических проявлений компонентов метаболического синдрома зависят как от генетических, так и от средовых факторов (диета, потребление алкоголя, образ жизни) [8, 10, 58].
У пациентов с различными ФР сердечно-сосудистых заболеваний такими, как наличие в анамнезе родственников ССЗ, пожилой возраст, дислипидемия, гипертензия, сахарный диабет и курение, отмечено повреждение сосудодвигательной функции эндотелия [7, 27, 37, 41]. В большинстве работ показано, что никотин является основным агентом, вызывающим прогрессирование эндотелиальной дисфункции [49, 55, 83]. Повреждение эндотелиальных клеток возникает в результате воздействия образующихся при курении реактивных свободных радикалов* [40]. Изменения в. артериях приводятуменьшению способности эндотелиальных клеток освобождать релаксирующие факторы. Вто же время образование сосудосуживающих факторов сохраняется или увеличивается. Формируется состояние, определяемое как дисфункция эндотелия (ДЭ) [21]. Было установлено, что острые эффекты курения вызывают вазоконстрикцию эпикардиальных артерий и повышают тонус коронарных сосудов [89].
Сосудодвигательную функцию периферических сосудов ассоциируют с реакцией коронарных артерий, что было подтверждено некоторыми авторами [22, 39, 77, 103, 104]- Поток-(или эндотелий) зависимая дилатация (ЭЗВД) системных, так же как и коронарных артерий, обусловлена высвобождением сосудорасширяющих субстанций эндотелия, влияющих на гладкие мышцы сосудов. К настоященму моменту имеется значительный перечень заболеваний, в развитии которых роль дисфункции эндотелия является доказанной [7, 75]. Наиболее значимые из них — атеросклеротические поражения сосудов и состояния, в основе которых лежит инсулинорезистентность (ИР) [6, 17, 25, 35, 93]. Нарушение действия инсулина на пострецепторном уровне в тканях-мишенях — печени, скелетных мышцах и жировой ткани, вызывает целый ряд патофизиологических изменений, которые способствуют развитию МС [12, 32].
В ряде работ показано, что применение острого теста с курением изменение концентрации ИРИ наблюдалось как у здоровых лиц, так и у пациентов с СД 2 типа [34, 36, 48]. У хронических курильщиков без СД 2 типа в большем проценте случаев выявлена ИР и компенсаторная ГИ по сравнению с некурящими лицами [23, 50]. В. ЕПазБОп показал, что у большинства курильщиков определялись клинические и лабораторные составляющие метаболического синдрома [47].
В связи с этим представляется актуальной разработка тестов ранней диагностики и подходов комплексной коррекции компонентов метаболического синдрома в клинической практике.
К настоящему времени накоплен большой материал по изучению влияния длительного курения эндотелиальной дисфункции и эффектов хронического курения на развитие СД 2 типа. Однако отсутствуют работы, позволяющие дать комплексную оценку острых эффектов никотина на чувствительность тканей к инсулину у практически здоровых молодых мужчин без СД 2 типа. В дополнение, недавно было показано, что увеличение интимы и медии общих сонных артерий еще до образования атеросклеротической бляшки отражает начальные стадии развития атеросклероза [31, 33, 46] и наблюдается при курении [87, 92].
Таким образом, учитывая огромную социально-медицинскую значимость курения и его последствий, уточнение острых эффектов никотина на реактивность артерий, а также на развитие инсулинорезистентности в группе молодых курящих практически здоровых мужчин является актуальной научной проблемой.
Целью настоящего исследования явилось изучение влияния острой никотиновой нагрузки на показатели углеводного обмена и реактивность плечевой артерии у молодых курящих мужчин с метаболическим синдромом. Для достижения данной цели были поставлены следующие задачи: 1. Изучить частоту встречаемости метаболического синдрома и его компонентов у молодых курящих мужчин.
2. Оценить влияние острой никотиновой нагрузки на показатели углеводного обмена, проведенной после 12-часовой никотиновой абстиненции, у курящих мужчин с метаболическим синдромом.
3. Изучить воздействие острой никотинной нагрузки на степень вазодилатации плечевой артерии в пробе с реактивной гиперемией, полученной после 12-часовой никотиновой абстиненции у курящих мужчин с метаболическим синдромом.
4. Оценить взаимосвязь компонентов метаболического синдрома с функциональными и структурными атеросклеротическими изменениями артерий в изучаемых группах.
5. Оценить взаимосвязь компонентов метаболического синдрома и уровня коронарного риска в группе молодых курящих мужчин.
Научная новизна.
Впервые определена частота встречаемости метаболического синдрома в группе молодых курящих не менее 3 лет мужчин в возрасте 25−35 лет. Впервые получены новые данные об усилении гиперинсулинемии и инсулинорезистентности на фоне острой никотиновой нагрузки в исследуемой группе. Установлено, что в группе с метаболическим синдромом реактивность плечевой артерии в пробе с реактивной гиперемией уменьшается после острой никотиновой нагрузки. Впервые отмечено, что снижение чувствительности тканей к инсулину сопровождается более выраженными структурными атеросклеротическими изменениями артерий в группе молодых курящих мужчин с метаболическим синдромом. Отмечено, что с увеличением числа компонентов и выраженности метаболического синдрома, наблюдается уменьшение реактивности плечевой артерии после острой никотиновой нагрузки, а также нарастание коронарного риска.
Практическая значимость.
Установлены острые эффекты никотина на показатели углеводного обмена и степень реактивности плечевой артерии у интенсивно курящих молодых мужчин с метаболическим синдромом. Применение комплексного клинико-лабораторного и ультразвукового исследования, включающего изучение поток-зависимой вазодилятации плечевой артерии, толщины комплекса интима-медиа, позволяет с высокой точностью, неинвазивно и безопасно для пациента выявить нарушения на ранних этапах развития атеросклеротического поражения сосудов у молодых курящих мужчин с метаболическим синдромом.
Результаты проведенного исследования могут служить критериями ранней диагностики и прогнозирования тяжести течения метаболического синдрома, что позволит дифференцировано подходить к выбору профилактических мероприятий и терапевтических методов в практической работе кардиолога, терапевта и врача общей практики.
Выводы:
1. Распространенность метаболического синдрома по критериям Национальной образовательной программы по холестерину у взрослых (2001) в исследуемой группе составила 23%. В группе пациентов с метаболическим синдромом частота встречаемости факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний достоверно выше, чем у пациентов контрольной группы. Частота гиперинсулинемии натощак и/или после нагрузки глюкозой 2 раза выше при метаболическом синдроме, чем в контрольной группе.
2. В зависимости от динамики никотина на разных этапах исследования (никотиновой абстиненции и остром никотиновом тесте) в группах — с метаболическим синдромом и в контрольной — отмечалась различная динамика показателей иммунореактивного инсулина и НОМАщ при отсутствии изменений уровней глюкозы. У пациентов с метаболическим синдромом было выявлено достоверное снижение уровня иммунореактивного инсулина после 12-часовой абстиненции и тенденция к его повышению на фоне острого никотинового теста. У пациентов с метаболическим синдромом отмечалось достоверное снижение чувствительности тканей к инсулину, определенной по индексу НОМА^, после никотиновой абстиненции и некоторое повышение на фоне острого никотинового теста.
3. В группе пациентов с метаболическим синдромом в условиях никотиновой абстиненции отмечен достоверный прирост реактивности плечевой артерии в 6 раз, а на фоне острого никотинового теста отмечалась тенденция к ее уменьшению, в отличие от контрольной группы, где не отмечено изменений эндотелий-зависимой вазодилатации. Степень вазодилатации плечевой артерии на фоне острого никотинового теста обратно коррелировала с количеством компонентов метаболического синдрома во всей исследуемой группе (г=-0,259, Р=0,046).
4. В исследуемой группе наблюдалась прямая корреляция между толщиной комплекса интима-медиа общих сонных артерий и показателем инсулинорезистентности по соотношению триглицеридов к холестерину липопротеидов высокой плотности (1=0,287, Р=0,026). При нормальной чувствительности тканей к инсулину по этому соотношению отмечена обратная взаимосвязь между толщиной комплекса интима-медиа общих сонных артерий и степенью реактивности плечевой артерии (г=-0,504, Р=0,024). У пациентов с метаболическим синдромом средняя толщина комплекса интима-медиа общих сонных артерий была достоверно больше (0,73±0,04 против 0,66±0,01 мм, Р=0,017) таковой в контрольной группе и ассоциирована с наличием инсулинорезистентности.
5. В группе интенсивно курящих мужчин коронарный риск развития инфаркта миокарда или смерти от ишемической болезни сердца в ближайшие 10 лет был в 2 раза выше при наличии метаболического синдрома по сравнению с контрольной группой и положительно коррелировал с числом компонентов метаболического синдрома (г=0,477, Р<0,001).
Практические рекомендации.
Курящим мужчинам с метаболическим синдромом инсулинорезистентностью в сочетании с эндотелиальной дисфункцией, показано определение коронарного риска с целью прогнозирования возникновения и тяжести течения осложнений метаболического синдрома, а также для разработки индивидуальной программы по отказу от курения в работе семейного врача и врача-кардиолога. В этой группе пациентов отказ от курения наиболее перспективен вследствие более раннего и тяжелого атеросклеротического поражения артерий.
