АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ Сегодня, по мнению многих авторов, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы является одним из наиболее распространенных заболеваний желудочно-кишечного тракта (Крылов В.Т., Землянов А. Г., Михайлович В .А., Иванов A.M., 1997; Кубышкин В. А., Корняк Б. С., 1999). В последние годы прослеживается тенденция к увеличению частоты обнаружения этого заболевания (Ивашкин В.Т., Комаров Ф. И., Рапопорт С. И., 2001; Adamek R.J., Wegener М., Wienbeck М., 1993). Доказано, что грыжи пищеводного отверстия диафрагмы по своей частоте среди прочей гастроэнтерологической патологии занимают 2−3 место, конкурируя лишь со столь распространенными заболеваниями, как язвенная болезнь желудка и холецистит. Многие отечественные и зарубежные исследователи полагают, что если двадцатый век в гастроэнтерологии был веком язвенной болезни, то двадцать первый век будет веком гастроэзофагеальной болезни, которая чаще всего развивается на фоне ГПОД (Соловьев Г. М., Лукомский Г. И., Шулутко A.M., Наумов Б. А., Котаев А. Ю., 2000; Tutgat G.N.J., Janssens J., Reynolds J. С., WienbeckM. N., 1996). Подобное предположение основано, прежде всего, на широком распространении этого заболевания во многих странах.
Нередко течение ГПОД происходит очень агрессивно и приводит к развитию рефлюкс-эзофагита, который, в свою очередь, является причиной таких тяжелых осложнений, как пептическая язва или стриктура пищевода, укорочение пищевода, развитие пищевода Barrett (Черноусов А.Ф., Ручкин Д. В., Семенов А. Ю., 2001; Давыдов М. И., Поддубный Б. К., Кувшинов Ю. П., Стилиди И. С., 2003).
По данным А. А. Залевского (2002), рефлюкс-эзофагит при ГПОД различной степени выраженности имеется у 30% населения. Данное заболевание независимо от возраста одинаково часто выявляется как у мужчин, так и у женщин (Ивашкин В.Т., Трухманов А. С., 2000; Ивашкин В. Т., 2002).
Несмотря на достаточно длительную историю развития учения о ГПОД, до настоящего времени нет единого мнения в отношении тактики лечения пациентов страдающих от этого заболевания. Так, ряд авторов считает, что лечение у большинства больных данной группы должно быть консервативным (Тамулявичуте Д.И., Витенас A.M., 1986; Пиманов С. И., 2000; Rubin Е., Farber J., 1994). Такое мнение обосновывается тем, что при использовании современных препаратов можно достичь стойкой ремиссии заболевания. По мнению сторонников консервативной терапии, операцию следует выполнять лишь при развитии каких-либо осложнений.
Другие исследователи отстаивают более активную хирургическую тактику, указывая при этом на достаточно большой процент резистентного к терапии течения заболевания (Черноусов А.Ф., Домрачев С. А., Ручкин Д. В., 1997; Залевский А. А., 2002). При этом все авторы приводят различные данные об эффективности того, или иного вида лечения, что лишний раз показывает неоднозначность проблемы выбора тактики при этом заболевании.
Комплекс консервативных мероприятий, применяемых при ГПОД, в целом отработан и не вызывает каких-либо дискуссий. Этого нельзя сказать об оперативных методах лечения. Уже сам по себе факт наличия более 40 различных вариантов операций указывает на неудовлетворенность результатами и сложность выбора конкретного вмешательства при этом заболевании (Васильев В.Н., Бобылев Н. В., Азаров П. И., 1992; Donahue Р.Е., 1997). Внедрение эндоскопических методик оперативного пособия при ГПОД также пока не привело к отчетливому улучшению результатов лечения (Кубышкин В.А., Корняк Б. С., Вуколов А. В., 1998; Aye R.W., Hill L.D., Kraemer S.J., Snopkowski P., 1994; Rey Moreno A., Oliva Munoz H., Navarro Pinero A., 1996).
Таким образом, учитывая большую распространенность данного заболевания, задача лечения больных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, осложненной рефлюкс-эзофагитом, является одной из актуальных в современной гастроэнтерологии.
Цель исследования Улучшить результаты лечения больных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, осложненной рефлюкс-эзофагитом, путем прогнозирования течения заболевания, выбора оптимальной хирургической тактики и способа оперативного лечения.
Задачи исследования.
1. Изучить результаты консервативного лечения больных с аксиальными грыжами пищеводного отверстия диафрагмы, при различной степени выраженности рефлюкс-эзофагита.
2. Оценить эффективность операции терескардиопексии в сочетании с задней крурорафией у больных с аксиальными грыжами пищеводного отверстия диафрагмы.
3. Провести сравнительный анализ отдаленных результатов консервативного и оперативного способов лечения пациентов при рефлюкс-эзофагите средней степени выраженности.
4. Обосновать выбор метода лечения пациентов с ГПОД при различной степени выраженности эзофагита.
4. Объем и методика работы Работа основана на результатах комплексного обследования и лечения 382 пациентов с аксиальными грыжами пищеводного отверстия диафрагмы осложненных рефлюкс-эзофагитом различной степени выраженности. Все пациенты прошли лечение в клинике факультетской хирургии в период с 1990 по 2002 годы.
Научная новизна Определены показания к хирургическому лечению пациентов с ГПОД в зависимости от различной степени выраженности рефлюкс-эзофагита. Доказано, что консервативное лечение РЭ тяжелой степени неэффективно.
Впервые доказано, что оперативное лечение больных с ГПОД при легкой и средней степенях выраженности эзофагита, показано при отсутствии эффекта от консервативного лечения в течение 6 месяцев.
Определено, что операция терескардиогастропексия в сочетании с задней крурорафией является эффективной как в плане коррекции ГПОД, так и лечения рефлюкс-эзофагита.
Практическая значимость Полученные данные доказывают необходимость эндоскопического контроля, при оценке результатов лечения.
Полученные в работе данные помогут врачам гастроэнтерологических отделений, врачам общей практики полноценно оценивать течение заболевания у больных с ГПОД и своевременно направлять их на оперативное лечение.
Выработанная тактика, позволит хирургам четко устанавливать показания к хирургическому лечению больных с ГПОД осложненной РЭ и ориентироваться при этом, прежде всего на морфологические изменения слизистой пищевода.
Данные, полученные об эффективности операции терескардиогастропексии и простота ее выполнения, позволят более широко применять данное вмешательство в хирургических отделениях.
Реализация результатов работы Пропагандируемый в работе активный хирургический подход к тактике и способу оперативной коррекции ГПОД внедрен в практику хирургического отделения клиники факультетской хирургии Самарского Государственного медицинского университета. Результаты исследования включены в учебный план занятий студентов на кафедре факультетской хирургии СамГМУ.
Структура и объем работы Работа изложена на 122 страницах, содержит 12 таблиц, 19 рисунков и состоит из следующих разделов: введение, литературный обзор, материал и методы, результаты собственных исследований, обсуждение полученных результатов, выводы, практические рекомендации, список литературы.
Список литературы
содержит 108 отечественных источников и 71 иностранных.
Основные положения работы, выносимые на защиту.
1. Применение активной хирургической тактики при лечении пациентов с ГПОД осложненной тяжелым рефлюкс-эзофагитом.
2. Необходимость дифференцированного подхода к определению тактики лечения пациентов с ГПОД при рефлюкс-эзофагите легкой и средней степрни выраженности.
3. Обоснованность оперативного лечения больных с ГПОД в объеме задней крурор^ьфии, т^рескардигастропексии.
ВЫВОДЫ:
1. При выборе метода лечения пациента с ГПОД в первую очередь необходимо учитывать степень выраженности развившегося рефлюкс-эзофагита.
2. Консервативное лечение больных с ГПОД осложненной рефлюкс-эзофагитом легкой и средней степени следует признать малоэффективным так, как прогностичность отрицательного результата достигает 90%, а прогностичность положительного результата не превышает 40%.
3. Показанием к операции у больных с эзофагитом легкой и средней степени является отсутствие клинического эффекта и морфологического улучшения состояния слизистой пищевода после проведенного консервативного лечения в течение 6 месяцев.
4. Наличие у пациента с ГПОД тяжелого рефлюкс-эзофагита является показанием к хирургической коррекции ГПОД.
5. Операция терескардиогастрогхексия в сочетании с задней крурорафией является эффективным способом коррекции ГПОД в плане лечения рефлюкс-эзофагита.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
1. При наличии у пациента клинических проявлений эзофагита, ему необходимо выполнить эндоскопическое исследование для определения характера и степени выраженности изменений слизистой оболочки пищевода.
2. При выполнении ФГДС больному с эзофагитом необходимым является определение рН-желудочного содержимого.
3. При выявлении клинических или полученных при ФГДС данных о наличии у больного аксиальной ГПОД обязательным и единственно подтверждающим это заболевание исследованием является полипозиционная контрастная рентгеноскопия и рентгенография пищевода и желудка.
4. Если, при первичном поступлении, у больного была выявлена изолированная ГПОД осложненная рефлюкс-эзофагитом легкой или средней степени выраженности ему показано проведение курса консервативной терапии.
5. Медикаментозное лечение заключается в назначении препаратов улучшающих моторную функцию пищевода и желудка, антацидных препаратов, блокаторов протонной помпы или при повышенной кислотности желудочного сока Н2- блокаторов.
6. Кроме медикаментозного лечения большое значение имеет соблюдение пациентом диеты, режима питания и рекомендаций поведенческого характера на все время консервативного лечения больного (антирефлюксный режим).
7. Консервативное лечение должно начинаться с максимальных доз медикаментозных препаратов с последующим их снижением через 14 дней и продолжаться непрерывно в течении 1,5−2 мес.
8. Оценка результатов консервативного лечения должна проводиться через 3−6 месяцев от его начала.
9. При оценке результатов консервативного лечения ориентироваться только на характер клинического течения заболевания недостаточно. Обязательно выполнение ФГДС с оценкой состояния слизистой пищевода.
10. С точки зрения морфологического состояния слизистой оболочки пищевода оперативное лечение больных с аксиальной ГПОД, осложненной рефлюкс-эзофагитом показано:
• при отсутствии эффекта от консервативного лечения у пациентов с легкой и средней степенью выраженности рефлюкс-эзофагита;
• при наличии рефлюкс-эзофагита тяжелой степени выраженности.
11.После операции важно рекомендовать пациенту соблюдение режима. Это необходимо для укрепления вновь сформированных анатомических соотношений и препятствует развитию рецидива заболевания.
