Актуальность темы
.
Проблемы менопаузы и обусловленных ей патологических проявлений длительное время традиционно относились к компетенции гинекологов. Однако у женщин с климактерическим синдромом нередко обнаруживается патология, требующая активного участия многих врачей иных специальностей.
Так, по результатам, проведенных в различных странах эпидемиологических исследований, менопауза признана независимым фактором риска развития ишемической болезни сердца, артериальной гипертонии, остеопороза, остеоартроза.
Считается, что повышение риска развития указанных заболеваний связано с изменениями гормонального фона женщины в климактерическом периоде (КП), поскольку возникающий на фоне прогрессирующего угасания функции яичников эндокринный дисбаланс приводит к дисфункции гипоталамических структур, срыву адаптационных механизмов и нарушению метаболического равновесия.
Наряду с этим, доподлинно известно, что к наиболее частым клиническим проявлениям климактерического синдрома относятся различные симптомы вегетативной дисфункции, являющиеся, как правило, следствием повышения тонуса симпатического отдела ВНС и угнетения вагусных влияний.
Вместе с тем, характер вегетативных расстройств при климактерическом синдроме может существенно варьироваться по степени выраженности: от незначительных эмоционально-вегетативных нарушений до тяжелых психо-вегетативных кризов, протекающих по типу развернутых панических атак, которые, по мнению A.M. Вейна (1997), являются наиболее ярким и драматическим проявлением синдрома вегетативной дистонии. Однако, не смотря на огромный фактический материал, накопленный за многолетний период наблюдения и исследований, касающийся не только клинических, но и нейрофизиологических аспектов панических атак (ПА), соотнесенность выявленных изменений и их роль в патогенезе ПА, также как коморбидность ПА и иных соматических заболеваний, до сих пор остается неясной.
В связи с этим, дальнейшее изучение и объективная оценка изменений центрального звена ВНС, сопоставление полученных данных с функциональным состоянием ЦНС у женщин с климактерическим синдромом, осложненным тяжелыми психо-вегетативными кризами (паническими атаками), представляется важным с позиций дальнейшего расширения научных представлений об особенностях ассоциированной с менопаузой патологии, а также для выбора и обоснования оптимальных схем лечения.
Все вышеизложенное определило цель и задачи настоящего исследования.
Цель исследования.
Углубленный клинико-нейрофизиологический анализ нарушений процессов регулирования вегетативной нервной системы со стороны её центрального звена у женщин с климактерическим синдромом, сопровождающимся паническими атаками, применительно к возможности дальнейшего совершенствования диагностических подходов и оптимизации лечения.
Задачи исследования.
1. Уточнить характер и клинические особенности поражения нервной системы у женщин с климактерическим синдромом, сопровождающимся паническими атаками.
2. Оценить объективно, с использованием метода вегетативных вызванных потенциалов (КСВП), изменения вегетативной регуляции у женщин с климактерическим синдромом, сопровождающимся паническими атаками.
3. Выявить методом компьютерной электроэнцефалографии особенности биоэлектрической активности головного мозга у женщин с климактерическим синдромом, сопровождающимся паническими атаками.
4. Сопоставить особенности изменений КСВП с характеристиками ЭЭГ и изучить взаимосвязь полученных данных нейровизуализации со степенью выраженности клинических неврологических симптомов у женщин с климактерическим синдромом, сопровождающимся паническими атаками.
5. На основе полученных данных проведенного исследования разработать оптимальную схему лечебной коррекции панических атак у женщин с климактерическим синдромом.
Научная новизна.
Впервые получены данные о функциональном состоянии центральной и вегетативной нервной системы у женщин с климактерическим синдромом при наличии в клинической картине психо-вегетативных кризов (панических атак).
Впервые проанализировано участие центрального звена в процессах регулирования в вегетативной нервной системеуточнена роль нарушений процессов нейрофизиологической интеграции в патогенезе данной патологиипредложен ряд некоторых новых параметров для оценки качества регулирования вегетативной нервной системы по показателям КСВП и ЭЭГ у женщин с климактерическим синдромом.
Разработаны объективные клинико-нейрофизиологические критерии оценки тяжести состояния данной категории пациентов, прогноза развития заболевания, эффективности проводимых лечебных мероприятий.
Практическая значимость.
Практическая значимость работы заключается в дальнейшем совершенствовании диагностических подходов к оценке характера и степени выраженности нарушений регуляторной функции центральной и вегетативной нервной системы у женщин с климактерическим синдромом.
Рекомендованные дополнения к общепринятому диагностическому комплексу обследования — включение в алгоритм диагностического обследования компьютерной ЭЭГ и КСВП, существенно расширяют диагностические возможности в плане уточнения клинического прогноза у женщин с климактерическим синдромом, позволяют оптимизировать лечение.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Применение методов КСВП и компьютерной ЭЭГ расширяет диагностические возможности качественной и количественной оценки изменений центральной и вегетативной нервной системы у женщин с климактерическим синдромом, сопровождающимся паническими атаками.
2. Выявленная зависимость между изменениями параметров ЭЭГ, состоянием вегетативной сферы (по данным КСВП) и особенностями клинических неврологических проявлений позволяет прогнозировать характер и тяжесть течения климактерического синдрома, осложненного паническими атаками.
3. Данные объективной оценки характера нарушений и основные ответственные параметры процессов регулирования вегетативной нервной системы со стороны её центрального звена, полученные на основе применения методов компьютерной ЭЭГ и КСВП, позволяют оптимизировать схему лечебной коррекции панических атак, ассоциированных с климактерическим синдромом.
Внедрение в практику.
Полученные результаты внедрены в практику работы неврологических и поликлинического отделений ФГУЗ ЦКБВЛ ФМБА России, в практическую и консультативную работу кафедры нервных болезней и нейростоматологии ФГОУ ДПО «Институт повышения квалификации ФМБА России" — используются в педагогическом процессе, в лекциях и практических занятиях, при подготовке слушателей на указанной кафедре. По теме диссертации опубликованы 3 научные работы.
Апробация работы.
Диссертационная работа апробирована на заседании кафедры нервных болезней и нейростоматологии ФГОУ ДПО ИПК ФМБА России (ноябрь 2012 г.). Основные положения и результаты исследования по теме диссертации доложены на 2-х научно-практических конференциях.
выводы.
1. Панические атаки у женщин в климактерическом периоде могут быть ассоциированы с вегетативными нарушениями, являющимися следствием менопаузы: для данной категории пациенток характерна выраженность субъективных проявлений вегетативной дистонии и существенное увеличение симптомов вегетативной дисфункции (59,1 ± 2,5 балла).
2. Сочетанное применение методов компьютерной ЭЭГ и КСВП, в сопоставлении с объективными клиническими данными, позволяют выявить и достоверно оценить основные параметры нарушенных процессов регулирования вегетативной нервной системы со стороны её центрального звена, развивающихся у женщин с климактерическим синдромом, сопровождающимся паническими атаками.
3. Наиболее характерными изменениями КСВП у женщин с климактерическим синдромом, сопровождающимся паническими атаками, являются повышение вариабельности фона и нестабильность ответов КСВП при повышенном парасимпатическом характере ответов (с амплитудой пика А1 > 0.8 мВ), усиление симпатического характера ответа, нарушение восстановления исходного фона.
4. Наиболее значимыми количественными показателями, характеризующими изменения КСВП у женщин с климактерическим синдромом, сопровождающимся паническими атаками, следует считать показатель максимальной амплитуды вегетативного ответа (Атах) и показатель времени возвращения в исходное состояние (Т — время регулирования), поскольку данные показатели существенно превышают показатели у женщин в КП при отсутствии в клинической картине ПА.
5. Проведенное сопоставление результатов КСВП с характеристиками ЭЭГ у женщин с климактерическим синдромом, сопровождающимся паническими атаками, позволило установить определенную взаимосвязь выявленных изменений: увеличение КСВП по парасимпатическому типу связано с увеличением-активности ЭЭГ, при этом повышенные реакции КСВП по симпатотоническому типу (с амплитудой Аг >3.5 мВ) однозначно связаны с повышенной активацией и с усиленной фоновой-активностью ЭЭГ.
6. Отличительной особенностью картины ЭЭГ у женщин с климактерическим синдромом, сопровождающимся паническими атаками, является усиление реакции на проведение функциональной пробы с гипервентиляцией, проявляющейся в виде вспышек медленных волн и появления полифазных пароксизмов, снижение порога пароксизмальной готовности, что косвенно указывает на заинтересованность центральных (надсегментарных) структур при данном варианте вегетативной дисретуляции.
практические рекомендации.
1. Женщинам в климактерическом периоде рекомендуется проводить оценку вегетативной функции с помощью специализированного опросника и схемы обследования больного А. М. Вейна с последующим исследованием КСВП и ЭЭГ с целью выявления и уточнения характера вегетативных расстройств на предмет прогноза возникновения панических атак.
2. В схему лечения панических атак ассоциированных с вегетативными нарушениями, являющимися следствием менопаузы, рекомендуется включать метод низкоинтенсивного инфракрасного лазерного излучения с частотой 100 Гц и экспозиционной дозой до 0,2 мДж/см2 и назначение мелатонинергического антидепрессанта вальдоксан в средней суточной дозе 25 мг (максимально 50 мг) на протяжении 8 недель. L.
