Актуальность проблемы. Острый панкреатит остается одной из наиболее важных проблем экстренной абдоминальной хирургии. Это обусловлено постоянным увеличением числа больных с острым панкреатитом, которое выводит заболевание на второе, а в некоторых регионах — на первое место в структуре острой хирургической патологии органов брюшной полости [5, 8, 14, 37, 123, 129, 175, 184, 213, 223]. Успехи диагностики и интенсивной терапии, стандартизация тактики, внедрение малоинвазивных хирургических технологий в последние десятилетия позволили снизить уровень общей летальности при остром панкреатите до 2−5% [15, 16, 22, 28, 34, 139, 164, 225]. Однако послеоперационная летальность, отражающая результаты лечения наиболее тяжелой, деструктивной категории больных по-прежнему исчисляется двузначным показателем, составляя в среднем 20% в мире и около 25% в РФ [5, 15,26,35,98, 122,216, 264].
Только за последнее десятилетие панкреонекрозу были посвящены такие представительные хирургические форумы, как IX Всероссийский съезд хирургов (Волгоград, 2000), Международный конгресс хирургов (Петрозаводск, 2002), Всероссийская конференция хирургов-гепатологов России и стран СНГ (2002), IX съезд общества эндоскопических хирургов России (2006), пленум проблемных комиссий «Неотложная хирургия» и «Инфекция в хирургии» Межведомственного научного совета по хирургии РАМН и МЗ и СР Российской Федерации. Изучение концептуальных сторон патогенеза позволило сформировать представления о путях улучшения результатов лечения больных с острым панкреатитом [15, 16, 19, 23, 103, 216, 223]. При этом особое внимание уделяется своевременной диагностике и прогнозу различных форм деструктивного панкреатита [28, 37, 59, 61, 110, 174, 184, 186, 230, 243].
В настоящее время наиболее ранним и точным методом дифференциального диагноза стерильного и инфицированного панкреонекроза 5 считается контролируемая ультрасонографией или компьютерной томографией тонкоигольная аспирация с последующим микробиологическим и гистологическим исследованием пунктата [15, 59, 67, 122, 142, 168]. Вместе с тем использование новых диагностических технологий ограничено потребностью в специальном оборудовании и персонале, обладающем опытом подобных вмешательств, а в ряде ситуаций сопряжено с риском развития серьезных осложнений, в том числе вторичного нозокомиального инфицирования [144, 156, 164, 167]. По этим причинам поиск точного и простого лабораторного маркера, позволяющего улучшить качество диагностики инфицированных форм панкреонекроза, сделать ее более доступной, дешевой и менее инвазивной, является одной из основных проблем неотложной панкреатологии.
Известно, что гипоксия и во многом связанная с ней избыточная активация перекисного окисления липидов на фоне недостаточности антиоксидантной системы играют ключевую роль в механизмах развития патологического процесса при остром панкреатите [17, 58, 89, 123, 126, 183, 184]. В клиническую практику активно внедряются и совершенствуются методы коррекции функциональной недостаточности антиоксидантной системы, основанные на введении в организм окислителей или индукторов активных форм кислорода [19, 33, 49, 51, 80, 155, 167, 242, 263]. Успех и безопасность лечения при этом во многом определяется адекватностью дозировки вводимого окислителя. Диапазон рекомендуемых терапевтических доз препаратов и методик введения ориентирован на средние статистические биохимические показатели и не позволяет учитывать нозологическую форму острого панкреатита (отечный панкреатит, инфицированный или стерильный панкреонекроз), возраст, массу тела пациента, индивидуальные значения интенсивности липопероксидации в момент лечения, которые могут варьировать в широких пределах. Все сказанное выше послужило основанием б для поиска новых возможностей комплексной диагностики и патогенетической терапии острого панкреатита.
Цель работы: улучшение результатов лечения больных острым панкреатитом за счет применения нового лечебно-диагностического комплекса, основанного на использовании хемилюминесцентного анализа. Задачи работы:
1. Исследовать нормальные параметры кинетики хемилюминесценции сыворотки крови и эритроцитов у относительно здоровых лиц, проживающих на территории Красноярского края.
2. Изучить особенности перекисного гомеостаза у больных острым панкреатитом и их связь с формой заболевания методом хемилюминесцентного анализа.
3. Разработать новые дифференциально-диагностические и прогностические критерии различных форм острого панкреатита.
4. Разработать принцип и оценить эффективность рациональной озонотерапии с индивидуальным подбором дозы озона у больных острым панкреатитом.
Научная новизна. Для комплексной динамической оценки состояния перекисного гомеостаза у больных различными формами острого панкреатита впервые использована современная технология прямого контроля за биорадикальными процессами — метод хемилюминесцентного анализа.
Предложен новый способ экспресс-диагностики инфицированного панкреонекроза, учитывающий прооксидантный потенциал и антиоксидантную активность сыворотки крови. Показано значение своевременной оценки перекисной резистентности эритроцитов в прогнозировании исхода заболевания.
Обоснована необходимость индивидуального подбора дозы медицинского озона у больных острым панкреатитом. Изучены результаты традиционной и оригинальной методик озонотерапии в комплексном лечении больных отечным и деструктивным панкреатитом. Доказана эффективность рациональной окислительной коррекции с применением индивидуальных доз озона.
Практическая значимость. Предложенный способ диагностики инфицированного панкреонекроза позволяет выявлять заболевание на ранних стадиях. Совершенствование комплексной диагностики, внедрение хемилюминесцентных критериев развития инфицированного панкреонекроза и прогнозирования исхода заболевания способствуют оптимизации хирургической тактики и сокращению количества ранних хирургических вмешательств, расширению показаний к этапным программированным хирургическим санациям.
Внедренный в клиническую практику алгоритм рациональной озонотерапии, предполагающий индивидуальный подбор дозы окислителя и ее динамическую коррекцию под контролем интенсивности свободнорадикального окисления и антиоксидантной активности, позволяет определить адекватное количество окислителя, необходимое для обрыва каскада свободнорадикального окисления без его первоначальной индукции и в целом улучшает результаты лечения больных острым панкреатитом.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Хемилюминесцентный анализ является чувствительным, точным и доступным методом, позволяющим своевременно получать информацию о динамическом равновесии в системе свободнорадикальное окисление/ антиоксидантная система у больных острым панкреатитом.
2. Учет параметров хемилюминесценции в общем диагностическом комплексе позволяет улучшить верификацию и прогноз развития инфицированного панкреатита, своевременно корректировать лечение.
3. Применение рациональной озонотерапии с индивидуальным подбором дозы озона у больных острым панкреатитом способствует ранней активизации антиоксидантной системы и нормализации процессов свободнорадикального окисления.
Внедрение результатов работы в практику.
Основные тактические подходы, разработанные в диссертации, нашли применение в диагностике и лечении больных различными формами острого панкреатита в условиях хирургических отделений МУЗ ГКБ№ 7 г. Красноярска, учреждений здравоохранения Красноярского края. Результаты проведенных исследований используются в учебном процессе кафедры общей хирургии КрасГМА, при подготовке врачей-интернов и клинических ординаторов на циклах экстренной абдоминальной хирургии, интенсивной терапии и реанимации.
Апробация работы.
4 Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на: межрегиональной научно-практической конференции «Молодежь и наукатретье тысячелетие» (Красноярск, 2002), десятом международном симпозиуме «Коррекция гомеостаза: теоретические, экспериментальные и прикладные аспекты» (Новосибирск, 2002), Всероссийской конференции хирургов, посвященной 60-летию образования Тюменской области и 40-летию открытия Тюменской государственной медицинской академии (Тюмень, 2003), девятом международном конгрессе хирургов и гастроэнтерологов (Баку, 2006), 13 съезде Республики Беларусь «Проблемы хирургии в современных условиях» (Минск, 2006), ежегодных Всероссийских научно-практических конференциях молодых ученых, посвященных памяти академика Б. С. Гракова. (Красноярск, 2002, 2003, 2007), научно-практической конференции, посвященной 65-летию Краевой клинической больницы (Красноярск, 2007), заседании Красноярского краевого общества хирургов (Красноярск, 2007).
Публикации по теме исследования.
По теме диссертации опубликованы 22 работы, из них 9 в центральной и международной печати, 3 — в журналах, рекомендованных ВАК РФ. Получено положительное решение о выдаче патента РФ на изобретение «Способ диагностики инфицированного панкреонекроза» по заявке № 2 006 137 620/14 (40 946) от 24.10.06, справка о приоритете № 2 007 108 844/14 (9 632) от 09.03.07 на изобретение «Способ подбора индивидуальной дозы озона при лечении больных острым панкреатитом», Изданы методические рекомендации для врачей-хирургов, клинических ординаторов, интернов, аспирантов и студентов старших курсов медицинских ВУЗов «Применение хемилюминесцентного анализа в диагностике и оценке тяжести острого панкреатита».
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 153 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, трех глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. В начале диссертации приводится список сокращений, используемых в работе. Работа иллюстрирована 36 таблицами, 14 рисунками. Диссертация включает в себя список цитированной литературы, который содержит 180 отечественных и 1Д9 иностранных литературных источников.
ВЫВОДЫ:
1. Нормальными значениями параметров индуцированной хемилюминесценции сыворотки крови явились значения интенсивности хемилюминесценции у женщин до 30 лет 240,56±28,15 мВ, у женщин старше 30 лет и у мужчин всех возрастных групп — 488,51±-27Д2 мВсветосуммы у лиц обоего пола до 40 лет 805,16±61,12 мВ*с, старше 40 лет — 973,45±83,16 мВ*скоэффициента антиоксидантной активности у женщин до 30 лет 0,29±0,04 у.е.- у женщин старше 30 лет и у мужчин всех возрастных групп 0,54±0,06 у.е. Нормальными значениями параметров перекисной резистентности эритроцитов явились значения интенсивности хемилюминесценции у мужчин и женщин 20−40 лет 104,51±12,54 мВ, старше 40 лет — 142±20,01 мВ, светосуммы у мужчин 20−30-лет 251,17±31,49 мВ*с, у мужчин старше 30 лет и женщин всех возрастных групп 366,29±21,62 мВ*с.
2. У больных отечным панкреатитом при поступлении фиксируется достоверное относительно нормы увеличение значения максимальной интенсивности свечения в 3,14 раза. Амплитуда вспышки хемилюминесценции сыворотки крови больных стерильным панкреонекрозом показатели возрастной нормы в 7,16 раз. У больных инфицированным панкреонекрозом отмечается снижение интенсивности хемлюминесценции сыворотки крови в 2,5 — 5 раз в течение первой недели в стационаре.
3. Критериями, указывающими на развитие инфицированного панкреонекроза, являются значения максимальной интенсивности хемилюминесценции сыворотки менее 30 мВ, коэффициента К менее 0,056 у.е. с чувствительностью и специфичностью 92,5% и 83,7% соответственно. Критериями неблагоприятного прогноза заболевания является спад интенсивности хемилюминесценции эритроцитов на фоне двукратного увеличения светосуммы и отсутствие тенденции к увеличению перекисной резистентности эритроцитов в динамике заболевания. 3 — 120.
4. Совершенствование комплексной диагностики и прогнозирования течения тяжелых форм панкреонекроза, разработка алгоритма рациональной озонотерапии позволило улучшить результаты лечения больных острым панкреатитом, уменьшить уровень послеоперационной летальности с 32,1% до 20,7%.