Актуальность данной работы, ее медицинское и военно-прикладное значение определяются необходимостью совершенствования медицинской помощи пострадавшим неврологического профиля в условиях массового поступления раненых и больных в локальных войнах и вооруженных конфликтах, при природных и техногенных катастрофах, а также в результате террористических актов. Особую роль в этой связи играет приобретенный опыт, развитие новейших диагностических методик и неуклонный рост числа пострадавших с ранениями, травмами и их последствиями, требующими лечения у невролога [28,118,119].
Ранее проведенные исследования указывают на изменение структуры травматизма, рост удельного веса нейротравмы, особенно черепно-мозговой травмы, увеличение числа множественных, сочетанных и комбинированных повреждений [19,25,26,27,28,30,50,52,104]. Удельный вес повреждений нервной системы в структуре санитарных потерь при сочетанной травме, полученной в результате взрыва, составляет 25−70% от общего числа пострадавших, что обусловлено современной тактикой действий боевиков [25,26,52,104].
Известно, что раненые и больные с поражением нервной системы требуют длительных сроков лечения, имеют высокий уровень инвалидизации, что приводит к значительному ухудшению качества жизни даже при сравнительно легких повреждениях [12,17,37,52,53,54,61,67,117,120,137,171,175,200,202, 204,208]. Поэтому, любое поражение нервной системы требует своевременного обнаружения, адекватной диагностики и лечения с последующей реабилитацией, что в условиях массового поступления пострадавших может быть обеспечено только путем проведения последовательных и преемственных лечебных мероприятий на различных этапах медицинской эвакуации.
В последнее время принципы системы этапного лечения пострадавших в локальных военных конфликтах были пересмотрены [19,28,30,52,100,101, 105,165]. Значительное число работ посвящено совершенствованию системы оказания медицинской помощи, в том числе раненым неврологического профиля [19,22,23,47,81,85,105,106,108,143,147,148,165]. Вместе с тем, нерешенными до сих пор остаются многие вопросы:
• требуется уточнить подходы к диагностике и лечению заболеваний и травм нервной системы на первых этапах медицинской эвакуации;
• не выяснены роль и место врача-невролога на этапах медицинской эвакуации;
• отсутствует общепринятый подход к стандартизации содержания, последовательности и преемственности лечебных мероприятий на этапах медицинской эвакуации.
Нуждается в существенном улучшении медицинская сортировка пострадавших на основе ранней оценки тяжести повреждений и прогноза изменений, что в условиях локальных военных конфликтов является одним из наиболее важных элементов системы этапного лечения.
Цель исследования — изучить закономерности, связывающие структуру санитарных потерь неврологического профиля с лечебно-эвакуационными мероприятиями в условиях локальных вооруженных конфликтов, для повышения эффективности оказания неврологической помощи.
Основные задачи исследования:
1) Уточнить структуру санитарных потерь неврологического профиля в условиях современных локальных вооруженных конфликтов, а также их распределение в зависимости от вида и локализации повреждений.
2) Оценить достаточность и эффективность оказания неврологической помощи на этапах медицинской эвакуации, выявить особенности оказания первой врачебной помощи при различных повреждениях и заболеваниях нервной системы.
3) Методами математического моделирования выявить и количественно оценить влияние наиболее информативных показателей на исходы лечения при различных категориях повреждений.
4) Разработать и обосновать: а) систему мероприятий по оптимизации лечения и эвакуации пострадавших неврологического профиляб) предложения по их реализации при различных вариантах повреждения нервной системы у раненых и больных.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Величина и структура санитарных потерь неврологического профиля во 2-й Чеченской кампании по ряду составляющих отличается от 1-й кампании. Отмечено возрастание числа взрывных поражений с частыми повреждениями черепа и головного мозга. Увеличение количества механических повреждений, в основном за счет кататравмы, привело к росту повреждений позвоночника и спинного мозга, а также ЧМТ различных степеней тяжести.
2. Содержание и сроки проведения лечебно-эвакуационных мероприятий у пострадавших определяются, как правило, условиями оперативно-тактической обстановки. При наличии характерных признаков, указывающих на локализацию и вероятный механизм повреждения, целесообразно, как можно раньше, выделять пострадавших по принципу нуждаемости в проведении комплекса диагностических мероприятий для целенаправленной эвакуации. Условия и обстоятельства получения пострадавшими механической травмы являются определяющими факторами, которые влияют на количество этапов эвакуации и результат оказания медицинской помощи.
3. Обследование пациентов с легкими повреждениями и заболеваниями нервной системы на этапах медицинской эвакуации отличается недостаточностью и несвоевременностью, прежде всего, в аспекте времени (сроков) проведения и использования дополнительных специальных исследований.
4. Современная доказательная медицина предъявляет особые требования к ведению медицинской документации. Для повышения качества заполнения историй болезни и улучшения их содержания предлагается карта-вкладыш пострадавшего неврологического профиля.
Научная новизна. Впервые на большом архивном материале (5280 историй болезни 2-й Чеченской кампании) Военно-медицинского музея МО РФ произведена комплексная ретроспективная оценка структуры санитарных потерь неврологического профиля в условиях локального вооруженного конфликта с учетом реорганизации системы оказания помощи на этапах медицинской эвакуации, предпринятой на основании предыдущего опыта.
Выявлены закономерности в распределении уровней заболеваний, ранений и травм в зависимости от периода военных действий.
Разработаны основные мероприятия для невролога первого этапа: в первую очередь при проведении медицинской сортировки с учетом прогноза изменения состояния пострадавших.
На основании обобщения опыта работы клиник нервных болезней и нейрохирургии ВМедА, Центральных и окружных военных госпиталей, гражданских лечебных учреждений, а также зарубежного опыта разработаны рекомендации для ведения раненых и больных неврологического профиля в условиях массового поступления пострадавших.
Практическая ценность. Получены данные о структуре санитарных потерь неврологического профиля и особенностях проявления взрывных поражений, как многофакторной сочетанной травмы с частым повреждением нервной системы. Выявлены закономерности формирования негативных последствий, обусловленных несвоевременной диагностикой поражений нервной системы, особенно периферической, приводящих к значительному удлинению сроков лечения и существенно влияющих на исходы.
Следствием недооценки неврологических нарушений у раненых и больных, нуждающихся в курации невролога, являются гиподиагностика состояний, нарушение преемственности и необходимость в лечении последствий перенесенных травм и заболеваний. Для исправления этой ситуации разработан алгоритм действий врача-невролога с оформлением в виде вкладыша к истории болезни пострадавшего неврологического профиля с целью экономии времени в условиях массового поступления раненых, а так же рекомендации, обеспечивающие своевременность диагностики, адекватное лечение и более благоприятные исходы.
Апробация и внедрение результатов. Материалы диссертации доложены и обсуждены на: VI Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (СПб., ВМедА, 2003 г.) — на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 300-летию Санкт-Петербурга, «Актуальные вопросы современной неврологии, психиатрии и нейрохирургии» (СПб., ноябрь 2003 г.) — на VII Всероссийская научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении». (СПб., 20−21 апреля 2005г) — на научной конференции «Уроки войны — уроки правды» (к 60-летию победы в Великой Отечественной войне) (СПб 2005).
Результаты работы докладывались на кафедральных совещаниях ВМедА (2004, 2005). По теме диссертации опубликовано 7 научных работ в сборниках и научных трудах конференций.
Структура диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, из глав собственных исследований, обсуждения, выводов, списка литературы практических рекомендаций и приложений. Работа изложена на 219 страницах машинописного текста, из них 150 страниц аналитического текста, и содержит 44 таблицы, 30 рисунков и 5 приложений. Список использованной литературы включает 225 источников: 172 работ отечественных и 53 работы иностранных авторов.
ВЫВОДЫ.
1. Санитарные потери неврологического профиля в локальных вооруженных конфликтах последних десятилетий остаются относительно стабильными и составляют 17,2% в 1999;2000 гг. и 17,1% в 1994;1996 гг. от общего количества раненых и больных. Вместе с этим, в структуре таких потерь в последние годы отмечен рост удельного веса пострадавших с черепно-мозговой травмой, повреждениями позвоночника и спинного мозга, периферической нервной системы при одновременном снижении доли лиц с заболеваниями нервной системы.
2. Установлена структура неврологических повреждений в зависимости от вида повреждающего фактора. При минно-взрывных и осколочных ранениях доминирующими являются ЧМТ (77,8% и 75,0% соответственно), при пулевых ранениях — повреждения ПНС 79,7%. В структуре механических повреждений ведущее место занимает кататравма, увеличение числа которой обусловлено ведением боевых действий в районах высокогорья.
3. У пострадавших с открытыми и тяжелыми повреждениями принятая в вооруженных силах система лечебно-эвакуационных мероприятий обеспечивает получение требуемого лечебного эффекта. Недооценка легких и закрытых повреждений нервной системы ведет к их гиподиагностике и ухудшению результатов и исходов лечения.
4. Наибольшее влияние на развитие патологического процесса и исходы лечения оказывают следующие показатели:
• обстоятельства повреждения при механической травме и вид снаряда при ранениях, определяющие вероятную локализацию и вид повреждения;
• избыточность этапов медицинской эвакуации при тяжелой и открытой.
• поздний осмотр невролога при повреждениях ПНС, закрытых ЧМТ и ПСМТ.
5. Целесообразно использовать следующий алгоритм проведения лечебно-диагностических мероприятий, предусматривающий:
• выделение лиц с легкими повреждениями нервной системы из общего потока с эвакуацией в военный госпиталь неврологического профиля (второго эшелона);
• усиление госпиталя первого эшелона должностью второго врача-невролога с привлечением его к проведению сортировки раненых;
• стандартизация лечебных и диагностических мероприятий у каждого пострадавшего, имеющего повреждения нервной системы различной локализации с заполнением специальной карты-вкладыша к истории болезни.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
1. Расширить комплекс диагностических мероприятий для пострадавших с легкими и закрытыми повреждениями (применять КТ даже при обнаружении мелкоочаговой симптоматики, ЭНМГ и ЭМГ — при всех повреждениях ПНС).
2. Проводить медицинскую сортировку пострадавших и определять их эвакотранспортное предназначение с учетом:
• тяжести состояния;
• локализации повреждений;
• повреждающего фактора;
• обстоятельств травмы при механических повреждениях.
Госпитализировать для наблюдения в госпитали первого эшелона пострадавших с вероятными ЧМТ.
3. Использовать карту-вкладыш к истории болезни для пострадавших с поражением нервной системы на первых этапах медицинской эвакуации (Приложение 5).
4. Проверять менингеальные знаки у всех температурящих больных.
