Консервативное лечение и хирургическая тактика при постнекротических и посттравматических кистах поджелудочной железы

Актуальность проблемы.

Хирургическое лечение кист поджелудочной железы (ПЖ) продолжает оставаться одной из наиболее актуальных проблем хирургической панкреатологии. Это обусловлено повсеместным увеличением заболеваемости острым панкреатитом, частота кистообразования при деструктивных формах которого достигает 50% [24]. В связи с увеличением числа повреждений ПЖ растёт и количество посттравматических панкреатитов (ПТП), исходом которых в 15−30% случаев также является кистообразование. Отмечается неуклонный рост частоты формирования кист ПЖ и при хроническом панкреатите [18, 21, 25, 37, 41, 96, 120, 156, 169, 216, 240]. Социальная значимость данной проблемы обусловлена тем, что страдают преимущественно лица трудоспособного возраста.

Лечение постнекротических (ПНК) и посттравматических (ПТК) кист поджелудочной железы детально обсуждалось на хирургических съездах и конференциях последнего десятилетия (Ташкент, 2000; Екатеринбург, 2001; Омск, 2004; Ижевск, 2005; Пермь, 2005, 2006).

Тем не менее, и на сегодняшний день не определены четкие тактические установки, касающиеся выбора способа и объема хирургического пособия при постнекротических и посттравматических кистах поджелудочной железы в зависимости от сроков формирования кист, наличия или отсутствия дои интраоперационных осложнений, связи кист с протоковой системой поджелудочной железы.

Окончательно не сформулированы показания к консервативной терапии, не определены возможные сроки её проведения.

Нет окончательной оценки применения пункционно-дренирующих вмешательств под контролем УЗИ или КТ. В литературе практически отсутствуют сообщения о выборе способа лечения при множественных кистах поджелудочной железы.

Нуждаются в дальнейшей разработке многие вопросы ведения послеоперационного периода после операций внутреннего или наружного дренирования кист поджелудочной железы, направленные на профилактику различных гнойно-септических осложнений, раннее их распознавание и выбор адекватных способов коррекции.

Решение указанных выше проблем имеет большое практическое значение для ургентной и плановой абдоминальной хирургии.

Цель исследования.

Улучшение результатов лечения больных с постнекротическими и посттравматическими кистами поджелудочной железы на основе оценки эффективности консервативной терапии и уточнения показаний к применению различных видов оперативных пособий.

Задачи исследования.

1. Оценить эффективность применяемых методов консервативной терапии при постнекротических и посттравматических кистах поджелудочной железы, уточнить оптимальные сроки её проведения.

2. Сформулировать показания для выполнения операции наружного дренирования при постнекротических и посттравматических кистах поджелудочной железы в зависимости от сформированности стенок кисты, развития дои интраоперационных осложнений.

3. Конкретизировать показания к различным способам внутреннего дренирования кист поджелудочной железы.

4. Разработать основные тактические установки и принципы выбора оперативного вмешательства при множественных кистах поджелудочной железы.

5. Изучить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения больных с постнекротическими и посттравматическими кистами поджелудочной железы, перенесших различные виды оперативных вмешательств. Научная новизна.

1. Впервые на большом клиническом материале сформулированы принципы выбора оперативного пособия при множественных постнекротических и посттравматических кистах поджелудочной железы в зависимости от сформированности стенок кист, развившихся до — и интраоперационных осложнений.

2. На основании изучения структуры стенки псевдокист поджелудочной железы, ближайших и отдалённых результатов, доказана целесообразность и возможность внутреннего их дренирования уже в ранние сроки формирования (до 10—12 недель).

Практическая ценность.

1. Определены условия для проведения консервативной терапии при постнекротических и посттравматических кистах поджелудочной железы, конкретизированы возможные сроки её проведения.

2. Сформулированы и уточнены показания к выполнению операций наружного и внутреннего дренирования псевдокист поджелудочной железы в зависимости от их локализации, сформированности стенок, наличия или отсутствия осложнений.

3. Разработаны основные принципы хирургической тактики при множественных кистах поджелудочной железы.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Консервативная терапия при постнекротических и посттравматических кистах поджелудочной железы эффективна у 25,2% больных.

2. Операция наружного дренирования является вынужденным способом хирургического лечения больных с постнекротическими и посттравматическими кистами поджелудочной железыпри отсутствии сообщения полости кисты с главным панкреатическим протоком данный объем вмешательства может оказаться радикальным.

3. Возможность выполнения операций внутреннего дренирования при постнекротических и посттравматических кистах поджелудочной железы определяется не столько сроком с момента образования кисты, сколько сформированностью её стенокпри наличии внутрипротоковой гипертензии целесообразно создать соустье и с главным протоком железы.

4. При множественных кистах поджелудочной железы вид и объём оперативного пособия зависит от локализации, сформированности стенок и наличия осложнений в каждой из кист.

Внедрение в практику.

Полученные результаты исследований используются в повседневной работе хирургических отделений Пермской краевой клинической больницыхирургами санитарной авиации, оказывающими неотложную помощь в хирургических стационарах областив учебном процессе со студентами V-YI курсов лечебного факультета ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени акад. Е.А. Вагнера» Росздрава и слушателями ФУВа.

Апробация работы.

Материалы и основные положения работы доложены и обсуждены на заседаниях областного научного общества хирургов (Пермь, 2005; 2006), Межрегиональной научной конференции (Пермь, 2006).

Личный вклад автора.

Все исследования, указанные в диссертации, обработка, анализ и оценка результатов выполнены лично автором. Участвовала на операциях в качестве первого ассистента, часть оперативных вмешательств выполнены диссертантом самостоятельно. Публикации.

По теме диссертации опубликовано 3 работы, из них 2 в центральной медицинской печати. Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 157 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 29 таблицами- 13 снимками и 3 рисунками. Библиографический список содержит 269 источников литературы: 132 отечественных и 137 зарубежных.

выводы.

1. Консервативная терапия, как самостоятельный метод лечения больных с постнекротическими и посттравматическими кистами ПЖ, эффективна у 25,2% больных. Необходимыми условиями для ее проведения являются: малый срок с момента воздействия этиологического фактора возникновения кисты (не более 7−8 недель) — продолжающийся воспалительно-дегенеративный процесс в тканях железы и парапанкреатической клетчаткедиаметр кисты, не превышающий 5 сминтрапанкреатическое расположение кистотсутствие осложнений, требующих неотложного оперативного вмешательстваположительная динамика в течение первой недели терапии.

2. Наружное дренирование кисты ПЖ — вынужденное хирургическое пособие. Оно показано при несформированности и рыхлости стенок кисты, продолжающемся воспалительном процессе, нагноении содержимого кисты, перфорации ее в свободную брюшную полость с развитием перитонита, массивном кровотечении в просвет кистыв сочетании с лигированием аррозированного крупного сосуда.

3. Внутреннее дренирование — оптимальный и патогенетически наиболее обоснованный способ хирургического лечения постнекротических и посттравматических кист ПЖ. Конкретный способ оперативного пособия зависит от экстраили интрапанкреатического расположения кисты, ее взаимоотношения с главным панкреатическим протоком.

4. Выбор способа оперативного лечения при множественных кистах ПЖ решается индивидуально в каждой конкретной ситуации. Тактика определяется локализацией и размерами кист, наличием или отсутствием осложнений в каждой из них, связью кист с просветом главного панкреатического протока. Наиболее предпочтительным является последовательное наложение анастомозов каждой из кист с одной, выключенной по Ру, петлей тощей кишки. Иногда приходится сочетать цистоеюноанастомоз с цистогастроили цистодуоденоанастомозом или с наружным дренированием одной и более кист.

5. Обследование больных в отдаленном послеоперационном периоде доказывает целесообразность дополнения внутреннего дренирования кист с декомпрессией главного протока ПЖ, при наличии гипертензии в его просвете, что позволяет надежно купировать болевой синдромпотребность в таком вмешательстве возникает у 24,14% больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Минимальный срок для оценки эффективности проводимой консервативной терапии должен составлять 6−7 дней. В течение этого периода, как правило, становится ясной тенденция развития патологического процесса. Именно поэтому проведение повторных лабораторных и инструментальных исследований необходимо в указанный выше срок.

2. При интрапанкреатическом расположении кисты и интимном сращении ее с задней стенкой желудка или медиальной стенкой ДПК показано формирование цистогастроили цистодуоденоанастомоза. Использование «потерянного дренажа» определяется наличием или отсутствием ткани ПЖ между стенками кисты и анастомозируемого с ней органа. При прочном сращении стенки кисты с задней стенкой желудка или медиальной стенкой ДПК формируется широкое соустье с иссечением стенки кисты и прилежащей к ней стенки полого органа с дополнительным наложением гемостатических швов по.

W гч всей окружности анастомоза. В ситуации, когда между стенкой кисты и прилежащей к ней стенкой полого органа имеется прослойка ткани ПЖ, более целесообразно наложение соустья на «потерянном» дренаже.

3. Особенностью выполнения операции при массивном кровотечении в просвет кисты, обусловленном аррозией крупного сосуда, является необходимость прошивания кровоточащего сосуда не только в месте дефекта, но и на протяжении — проксимальнее и дистальнее участка аррозии.

4. При наличие желтухи наиболее адекватным вмешательством является наложение прямого гепатикоеюноанастомоза с несущей цистоеюноанастомоз или отдельной, выключенной по Ру, петлей тощей кишки. Использование холецистоеюноанастомоза менее предпочтительно в силу малой дренажной функции пузырного протока, особенно при его низком слиянии с общим печеночным протоком.