Поражения нижних конечностей у больных сахарным диабетом с терминальной стадией хронической почечной недостаточности

Актуальность работы.

Сахарный диабет (СД) — заболевание, ставшее актуальной проблемой современного общества, что связано как с неуклонно растущей его распространенностью, так и с высокой частотой и тяжестью осложнений данного заболевания.

Диабетическая нефропатия (ДН) — одно из серьезных осложнений длительно декомпенсированного сахарного диабета (СД). ДН без адекватной терапии неумолимо развивается до терминальной хронической почечной недостаточности (ХПН) [5].

Благодаря применению методов перитонеального и гемодиализа (ПД, ГД), трансплантации почки появилась возможность увеличить продолжительность жизни, обеспечить максимально возможную социальную активность больных СД с ТХПН. Тем не менее, выживаемость пациентов с ДН с ТХПН значительно ниже, чем больных с нефропатиями недиабетического генеза.

Низкая продолжительность жизни пациентов с диабетической нефропатией с ТХПН на диализе обусловлена прежде всего высокой частотой развития других серьезных осложнений СД. Одним из осложнений, определяющих высокий риск инвалидизации и летальности у больных СД с ТХПН на диализе, является синдром диабетической стопы (СДС).

По данным зарубежных авторов [67, 149, 182, 83], у пациентов с СД с началом развития ТХПН (уремии), риск СДС возрастает более чем в пять раз. С началом ЗПТ частота СДС значительно увеличивается [182, 149, 83]. В тоже время, СДС не только значительно снижает качество жизни пациентов, снижает шансы на проведение успешной трансплантация почки, но и создает реальную угрозу ампутации конечности и высокий риск летальности.

Данные по распространенности СДС у пациентов на заместительной почечной терапии (ЗПТ) в России отсутствуют. Несмотря на то, что с каждым годом увеличивается количество больных СД с ТХПН, нуждающихся и получающих терапию диализом, в нашей стране проблема поражения нижних конечностей у больных СД с ТХПН практически не изучалась. Стоит отметить, что и в зарубежной литературе имеются единичные работы, рассматривающие данный вопрос. По мнению R. Frykberg, проблема СДС у пациентов с сахарным диабетом на диализе в настоящий момент не только плохо изучена, но и явно недооценивается [79].

Публикации ряда зарубежных исследователей убедительно показывают, что больные СД с ТХПН на ЗПТ являются группой высокого риска СДС и ампутаций нижних конечностей [67, 176, 138, 149,151, 68]. Тем не менее, остается не вполне ясным, какие патогенетические механизмы приводят к прогрессированию поражения нижних конечностей, приросту частоты СДС в данной группе пациентов.

Цель и задачи.

Целью работы явилось изучение распространенности синдрома диабетической стопы и выявление факторов, приводящих к развитию данной патологии у больных сахарным диабетом на заместительной почечной терапии.

Для реализации данной цели были поставлены следующие задачи:

1. Оценить распространенность поражений нижних конечностей среди больных сахарным диабетом на заместительной почечной терапии, а также частоту данных осложнений в группах с ХИН на начальных стадиях и с терминальной стадией XIJH без заместительной почечной терапии.

2. Провести сравнительную оценку частоты поражений нижних конечностей в группах пациентов на диализе с сахарным диабетом и без нарушения углеводного обмена.

3. Оценить вероятность развития нейропатической и нейро-ишемической формы синдрома диабетической стопы у пациентов после начала терапии гемодиализом и перитонеальным диализом.

4. Оценить динамику состояния периферической нервной системы и периферического кровообращения у пациентов на диализе.

5. Изучить гемодинамические параметры, отражающие состояние периферического кровотока в артериях нижних конечностей в ходе процедуры гемодиализа и перитонеального диализа.

6. Оценить влияние транзиторной интрадиализной гипотензии на развитие нейро-ишемической формы синдрома диабетической стопы.

Научная новизна исследования.

1. Впервые изучена частота поражений нижних конечностей у больных СД на заместительной почечной терапии в г. Москве.

2. Впервые проведена сравнительная оценка частоты поражений нижних конечностей в сопоставимых группах больных СД с ХПН на начальных стадиях и терминальной стадии ХПН без заместительной почечной терапии и на заместительной почечной терапии.

3. Впервые показано увеличение частоты развития нейро-ишемической формы синдрома диабетическойстопы у больных с терминальной стадией ХПН после начала терапии гемодиализом.

4. Впервые у пациентов на заместительной почечной терапии показана динамика состояния периферической нервной системы и периферического кровообращения.

5. Проведена оценка гемодинамических параметров периферического кровотока во время процедуры гемодиализа и перитонеального диализа, позволившая выявить возможную роль гемодинамических изменений, обусловленных заместительной почечной терапией, в патогенезе развития нейро-ишемической формы синдрома диабетической стопы у пациентов на гемодиализе.

6. Впервые продемонстрировано влияние интрадиализной гипотензии на развитие нейро-ишемической формы синдрома диабетической стопы.

Практическая значимость исследования.

1. Обоснована необходимость учета признаков хронических облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей у пациентов с терминальной стадией ХПН при выборе метода заместительной почечной терапии.

2. Обоснована целесообразность создания программ профилактики, диагностики и лечения синдрома диабетической стопы для пациентов с терминальной стадией ХПН на заместительной почечной терапии в рамках представленных алгоритмов в связи с высокой распространенностью поражений нижних конечностей в данной группе и повышением вероятности летальных исходов у пациентов с СДС.

3. Показана необходимость проведения целенаправленного скрининга, профилактики и лечения хронических облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей и интрадиализной гипотензии у пациентов на заместительной почечной терапии для снижения риска развития нейро-ишемической формы синдрома диабетической стопы.

4. Показана необходимость проведения планового исследования кровотока артерий нижних конечностей у больных СД на гемодиализе после процедуры диализа.

Апробация работы и публикации.

Материалы диссертации доложены на VI конференции Рабочей группы по изучению диабетической стопы при EASD (Эльсинор, Дания, сентябрь 2006 г.), на V Всероссийском конгрессе эндокринологов (Москва, октябрь 2006), на V Международном симпозиуме по диабетической стопе (Нурдвикерхаут, Нидерланды, май 2007).

Апробация работы состоялась на научно-практической конференции кафедры и клиники эндокринологии ФИНИК Московской Медицинской Академии им. И. М. Сеченова 16 октября 2007 г.

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ.

Выводы.

1. Среди больных сахарным диабетом на заместительной почечной терапии распространенность периферической полинейропатии составила 85%, хронических облитерирующих заболеваний нижних конечностей — 26,6%, синдрома диабетической стопы с язвенными дефектами / некрозами — 13,3%, диабетической остеоартропатии -3,3%, ампутаций в анамнезе — 5%.

Частота данных осложнений среди пациентов на заместительной почечной терапии значимо не отличалась от таковой в группах больных с ХПН на начальных стадиях и с ХПН на терминальной стадии без заместительной почечной терапии.

2. У пациентов на заместительной почечной терапии с сахарным диабетом частота встречаемости периферической полинейропатии, хронических облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей значимо выше по сравнению с таковой у пациентов без нарушения углеводного обмена.

3. После начала заместительной почечной терапии у пациентов на гемодиализе отмечается увеличение частоты развития нейро-ишемической формы синдрома диабетической стопы.

4. Прогрессировать хронических облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей за период наблюдения отмечено только среди больных сахарным диабетом на гемодиализе.

5. В ходе процедуры гемодиализа отмечается снижение систолического артериального давления как в артериях плеча, так и в артериях голеней и I пальцев стоп, что может приводить к ухудшению кровоснабжения нижних конечностей и вносить вклад в увеличение риска нейро-ишемической формы синдрома диабетической стопы.

6. Транзиторная интрадиализная гипотензия способствует развитию нейро-ишемической формы синдрома диабетической стопы у пациентов с хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей.

7. Частота летальных исходов у больных сахарным диабетом на заместительной почечной терапии с язвенными дефектами и некрозами нижних конечностей значительно выше по сравнению с пациентами, не имеющих данной патологии.