Клинико-электроэнцефалографический анализ при различных формах первичных головных болей

Головная боль (ГБ) является одной из наиболее частых жалоб пациентов при обращении к врачу, поэтому проблема головной боли в течение многих лет представляет интерес для исследователей различных медицинских специальностей. Остается она актуальной и на современном этапе развития медицинской науки. На это указывают многочисленные публикации в отечественных и зарубежных медицинских изданиях (6, 9, 11, 28, 35, 44, 45, 47, 64, 121, 122, 145, 151, 152, 175). По данным различных эпидемиологических исследований (6, 9, 106, 136, 137, 138, 139) ГБ наблюдается у 70−80% трудоспособного населения европейских стран, являясь, таким образом, не только чисто медицинской, но и важной социально-экономической проблемой. Чаще всего в популяции встречается головная боль напряжения (ГЕН) — 47% среди женщин, 42% среди мужчин — и мигрень — 10−15% взрослого населения (женщины страдают в 1,5−2 раза, чем мужчины). Однако, несмотря на такую широкую распространенность этих недугов, практически половина больных мигренью и ГБН не обращается к врачам, а при первом посещении правильный диагноз устанавливается в очень низком проценте случаев (9, 48, 135). Особой клинической проблемой первичных головных болей независимо от их происхождения является сложный симптомокомплекс хронической ежедневной головной боли (ХЕГБ), патогенетические аспекты которого в настоящее время нуждаются в изучении и активно обсуждаются в литературе (44, 45, 70, 88, 108, 151, 155, 160).

По современным представлениям о первичных головных болях в развитии этих заболеваний большое значение имеют как периферические, так и центральные факторы. Вклад этих факторов может быть различным как у разных пациентов, так и у одного больного в различные периоды болезни. Изучение патогенетических механизмов первичных головных болей имеет большое значение для понимания всего многообразия клинических проявлений этих заболеваний и формирования оптимальных подходов к их лечению.

Одной из актуальных проблем неврологии до сих пор остается вопрос медикаментозной профилактики мигрени. С этой целью используются препараты различных фармакологических групп (бета-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов, антидепрессанты). В литературе имеются сообщения об успешном лечении мигрени антиконвульсантами (43, 46, 61, 154, 176), в том числе препаратом вальпроевой кислоты депакин. Однако до настоящего времени не разработаны четкие рекомендации по их применению, не определены предикторы эффективности, методы объективного контроля в процессе лечения.

Ежедневная деятельность невролога предполагает использование наряду с клиническими данными результатов параклинических исследований, проводимых пациенту. Одним из базовых методов инструментальной диагностики в неврологической клинике является электроэнцефалография (ЭЭГ). Ее возможности значительно расширились с началом внедрения в клиническую и экспериментальную практику метода спектрального анализа, позволяющего полнее исследовать состояние биоэлектрической активности головного мозга.

Вопросам изучения биопотенциалов головного мозга при первичных головных болях уделяется большое внимание в научной литературе (19, 20, 31, 40, 82, 118, 141, 142, 146, 165). Однако до настоящего времени не описаны характерные для различных видов первичных головных болей особенности ЭЭГ. Данные, приведенные в многочисленных наблюдениях, выполненных на ограниченном объеме материала, часто носят противоречивый характер (116, 147, 148, 149, 157, 162, 166, 172). Особое внимание уделяется изучению ЭЭГ при пароксизмальных первичных головных болях, в первую очередь — при мигрени (19, 40, 60, 63, 71, 78, 105, 116, 120, 133, 134, 141, 142, 168). Расхождения в результатах различных исследований, возможно, связаны с погрешностями при наборе групп пациентов для анализа (показатели ЭЭГ взрослых сравниваются с показателями детей, в составе исследуемых групп специально не выделяются пациенты с различными формами мигрени, в анализируемые группы могут включаться больные с симптоматической мигренью органической природы). Кроме того, констатируя наличие патологических изменений на ЭЭГ у больных мигренью, исследователи зачастую руководствуются различными критериями самого понятия электроэнцефалографической нормы.

В специальной литературе имеются отдельные сообщения об особенностях формирования биоэлектрической активности мозга у больных ГБН. Однако чаще всего пациенты с этим видом первичной головной боли привлекаются в исследования в качестве групп сравнения как модели ЭЭГ, практически соответствующей представлениям о норме (3, 60, 66, 82, 99, 118, 131).

Таким образом, в настоящее время точно не определены паттерны ЭЭГ, характерные для возникающих эпизодически приступов мигрени и головных болей напряжения. Не проводилось также сопоставление данных ЭЭГ с клиническими проявлениями мигрени и ГБН с целью установления закономерности перехода эпизодического течения этих заболеваний в хроническое.

Учитывая экономическую доступность, неинвазивность метода ЭЭГ, целесообразной является оценка его эффективности для контроля профилактического лечения мигрени антиконвульсантами.

В связи с теоретической и практической важностью указанных проблем была сформулирована цель работы.

Цель работы:

Изучение особенностей биоэлектрической активности головного мозга при различных формах мигрени и головной боли напряжения.

Для достижения поставленной цели необходимо выполнение следующих задач.

Задачи исследования:

1. Клинико-неврологическое исследование пациентов с первичными головными болями.

2. Исследование биоэлектрической активности мозга больных мигренью и головной болыо напряжения методом визуального и спектрального анализа ЭЭГ.

3. Сравнение клинических данных и результатов анализа ЭЭГ в группах пациентов с различными формами мигрени и ГБН.

4. Изучение влияния коморбидных нарушений на формирование биоэлектрической активности мозга при изучаемых видах первичных головных болей.

5. Изучение динамики показателей ЭЭГ у больных мигренью на фоне профилактического лечения препаратом депакин.

Научная новизна В процессе исследования впервые был проведен комплексный клинико-электроэнцефалографичекий анализ различных форм мигрени (мигрень с аурой, мигрень без ауры, трансформированная мигрень) и ГБН (эпизодическая и хроническая формы). Были выявлены паттерны биоэлектрической активности мозга, характерные для мигрени с типичным течением и эпизодической формы ГБН, показаны их сходство и принципиальные отличия друг от друга. Определены изменения этих паттернов в процессе трансформации мигрени и перехода эпизодической ГБН в хроническую с фомированием единого электроэнцефалографичекого паттерна ХЕГБ.

Исследована роль коморбидных состояний (психовегетативный, мышсчно-тоничсский синдромы, расстройства эмоциональной сферы, абузусный фактор) в формировании биоэлектрической активности мозга у больных с указанными видами первичных головных болей, а также зависимость показателей ЭЭГ от клинических особенностей мигрени и ГБН.

Показано, что профилактическое лечение мигрени препаратом депакин сопровождается изменением состояния биоэлектрической активности головного мозга: на фоне терапии в паттернах ЭЭГ больных мигренью отмечается снижение представленности медленных форм активности и нарастание представленности альфа-ритма.

Практическая значимость Использование спектрального анализа в сочетании с визуальной оценкой данных ЭЭГ существенно повышает информативность этой диагностической методики при работе с пациентами, страдающими первичными головными болями.

Описанные в работе паттерны ЭЭГ, характерные для мигрени и ЭГБН, могут быть использованы наряду с клиническими и другими параклиническими данными в определении нозологической принадлежности первичных головных болей. Изменения паттернов ЭЭГ у больных мигренью и ГБН могут быть использованы для объективизации прогноза заболевания — переход мигрени в трансформированную форму и ЭГБН в ХГБН.

Выявленные паттерны биоэлектрической активности мозга могут являться обоснованием для разработки нелекарственных методов лечения, направленных на нормализацию интегративной деятельности неспецифичеких систем мозга, таких как биологическая обратная связь.

Установлено, что депакин является эффективным средством для профилактического лечения мигрени. Динамические изменения показателей ЭЭГ следует использовать с целью контроля эффективности терапии депакином.

Положения, выносимые на защиту 1. Первичные головные боли характеризуются особыми паттернами ЭЭГ, которые свидетельствуют об изменениях биоэлектрической активности мозга. Визуально это выражается в дезорганизации основного (альфа) ритма, наличии в ЭЭГ больных медленных волн и заостренных потенциалов, нарастании указанных отличий от нормы при гипервентиляционной нагрузке. Повышение спектральной мощности лобных отделов полушарий (СМ ЛО) и повышение мощности тета-диапазона в составе общей спектральной мощности (ОСМ) в ЭЭГ больных являются универсальным отличием от паттерна ЭЭГ здоровых лиц независимо от природы первичной головной боли.

2. Паттерны ЭЭГ при мигрени и ГБН имеют как сходные черты, так и принципиальные отличия друг от друга: для больных мигренью характерно снижение мощности альфа-диапазона в затылочно-теменнных областях корыдля больных ГБН — повышение СМ в лобных областях коры связано с повышением мощности тета-диапазона в этих зонах мозга.

3. Трансформация мигрени и хронизация ГБН, выражающиеся в формировании картины хронической ежедневной головной боли (ХЕГБ), характеризуются редукцией отличительных для мигрени и ГБН изменений ЭЭГ и формированием общего паттерна биоэлектрической активности мозга.

Апробация работы Материалы диссертации доложены на конференциях кафедры нервных болезней ФППО ММА им. И. М. Сеченова (2002;2004 гг.), научных сессиях N.

Клиники головной боли и вегетативных расстройств академика A.M. Вейна (20 022 004 гг.), представлены на V Восточно-Европейской конференции «Эпилепсия и клиническая нейрофизиология» (Гурзуф, 2003г).

Работа заслушана и рекомендована к защите 23 июня 2005 г. на совместной конференции сотрудников кафедры нервных болезней ФППО и Отдела патологии вегетативной нервной системы ММА им. И. М. Сеченова.

Внедренне результатов исследования Результаты работы внедрены и используются в практической деятельности кафедры нервных болезней ФППО, Отдела патологии вегетативной нервной системы ММА им. И. М. Сеченова, Клиники головной боли и вегетативных расстройств академика A.M. Вейна, МЦ «Невро-Мед».

Публикация результатов исследования По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы.

ВЫВОДЫ.

1. Для больных первичными ГБ (мигренью и ГБН) не характерно наличие эпилептиформных феноменов и локальных изменений биоэлектрической активности мозга на электроэнцефалограмме. Повышение спектральной мощности лобных отделов полушарий и повышение мощности тета-диапазона в составе ОСМ являются универсальным отличием ЭЭГ-паттернов больных первичными ГБ независимо от ее природы от ЭЭГ-паттернов здоровых лиц.

2. Для больных мигренью и ГБН характерны как общие изменения ЭЭГ, отличающие их от здоровых испытуемых, так и изменения, отличающие их друг от друга. Для больных мигренью с типичным течением характерно снижение мощности альфа-диапазона в 30 коры. Для больных ЭГБН характерно повышение мощности тета-диапазона в составе CM JIO.

3. В процессе трансформации мигрени и хронизации ГБН происходит изменение основных клинических проявлений этих заболеваний с формированием единой картины ХЕГБ: при мигрени — сочетание приступов пульсирующей головной боли с фоновой головной болью давящего характера, при головной боли напряжения — появление волнообразного паттерна головной боли давяще-пульсирующего характера. Эти клинические изменения сопровождаются редукцией особенностей ЭЭГ: при ТМ — отсутствует распределение мощности альфа-диапазона, характерное для мигрени с типичным течением, при ХГБН — отсутствует повышение мощности тета-диапазона в лобных областях коры. При этом формируется общий паттерн БЭА мозга.

4. Повышение CM JIO в ЭЭГ пациентов с первичными ГБ находится в обратно пропорциональной зависимости от длительности заболевания и степени выраженности клинических факторов, приводящих к хронизации первичных форм ГБ: расстройства эмоциональной сферы, панические атаки, напряжение перикраниальных мышц, злоупотребление лекарственными препаратами. 5. На фоне профилактического лечения депакином у больных мигренью с положительным терапевтическим эффектом отмечаются изменения БЭА мозга в виде снижения представленности в паттернах медленных форм активности и нарастанием выраженности альфа-ритма, что может явиться критерием оценки эффективности терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ С целью повышения информативности диагностического метода ЭЭГ при работе с пациентами, страдающими первичными ГБ, рекомендовано в дополнение к визуальлной оценке результатов исследования проводить спектральный анализ ЭЭГ.

Описанные в работе паттерны ЭЭГ, характерные для мигрени и ЭГБН, рекомендованы для использования наряду с клиническими и другими параклиническими данными при постановке диагноза. При нечеткой клинической картине эпизодически возникающих головных болей распространение альфа-активности на передние проекции полушарий и снижение амплитуды альфа-ритма и мощности альфа-диапазона по затылочно-теменным проекциям коры характерно для мигрени. Снижение частоты альфа-ритма, повышение выраженности диффузной медленноволновой активности, сопоставимой по амплитуде с основным фоном, наличие билатерально-синхронных переднепроекционных тета-вспышек и повышение мощности тетадиапазона по лобным областям коры характерно для ЭГБН. ч Эпилептиформная активность и локальные расстройства электрогенеза в межприступный период не характерны для первичных форм головной боли. В случае их обнаружения необходим тщательный расширенный диагностический поиск возможных причин вторичной головной боли.

На основании ЭЭГ-паттернов, характерных для больных первичными головными болями рекомендуется разработать методику нелекарственной терапии, направленной на нормализацию интегративной деятельности. Наиболее перспективным методом является биологическая обратная связь. В качестве сигнала обратной связи по результатам исследования рекомендуется использовать мощность тета-диапазона в составе ОСМ ЭЭГ.

Депакин рекомендовано применять в качестве профилактического средства при лечении мигрени. Динамические изменения показателей ЭЭГ на фоне лечения — нарастание выраженности альфа-ритма, снижение представлеенности ритмов низких частот, повышение мощности альфа-диапазона, снижение мощности тета-диапазона — следует использовать с целью контроля эффективности терапии.