Использование NO-содержащих воздушно-плазменных потоков в комплексном лечении перитонита

Актуальность проблемы.

Несмотря на прогресс и успехи современной хирургии перитонит продолжает оставаться самым частым и опасным осложнением острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, которое встречается в 0,5 — 8% случаев всех абдоминальных операций [124]. Летальность при различных формах перитонита колеблется от 20 до 50% [33, 37, 65, 180], а при развитии полиорганной недостаточности возрастает в несколько раз, достигает 45−94,2% [64, 110, 223] и не имеет тенденции к снижению. Отдалённые последствия перенесённого перитонита у выживших больных приводят в 18,5 — 25,5% к стойкой утрате работоспособности, требуя длительной реабилитации [172].

Согласно современным представлениям, перитонит является наиболее частой причиной абдоминального сепсиса, развивающегося под действием токсинов и медиаторов воспалительной реакции. [50, 55, 56].

В этих условиях большое значение придаётся новым методам, направленным на активизацию генетически заложенных в организме систем антиинфекционной и антитоксической защиты. Это методы экстракорпоральной детоксикации, озонои лазеротерапии, облучения крови и т. д. [97, 118, 158, 243] Одной из точек приложения этих лечебных воздействий является лимфатическая система, как естественный барьер распространения инфекционного начала и первичная система выполняющая функцию детоксикации. Перспективность лимфотропных методов доказана клиническими наблюдениями многих авторов [56, 181, 182].

В последние годы большой прогресс в лечении различных форм хирургической инфекции был достигнут в связи с внедрением новейших плазменных технологий и тесно связанного с ними нового направления — терапии экзогенным монооксидом азота (NO-терапии) [23,39, 53, 174, 175].

Изучение механизмов, обеспечивающих высокую эффективность воздействия экзогенного монооксида азота на мягкие ткани при воспалении, показало, что одним из них является непосредственное воздействие NO на лимфатическую систему и местные иммунные реакции. Кроме того, метод NO-терапии прост в применении и «малоинвазивен», т. е. лишён недостатков лимфотропной лекарственной терапии. Таким образом, использование экзогенного монооксида азота в комплексном лечении перитонита, по нашему мнению, может стать одним из перспективных направлений в клинической практике. Это обусловило актуальность данного исследования.

Цель исследования: улучшение результатов комплексного лечения распространённого перитонита путём применения NO-содержащих воздушно-плазменных потоков для воздействия на воспалительный процесс в брюшной полости в ходе оперативного вмешательства и в послеоперационном периоде.

Задачи исследования:

1. Изучить реакцию микролимфоциркуляторного русла, клеточных элементов брыжеечных лимфоузлов и перитонеальной жидкости, а также мезотелия брюшины при воздействии экзогенного монооксида азота на разных стадиях перитонита в эксперименте.

2. Оценить в эксперименте и клинике влияние NO-терапии брюшной полости на уровень бактериальной обсеменённости перитонеального экссудата при распространённом перитоните.

3. Изучить динамику показателей острой фазы воспаления, интоксикации и иммунитета у больных распространённым перитонитом в клинике при воздействии NO-содержащих воздушно-плазменных потоков.

4. Провести оценку эффективности комплексного лечения распространённого перитонита с применением NO-содержащих воздушно-плазменных потоков и обосновать необходимость их включения в схему лечебных мероприятий.

Научная новизна исследования:

1. В эксперименте изучены патогенетические механизмы воздействия NO-содержащих воздушно-плазменных потоков на гемолимфодинами-ку при распространённом перитоните.

2. Установлено и доказано, что применение NO-терапии в реактивной стадии распространённого перитонита замедляет альтеративные процессы в регионарных лимфоузлах.

3. Оценена эффективность использования NO-содержащих воздушно-плазменных потоков (интраоперационно и чрездренажно в послеоперационном периоде) в комплексном лечении распространённого перитонита, разработаны и апробированы режимы, научно доказана целесообразность их применения.

4. Исследовано воздействие экзогенного монооксида на уровень микробной обсеменённости перитонеального выпота при распространённом перитоните и доказан его антибактериальный эффект.

Практическая значимость.

Полученные данные позволили расширить возможности и улучшить результаты этиопатогенетического лечения распространённого перитонита с помощью воздействия NO-содержащими воздушно-плазменными потоками на брюшную полость в ходе операции и в раннем послеоперационном периоде.

Разработаны в эксперименте и апробированы на практике методики NO-терапии брюшной полости в ходе оперативных вмешательств, программных санаций брюшной полости и в послеоперационном периоде.

Реализация и апробация работы.

Результаты исследования используются в лечебной деятельности хирургических отделений 5 ЦВКГ ВВС, 878 ОВГ КСпН, 1586 ОВКГ МВО и 52 городской клинической больнице (г. Москва).

Материалы диссертации представлены, доложены и обсуждены на 4-й Всеармейской международной конференции «Интенсивная терапия и профилактика хирургических инфекций», г. Москва, 2004 г.

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 141 странице машинописного текста и состоит из введения, четырёх глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 40 рисунками, 17 таблицами. Библиографический указатель содержит 183 отечественных и 73 зарубежных источников.

выводы.

1. Воздействие экзогенного монооксида азота при лечении перитонита в эксперименте стимулирует лимфодренажную функцию брюшины, повышает резервы пролиферативной активности иммунокомпетентных клеток регионарных лимфоузлов и перитонеального выпота, препятствует развитию деструктивных процессов в брыжеечных лимфоузлах, стимулирует регенерацию мезотелия брюшины.

2. Воздействие NO-содержащих воздушно-плазменных потоков характеризуется выраженным бактерицидным эффектом и позволяет снижать уровень бактериальной обсеменённости перитонеального экссудата, добиваясь его стерильности к 4−5-м суткам как в эксперименте, так и в клинических условиях.

3. Применение NO-содержащих воздушно-плазменных потоков у больных перитонитом в клинике позволило добиться нормализации показателей острой фазы воспаления, интоксикации, гуморального и клеточного иммунитета на 3−5 суток раньше, чем при традиционном лечении.

4. Применение NO-содержащих воздушно-пламенных потоков для обработки брюшной полости больных перитонитом (интраоперационно, при программных санациях и в раннем послеоперационном периоде) является эффективным дополнением к комплексному лечению и позволяет снизить в 2—3 раза число послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений и сократить сроки лечения в стационаре на 3−5 суток.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Метод NO-терапии брюшной полости целесообразно применять во всех фазах разлитого гнойного перитонита в качестве обязательной составляющей комплексного лечения. Проведение NO-терапии брюшной полости необходимо дополнять другими методами воздействия на лимфатическую систему (эндолимфатическая терапия и т. д.), а также экстракорпоральной детоксикации для улучшения результатов лечения при перитонитах II и III степени тяжести. 2. Интраоперационную обработку брюшной полости NO целесообразно проводить при устранении источника перитонита и программных санациях брюшной полости на завершающем этапе, после обработки растворами антисептиков (перед её- закрытием), а в послеоперационном периоде черздренажно и паравульнарно.

3. При интраоперационной обработке брюшной полости NO экспозиция при его воздействии на воспалительные очаги должна быть больше, чем на остальную свободную брюшную полость. Необходимо применять для этой цели плазматрон-М)-генератор аппарата «Плазон» и проводить обработку очагов сканирующими движениями последнего с расстояния 7 -8 см при скорости перемещения его рабочей части относительно поверхности брюшины 0,5 — 1 см/сек (общее время на все очаги до 3 мин., обрабатываемая площадь очага до 70 см), а свободную брюшную полость — с расстояния 10 — 12 см и при скорости перемещения 1—2 см/сек (общее время экспозиции до 10 мин.). Визуальным критерием достаточности обработки поверхности брюшины является её- «потускнение» за счёт образования дегидратационной плёнки при обдуве NO-СГП.

4. Целесообразно проводить интраоперационную обработку краёв лапаротомной раны перед её- ушиванием в режиме ДВПВ с помощью плазматрона-коагулятора аппарата «Плазон» с расстояния 15 — 18 см сканирующими движениями при общей экспозиции 5−10 сек. на 1 см² (до образования матовой коагуляционной плёнки).

5. С целью проведения NO-терапии чрездренажно в раннем послеоперационном периоде лучше применять двухпросветные дренажные трубки. Чрездренажную NO-терапию необходимо проводить с экспозицией 3 минуты на каждый первичный или вторичный очаг в брюшной полости (к которому установлен дренаж) при скорости подачи NO-СГП 2 л/мин.

6. Паравульнарно NO-СГП в послеоперационном периоде необходимо применять ежедневно до момента снятия швов в режиме ДВПВ с помощью плазматрона-коагулятора с расстояния 18−25 см (ощущение умеренного тепла) сканирующими движениями вдоль ушитой послеоперационной раны при общей экспозиции до 1 мин на всю длину раны.