Факторы риска и оптимизация отбора на хирургическое лечение больных с митральными пороками сердца

Митральные пороки сердца являются одними из наиболее распространенных заболеваний [1, 4, 18, 37, 63, 66]. Поражая людей самого различного возраста, они ведут к стойкой потере трудоспособности, представляя, таким образом, социальную проблему [37, 52, 63, 115]. Быстрое прогрессирование заболевания и малая эффективность консервативного лечения определяют необходимость хирургической коррекции таких пороков, а своевременность направления больного на оперативное вмешательство определяет эффект этого вмешательства [1,14, 32, 48, 97].

Несмотря на огромные успехи, достигнутые при помощи современных инструментальных (в том числе инвазивных) методов исследования, основой клинической диагностики митральных пороков сердца остается обычное клиническое обследование. В большинстве случаев анализ данных анамнеза, результаты физикального исследования, а также данные электрокардиографического, эхокардиографического и рентгенологического исследований при условии их компетентной оценки позволяют поставить правильный и своевременный диагноз [63].

Хирургическое лечение митральных пороков сердца применяется в течение 40 лет и имеет хорошие результаты. В 2000 году, согласно данным НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, в РФ выполнено 2287 митральных протезирований [13]. Ранняя послеоперационная летальность по данным различных авторов составляет от 1,6 до 8,3% [23, 132]. Однако существует группа больных, которых можно выделить в группу особого риска. Это пациенты с длительным анамнезом, выраженным митральным стенозом, сниженной сократительной способностью миокарда, высокой легочной гипертензией, сопутствующей патологией. Послеоперационная летальность в этой группе повышается до 37,1%. [78]. В литературе имеются сведения о прогнозировании течения раннего и отдаленного периодов протезирования митрального клапана [21, 69, 70, 125, 126, 128, 173, 201, 225]. Тем не менее факторы риска могут менять свою значимость в разное время и в разных популяциях. С развитием новых медицинских технологий некоторые факторы риска теряют свое влияние на уровень хирургической летальности, а другие сохраняют свою актуальность. Отдаленные результаты протезирования митрального клапана, осложненного кальцинозом 3 степени, тромбозом левого предсердия, атриомегалией, высокой легочной гипертензией, свидетельствуют о достаточной эффективности операции, однако первоначально тяжелое состояние этих больных в большинстве своем оставляет их в исходном функциональном классе по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA) [85]. Такие факторы риска, как возраст старше 70 лет, выраженная сердечная недостаточность (IV ФК по NYHA) со снижением фракции выброса менее 45%, повышение давления в легочной артерии более 70 мм рт.ст. ухудшают прогноз исхода оперативного вмешательства [76, 108, 149, 155, 170, 174, 179, 184, 189, 202].

Анализ летальности показал зависимость результатов коррекции порока от тяжести дооперационного состояния пациентов. Изучение изменения геометрии камер сердца у больных с приобретенными пороками показало, что операции, выполненные на стадии адаптивного ремоделирования до начала патологического, обеспечивают нормализацию внутренней архитектоники и гемодинамики сердца [87]. Причинами большого числа «запущенных» случаев среди больных, отобранных на операцию, могут быть: позднее обращение самого больного, низкое качество лечебно-профилактических осмотров, позднее направление к специалисту, неправильная оценка тяжести состояния пациента. Необоснованно длительное терапевтическое лечение больных с митральными пороками сердца приводит к прогрессированию порока и сердечной недостаточности, что в свою очередь снижает толерантность к оперативному лечению [93]. Наличие случаев позднего направления (или обращения) таких пациентов к специалистам по хирургии сердца до настоящего времени имеет место и доказывает недостаточную эффективность диспансеризации этого контингента, необходимость участия в их наблюдении кардиохирурга [13].

В последние годы появилось новое социальное явление — миграция населения из районов, где не всегда возможна своевременная диагностика и квалифицированная медицинская помощь. В связи с этим поступает достаточно много декомпенсированных пациентов с высоким риском летального исхода операции, зачастую неоперабельных. Кроме того, часто материальные затруднения заставляют пациентов откладывать оперативное лечение. В свете имеющихся возможностей выбора протеза митрального клапана, анестезиологического обеспечения, предоперационной медикаментозной подготовки представляет актуальность многофакторная оценка степени, хирургического риска и оптимизация отбора на хирургическое лечение больных с митральными пороками сердца.

Цель исследования. Усовершенствовать отбор больных с митральными пороками сердца на хирургическое лечение путем комплексной оценки факторов риска.

Задачи исследования:

1. Выделить факторы хирургического риска у больных с митральными пороками сердца.

2. На основании полученных данных разработать информационно-вычислительную программу, позволяющую оценивать степень хирургического риска при митральном протезировании.

3. Оценить возможности использования и результаты применения данной программы для оптимизации отбора больных на протезирование митрального клапана.

Научная новизна. Впервые разработана новая стратегия отбора больных с митральными пороками сердца на оперативное лечение на основе комплексной оценки факторов потенциального риска при митральном протезировании и предложена компьютерная программа оценки степени хирургического риска, позволяющая облегчить и улучшить процесс принятия клинических решений.

Практическая значимость заключается в возможности использования полученных результатов в работе кардиологических и кардиохирургических отделений и центров для оптимизации сроков хирургического лечения и своевременного направления пациентов с митральными пороками на операцию, снижения хирургической летальности и сокращения сроков госпитального периода.

Внедрение в практику. Результаты работы внедрены в практику работы Омского Кардиохирургического Центраизданы методические рекомендации «Митральные пороки сердца: факторы хирургического риска и принципы отбора на операцию». Внедрение результатов работы позволило своевременно направлять больных на оперативное лечение, уменьшило число «запущенных» пациентов, снизило хирургическую летальность после операций митрального протезирования на 15%, сократило продолжительность послеоперационного лечения на 3−5 дней и затраты на лечение одного больного в послеоперационном периоде на 8 — 10 тысяч рублей.

Положения, выносимые на защиту:

1. Факторами хирургического риска при протезировании митрального клапана являются: а) возраст 60 лет и старшеб) наличие хронических легочных заболеванийв) длительность ухудшения заболевания 2 года и болеег) необходимость приема мочегонных более 4 раз в неделюд) нарушение ритма по типу мерцательной аритмиие) удлинение электрической систолы желудочковж) уменьшение площади митрального отверстия менее 1 см2- з) отношение размера имплантируемого клапана к площади митрального отверстия более 4- и) кальциноз митрального клапана 2−3 степеник) повышение давления в легочной артерии более 40 мм рт.ст.- л) увеличение полости левого желудочка в диастолу 6,5 см и более и в систолу более 4 смм) отношение размера левого предсердия к размеру клапана более 1,78- н) систолическое укорочение 1,7 см и менеео) утолщение межжелудочковой перегородки более 1,1 смп) снижение фракции выброса до 50% и нижер) продолжительность искусственного кровообращения более 150 минут и пережатия аорты более 80 минут.

2. Предложенная информационно-вычислительная (компьютерная) система прогнозирования позволяет оценить степень хирургического риска и выделить группы больных низкого, среднего и высокого риска.

3. Степень хирургического риска коррелирует с тяжестью патологических отклонений и может быть использована для оптимизации отбора больных на протезирование митрального клапана.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на Седьмой ежегодной сессии Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых, Москва, 2003; Десятой юбилейной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы кардиологии», Тюмень, 2003; расширенном заседании кафедр госпитальной терапии и факультетской хирургии с курсом урологии ОГМА, 2005.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы (глава 1), изложения материалов и методов (глава 2), результатов собственных исследований (глава 3, 4), обсуждения полученных результатов (глава 5), выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения. Работа изложена на 141 странице машинописного текста, включает 58 таблиц и 28 рисунков.

выводы.

1. Усовершенствование отбора больных с митральными пороками сердца на хирургическое лечение может основываться на анализе клинических и структурно-гемодинамических показателей, достоверно увеличивающих риск хирургического лечения.

2. На исход хирургического лечения при митральном протезировании статистически достоверно оказывают влияние возраст 60 лет и старше, наличие в анамнезе хронических легочных заболеваний, длительность ухудшения заболевания 2 года и более, необходимость приема диуретиков более 4 раз в неделю, удлинение электрической систолы желудочков, нарушение ритма по типу мерцания-трепетания предсердий, уменьшение площади митрального отверстия менее 1 см², отношение размера имплантируемого клапана к площади митрального отверстия более 4, кальциноз митрального клапана 2 и 3 степени, легочная гипертензия более 40 мм рт.ст., увеличение полости левого желудочка в систолу более 4,0 см и в диастолу 6,5 см и более, отношение размера левого предсердия к размеру клапана более 1,78, систолическое укорочение 1,7 см и менее, гипертрофия межжелудочковой перегородки более 1,1 см, снижение фракции выброса до 50% и ниже, продолжительность искусственного кровообращения более 150 минут и окклюзии аорты более 80 минут.

3. Информационно-вычислительная программа, разработанная на основе оценки совокупности признаков, позволяет оценивать хирургический риск при митральном протезировании с высокой долей вероятности.

4. Совокупность факторов риска коррелирует с выраженностью патологических отклонений и ее оценка с помощью информационно-вычислительной программы позволяет выработать тактику ведения пациента. У пациентов с совокупным риском менее 5% патологические отклонения выражены незначительно, и операция может быть отложенапри совокупном риске более 10% показания к операции являются абсолютными.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Эхокардиографическое исследование больным с митральными пороками сердца должно проводиться ежегодно для изучения динамики таких показателей, как площадь митрального отверстия, кальциноз митрального клапана, толщина межжелудочковой перегородки, систолический и диастолический размеры левого желудочка с целью проведения хирургического вмешательства до появления факторов риска. Пациентам, имеющим конечно-систолический размер левого желудочка более 4,0 см и конечно-диастолический 6,5 см и более, хирургическое вмешательство следует проводить безотлагательно во избежания развития необратимого патологического ремоделирования.

2. Пациентам, имеющим в анамнезе ХОЗЛ, показано проведение эхокардиографии для оценки состояния митрального клапана.

3. Хирургическое лечение должно быть предпринято до развития мерцательной аритмии и легочной гипертензии. При появлении этих симптомов операция должна быть произведена незамедлительно.

4. Учитывая, что при ФВ 50% и менее хирургический риск повышается, следует предлагать оперативное лечение безотлагательно при значениях ФВ, приближающихся к этим значениям (55−51%).

5. В дооперационном периоде следует оценивать продолжительность интервала QT и при его удлинении проводить медикаментозное лечение (например, солями магния), а также исключить препараты, влияющие на этот показатель.

6. Пациентам с совокупным хирургическим риском менее 5% операция может быть отложена, т.к. патологические отклонения выражены незначительно, с последующим контролем у кардиохирурга через 6−12 месяцев. При риске от 5% до 10% оперативное лечение откладывать не следует, хотя при определенных обстоятельствах это можно сделать при динамическом наблюдении через 3 месяца. При совокупном риске более.

10% показания являются абсолютными и операцию следует предлагать безотлагательно.

7. Прогнозирование высокого риска хирургического лечения митрального порока сердца на основе разработанной информационно-вычислительной программы требует проведения корригирующих мероприятий в предоперационном периоде (например, адекватная терапия сердечной недостаточности), а также выработки оптимальной тактики хирургического лечения в плане сокращения времени искусственного кровообращения, выбора протеза митрального клапана, особых мер защиты миокарда и анестезиологического пособия.