Актуальность темы
Вопросы лечения хронического тонзиллита и его осложнений, несмотря на большое количество проведённых клинических исследований и научных работ, посвященных этой проблеме, сохраняют свою актуальность до настоящего времени. Распространенность заболевания во всех возрастных группах остается высокой. По данным различных авторов его удельный вес в структуре заболеваемости взрослой части населения составляет 4 — 10% случаев, у детей — около 12−15% [117].
Связь хронического тонзиллита с поражением других органов и систем очень разнообразна. В разные периоды изучения этой патологии к числу тонзиллогенных заболеваний относили от десяти до нескольких сотен болезней. Несмотря на отсутствие у исследователей единой точки зрения по этому вопросу и в настоящее время, зависимость поражений сердца, суставов и почек от очага инфекции в миндалинах можно считать установленной достоверно. Недооценка этого обстоятельства часто приводит к несвоевременным и неэффективным лечебным мероприятиям [118].
Вопрос о целесообразности удаления нёбных миндалин на той или иной стадии развития хронического тонзиллита продолжает оставаться предметом обсуждения. По данным В. Ф. Антониева [3] число больных, которым была выполнена плановая тонзиллэктомия, из года в год неуклонно уменьшается. Как следствие растет количество осложнений хронического тонзиллита. Такое положение во многом сложилось из-за распространенного в нашей стране щадящего отношения к миндалинам как к важному им-мунокомпетентному органу. С другой стороны, такой подход к нёбным миндалинам составляет основу рекомендаций по ограничению радикального хирургического лечения тонзиллита и приводит к вытеснению хирургического удаления миндалин консервативными методами лечения даже при возможности развития тонзиллогенных осложнений.
По мнению ряда учёных [118] доводы в пользу щадящего отношения к патологически измененным нёбным миндалинам необоснованны, так как их удаление направлено не на освобождение организма от нормально функционирующих клеток лимфоидного ряда, а на избавление от очага инфекции, очага иммунопатологии, вырабатывающего аутоиммунные антитела. Тонзиллэктомия должна безотлагательно производиться при тонзилло-генных осложнениях (ревматизм, неспецифический полиартрит, нефрит и др.). При сочетании хронического тонзиллита с патологией, не имеющей с ним прямой патогенетической связи (тиреоидит, гипертоническая болезнь, хронические заболевания легких, печени, системные коллагенозы и др.), тактика лечения должна определяться индивидуально после тщательного клинического обследования.
Влияние двухсторонней тонзиллэктомии на течение сопряженных (связанных с тонзиллитом этиопатогенетически) и сопутствующих (не имеющих прямой связи) заболеваний изучалось многими авторами в разные сроки послеоперационного периода [7, 38, 187]. Приведенные ими данные объективного обследования указывают на значительный процент выздоровлений в группе больных, страдающих рецидивирующими ангинами, и улучшение состояния больных, страдающих ревматизмом, нефритом, полиартритом и другими заболеваниями, после удаления патологически измененных нёбных миндалин.
С другой стороны, имеются сообщения о появлении в послеоперационном периоде склонности к респираторным заболеваниям, бронхитам, отмечается рост числа простудных заболеваний [38, 187]. В то же время есть мнение [118], что местные проявления отрицательных последствий удаления нёбных миндалин возникают редко и при хорошо выполненной операции могут быть сведены к минимуму.
Многочисленными клинико-иммунологическими исследованиями выявлено, что развитие хронических воспалительных и аллергических заболеваний глотки в большинстве случаев патогенетически связано с первичной или вторичной, местной или системной иммунологической недостаточностью [43].
Важность изучения иммунологического состояния при заболеваниях верхних дыхательных путей обусловливается не только большой частотой развития этой патологии, но и их патогенетическим значением в развитии таких болезней, как бронхиальная астма, хроническая пневмония и других заболеваний внутренних органов [168, 188]. Вследствие снижения эффективности местного иммунитета при воспалительных заболеваниях верхних дыхательных путей со слизистой оболочки выделяются преимущественно условно-патогенные микроорганизмы, особенно часто стафилококк. Некоторые авторы объясняют это снижением активности Ти В-систем иммунитета [190] Исследованиями ряда авторов установлено, что при хронических воспалительных и аллергических заболеваниях ВДП имеется недостаточность различных классов иммуноглобулинов к возбудителям и их анатоксинам [82, 113]. При патологии ВДП достоверно установлено угнетение Ти В — популяций в периферической крови, повышение количества розеткообразующих клеток [81]. Кроме того, у больных с хроническими заболеваниями JIOP-органов выявлены нарушения клеточной иммунологической реактивности в реакциях бласттрансформации и лейкоцитоза [126].
Традиционные методы и лекарственные средства, применяющиеся в качестве иммуномодуляторов, либо недостаточно эффективны, либо обладают различными побочными действиями, например, токсичностью [37, 78].
В последние годы появились работы, посвященные иммунокоррекции при неспецифических воспалительных заболеваниях верхних дыхательных путей с использованием как медикаментозных препаратов, так и лечебных физических факторов, из которых наиболее предпочтительным является лазерное излучение. Однако публикации по этой проблематике малочисленны и не дают полного представления обо всём разнообразии методов, применяемых для им мунокоррекции при изучаемой патологии.
Внедрение в клиническую практику лазерного излучения является перспективным направлением немедикаментозной иммунокоррегирующей терапии. Лазеротерапия оказывает иммуностимулирующее, противовоспалительное, анальгезирующее и гипосенсибилизирующее действие.
Большинство работ по оценке эффективности лазеротерапии у больных хроническим тонзиллитом было выполнено в 80 — 90-е годы XX века на аппаратах первого и второго поколений. Они генерируют лазерное излучение значительной интенсивности. На рубеже XXI века в медицине определился приоритет в применении низкоинтенсивного лазерного излучения, формируемого аппаратами третьего поколения. Продолжительность импульсов такого излучения (порядка 10 — 100 не) сопоставима с временем возбуждённого состояния атомов биомолекул. Такое излучение оказывает более выраженное иммуномодулирующее и противовоспалительное действие, достоверно установленное при исследовании больных с различными соматическими заболеваниями [2].
Таким образом, имеющиеся в, литературе данные свидетельствуют о снижении степени иммунологической защиты и неспецифической резистентности организма при длительном хроническом воспалительном процессе в нёбных миндалинах, что может приводить к развитию и формированию метатонзиллярных осложнений. Поэтому сегодня пристальное внимание исследователей направлено на иммунокоррекцию при различных патологических состояниях организма, в том числе и при заболеваниях верхних дыхательных путей [4, 122]. Однако, применительно к условиям развития патологии нёбных миндалин, возможности иммунокоррекции физическими методами, в частности, воздействием низкоинтенсивного лазерного излучения, достаточно не изучены, что и предопределило проведение настоящего исследования.
Цель исследования — исследование лечебных эффектов низкоинтенсивного лазерного облучения крови и области нёбных миндалин у больных с различными формами хронического тонзиллита.
Задачи исследования.
1. Изучить функциональную активность нёбных миндалин у больных компенсированной и декомпенсированной формами хронического тонзиллита.
2. Исследовать динамику функциональной активности нёбных миндалин, их функциональный резерв, и общий иммунный статус у больных хроническим тонзиллитом под действием внутривенного лазерного облучения крови.
3. Оценить функциональную активность нёбных миндалин и общий иммунный статус у больных хроническим тонзиллитом после курса чрезкож-ного лазерного облучения кубитальных вен и области нёбных миндалин.
4. Определить оптимальные параметры различных методик лазеротерапии больных компенсированной и декомпенсированной формами хронического тонзиллита.
5. Дать сравнительный анализ различных методов лазерной иммунокор-рекции больных хроническим тонзиллитом.
Научная новизна. В работе представлено научное обоснование этиопатогенетических механизмов развития хронического тонзиллита и его осложнений у лиц молодого возраста. Разработана схема детальной индивидуальной оценки характера и течения воспалительного процесса в нёбных миндалинах, возможности его купирования наиболее эффективными методами, оценена обоснованность показаний к проведению лазеротерапев-тического лечения при декомпенсированной форме хронического тонзиллита.
Проведен сравнительный анализ эффективности различных методов лазеротерапии больных ХТ. Обоснованы различные параметры процедур внутривенного лазерного облучения крови, чрезкожного лазерного облучения кубитальных вен и области нёбных миндалин у больных с декомпенсированной формой ХТ. Разработаны патогенетически обоснованные эффективные схемы сочетания лекарственных препаратов с различными методами лазеротерапии при наличии воспалительного процесса в нёбных миндалинах. Установлена высокая эффективность лазерной иммунокоррек-ции как составной части комплексной терапии больных декомпенсированной формой ХТ.
Практическая значимость. Разработаны и апробированы методы внутривенного лазерного облучения крови и комбинированного транску-танного лазерного облучения кубитальных вен и области нёбных миндалин. Уточнены принципы отбора пациентов для назначения различных методов ЛТ, критерии её- эффективности и прогноз результатов лечения больных декомпенсированной формой хронического тонзиллита. Предложенные методы ЛТ сокращают сроки лечения и предупреждают развитие параи мета-тонзиллярных осложнений.
Разработаны, апробированы и внедрены в клиническую практику эффективные схемы комбинаций лекарственных препаратов, режимы внутривенного лазерного облучения крови и транскутанного лазерного облучения кубитальных вен и области нёбных миндалин при декомпенсированной форме хронического тонзиллита.
Апробация работы. Основные результаты исследования доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции «Н. П. Симановский — основоположник отечественной оториноларингологии» (Санкт-Петербург, 2004), на IV Всеармейской международной конференции «Интенсивная терапия и профилактика хирургических инфекций» (Москва, 2004), на региональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы современной клинической медицины» (г. Подольск, 2005), на VII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2005), на V Юбилейной всеармейской международной конференции «Современные проблемы терапии хирургических инфекций» (Москва, 2005), на заседаниях научно-методического бюро войсковой части 63 622 и экспертно-аттестационной комиссии 1586 ОВКГ МВО.
Личное участие автора в получении результатов. Автором лично выполнен весь объём клинических исследований, организованы и частично выполнены лабораторные исследования, лично разработана формализованная история болезни, проведены анализ медицинской документации, формирование базы данных и статистическая обработка полученных результатов.
Реализация результатов работы.
Материалы диссертации внедрены в научный и учебный процесс кафедр курортологии и физиотерапии (с курсом медицинской реабилитации) и отоларингологии Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова, 75-й интернатуры медицинского состава МВО, используются в клиническом процессе клиники отоларингологии Военно-медицинской академии имени С. М. Кирова, отоларингологического отделения 1586 ОВКГ МВО, л оториноларингологического отделения 1273 базового военного госпиталя МВО.
По теме диссертации опубликовано 20 печатных работ, подано и внедрено 2 рационализаторских предложения.
Объём и структура диссертации.
Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 222 источника (из них 182 отечественных и 40 иностранных авторов). Работа иллюстрирована 29 рисунками. Результаты клинического исследования отражены в 9 таблицах.
ВЫВОДЫ.
1. У больных с различными формами хронического тонзиллита формируются патологические изменения иммунологического статуса организма в. виде уменьшения уровней иммуноглобулинов разных классов, снижения функциональной активности и функционального резерва нёбных миндалинстепень выраженности данных изменений кореллирует с клинической формой заболевания.
2. Включение лазеротерапии в комплексную схему клинического лечения больных декомпенсированной формой хронического тонзиллита потенцирует лечебные эффекты медикаментозной терапии, уменьшает частоту развития метатонзштяярных осложнений, потенцирует противовоспалительный и иммуностимулирующий эффекты, сокращает сроки лечения и увеличивает продолжительность периода устойчивой ремиссии.
3. Под действием внутривенного лазерного облучения крови (ВЛОК) у больных хроническим декомпенсированным тонзиллитом происходит выраженное уменьшение воспаления миндалин и нарастание уровня иммуноглобулинов А, О, М в крови.
4. У больных хроническим декомпенсированным тонзиллитом инфракрасное лазерное облучение миндалин и крови уменьшает проявления местного воспалительного процесса в миндалинах, увеличивает степень миграции лимфоцитов из миндалин в просвет лакун и крипт, содержание в крови иммуноглобулинов А, О и М, приводит к компенсации воспалительного процесса, снижая вероятность развития параи метатонзилярных осложнений, и значимо уменьшает сроки выздоровления больных.
5. Максимальный противовоспалительный и иммуностимулирующий эффекты лазеротерапии у больных с декомпенсированной формой хронического тонзиллита формируется при комбинированном облучении небных миндалин и транскутанном облучении крови инфракрасным лазерным облучением и сохраняется в течение 1,5 лет после курса облучения. 6. У пациентов с хроническим декомпенсированным тонзиллитом внутривенное лазерное облучение крови вызывает выраженный прирост титров иммуноглобулинов в течение 6 месяцев после курса ВЛОК, а комбинация транскутанного лазерного облучения крови и миндалин увеличивает функциональную активность и резервы миндалин в течение 1,5 лет.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
1. При комплексном лечении больных с декомпенсированной формой хронического тонзиллита целесообразно применение внутривенного лазерного облучения крови и транскутанного лазерного облучения крови и нёбных миндалин.
2. Курс лазеротерапии больных хроническим тонзиллитом излучением, генерируемым аппаратом «АЗОР-ВЛОК», состоит из 5 ежедневных процедур внутривенного лазерного облучения крови через световод однократного применения, введённый в локтевую вену больного. Мощность излучения аппарата «АЗОР-ВЛОК», составляет 2,5 мВт, продолжительность процедуры составляет 10 мин. При необходимости курс может быть повторен через 12 мес.
3. Воздействие лазерным излучением, формируемым аппаратом «РИК-ТА-04», через кожу на область нёбных миндалин и на кубитальные вены у больных хроническим тонзиллитом следует проводить на частоте 50 Гц по 2 мин. на зону. Можно проводить облучение указанных зон симметрично за 1 процедуру, либо чередуя стороны. Процедуры необходимо проводить ежедневнокурс лечения — 8 -10 процедур.
