Хирургическое лечение и социальные последствия проникающих криминальных ранений груди и живота у жителей сельских районов Архангельской обл

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: Повреждения, во всем их разнообразии, относятся к одной из нерешенных проблем практического здравоохранения. Травмы являются одной из трех, основных причинсмертности населениясредиграждан в возрасте до 40 лет. показатель смертности от травм выходит на первое место [75,139]. Удельный вес несчастных случаев, травм и отравлений, в структуре причин: смертностинаселения России в 2004 году составил 12,5%, в Архангельской области — 13,7%.По данным Н. М. Агаркова (1994), смертельный бытовой травматизм по частоте занимает 2-е1 место после транспортного среди непроизводственного травматизма. Президент Американской? ассоциации*, хирургов-травматологов Э. Мейсер прогнозирует к 2020 г. резкое увеличение смертности на планете в, результате транспортных аварий^ насилия и войн [75,139].

Высокий уровень преступности в условиях, социальнойшапряженности и^ местные вооруженные: конфликты, обусловливают увеличение числа-пострадавших в результате г применения холодногои огнестрельного ¦ оружия [3, 115, 221]. Значительная часть людских потерь. связана с преждевременной, смертью от насильственных преступных действий на фоне потребления? алкоголя и наркотиковРяд авторов [53, 61, 124] указывает на быстрый рост алкоголизации и наркотизации населения, который превратилсяв трудно разрешимую^ государственную и общественную проблему. Уровень, смертности? трудоспособного населения от всех видов тяжелых травм в Архангельской области в 1,2 раза/ первичный выход на инвалидность вследствие повреждений в 1,5 раза выше аналогичных показателей РФ [176]-. Криминогенный травматизм являетсяодним: из факторов нестабильности в современном обществе, формирует чрезвычайную ситуацию в стране. В сочетании с неблагоприятной демографической ситуациейсложившейсяг в последние годы в России, он создает угрозу безопасности существования личности и общества в целом.

Сложность лечебно-диагностического процесса и высокая летальность при тяжелых криминальных повреждениях туловища обусловлены нанесением ранений различными видами холодного и огнестрельного оружия, нередким сочетанием ранений органов грудной и брюшной полостей, большой кровопотерей, травматическим шоком 3−4 степени и частым развитием инфекционных осложнений.

Особую сложность представляют диагностика и лечение сочетанных ранений в связи с трудностью определения ведущих жизнеопасных повреждений, дефицитом времени для проведения дооперационных исследований, необходимостью сложных разнообразных хирургических вмешательств на органах и сосудах в условиях острой кровопотери и травматического шока. JI.H. Бисенков, А. П. Чуприна (2003) установили, что при грубых дефектах хирургической помощи раненым в грудь частота послеоперационных осложнений составляет 80%, каждый четвертый пострадавший с осложненным течением раневой болезни становится инвалидом.

Организация неотложной медицинской помощи пострадавшим в условиях дефицита ресурсов сельского здравоохранения значительно сложнее, чем в городских больницах и клиниках, этим объясняются худшие исходы лечения повреждений в сельских НРБ. До настоящего времени не решен ряд вопросов проникающих криминальных ранений груди и живота у жителей сельских районов: частота и патоморфология травм, ведущие патологические синдромы, потребность в специализированных видах помощи, организация лечения пострадавших, клинические исходы и негативные социальные последствия.

Изложенное выше свидетельствует об актуальности научных исследований данной проблемы.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: совершенствование лечебного процесса, при криминальных проникающих ранениях груди и живота у жителей сельских районов Архангельской области для улучшения клинических исходов лечения и минимизации их негативных социальных последствий с позиции безопасности общества.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Исследовать структуру смертельных и несмертельных криминальных проникающих ранений груди и живота, особенности клинического течения этих повреждений у жителей сельских районов Архангельской области.

2. Изучить организацию лечения пострадавших в условиях сельского здравоохранения и особенности структуры первичных и повторных экстренных операций по поводу криминальных проникающих ранений груди и живота.

3. Провести анализ причин неблагоприятных результатов лечения: послеоперационных осложнений, инвалидности и летальности. Исследовать нуждаемость в реконструктивно-восстановительных операциях в отдаленном периоде после криминальных-травм груди И: живота.

4. Изучить социальные последствия смертельных и несмертельных криминальных ранений груди и живота.

5. Предложить пути совершенствования организации хирургической помощи жителям сельских районов с криминальными проникающими ранениями груди и живота.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ. Впервые на основе клинических и судебно-медицинских, материалов представлена сравнительная? характеристика патоморфологии и клинического течения криминальных огнестрельных и колото-резаных проникающих ранений груди и живота у сельских жителей Архангельской области. Констатирован высокий удельный вес (25,4%) торакоабдоминальных ранений. Установлено преобладание дробовых ранений по сравнению с пулевыми криминальными ранениями. Доказаны обширные огнестрельные повреждения в груди и животе в виде разрушений частей органов, разрывов кишок, брыжеек и связок. Указанные огнестрельные повреждения органов обуславливают более частую необходимость резекционных оперативных вмешательств по сравнению с колото-резаными ранениями, основным способом лечения которых является зашивание ран органов.

Установлена высокая частота инфекционных послеоперационных осложнений у пострадавших сельских районов, среди которых преобладают патологические процессы в грудной полости. Торакальные осложнения в основном обусловлены поздней госпитализацией пострадавших, дефектами выполнения первичных экстренных оперативных вмешательств и ведения послеоперационного периода в неспециализированных хирургических отделениях. Для улучшения клинических исходов лечения необходим1 ранний перевод пострадавших с торакальными и торакоабдоминальными ранениями из сельских больниц в специализированные отделения клиники.

Показано, что криминальные проникающие ранения груди и живота с высокой частотой жизнеопасных синдромов, требующие значительных материальных затрат на лечение и транспортировку пострадавших из сельских районов преимущественно авиационным транспортомформируют чрезвычайную ситуацию в функционировании регионального здравоохранения.

Установлено, что среднее число недожитых лет жизни у погибших в стационаре с огнестрельным ранением составило 33,7 года, при колото-резаных ранениях — 25,4 года, среди погибших на догоспитальном этапе — 28,8 года. Эти ранения несут угрозу безопасности личности и общества.

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Оптимизирована организация оказания" медицинской помощи раненым с криминальными проникающими ранениями груди и живота в сельских районах. Доказана необходимость участия торакального хирурга в лечебнодиагностическом процессе в первые часы после госпитализации раненого в неспециализированное хирургическое отделение сельской ЦРБ в виде телефонных и телемедицинских консультаций и вылета к пострадавшему для выполнения экстренной торакотомии. Предложен алгоритм диагностических и лечебных мероприятий при криминальных ранениях туловища.

При локализации криминальной колото-резаной и огнестрельной раны ниже 5-го ребра и в эпигастральной области следует исключить ранение диафрагмы. С этой целью необходимо использовать рентгенографию груди вдвух стандартных проекциях, лапароскопию и торакоскопию, тщательное исследование раневого канала на всем протяжении во время первичной хирургической обработки. Для диагностики, хронической травматической диафрагмальной грыжи целесообразно применять контрастное рентгенологическое исследование желудка и кишечника и КТ.

Лечение травматического гемопневмоторакса, при отсутствии показаний к экстренной торакотомии в условиях ЦРБ, следует осуществлять дренированием плевральной полости, как правило, двумя силиконовыми трубками с широким просветом и последующей аспирацией содержимого.

Показаниями к резекции: легкого при криминальных открытых повреждениях являются разрушения сегментов, раны корня и прикорневой зоны, внутрилегочные гематомы и легочное кровотечение вследствие ранения крупных бронхов и сосудов. Подтверждена необходимость тщательного исследования стенок живота и органов, включая безбрюшинные поля, места прикрепления брыжеек и связок, опорожнение гематом при экстренной лапаротомии по поводу проникающего криминального ранения. Показана эффективность лапаростомии при прогрессирующем течении разлитого гнойного перитонита вследствие криминального проникающего ранения живота.

Результаты исследования используются в лечебно-диагностическом процессе в отделении экстренной и плановой консультативной помощи, хирургическом и торакальном отделениях Архангельской областной клинической больницы (акт внедрения от 06.09.2005), в Больнице с поликлиникой УВД Архангельской области (акт внедрения от 29.08.2005), в педагогическом процессе на кафедре госпитальной хирургии СГМУ (акт внедрения от 10.10.2005).

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Криминальные огнестрельные проникающие ранения сопровождаются более обширными повреждениями стенок груди и живота, и разрушениями органов по сравнению проникающими колото-резаными ранениями. Указанные особенности огнестрельных ранений обуславливают необходимость более частых резекционных оперативных вмешательств на раненных органах и повторных хирургических обработок ран туловища.

2. В структуре послеоперационных осложнений проникающих криминальных ранений груди и живота преобладают инфекционные процессы в грудной клетке: нагноение ран, травматические гемоплевриты, эмпиемы плевры и пневмонии. Основными причинами инфекционных осложнений являются несвоевременное выполнение экстренных операций1 в экстремальныхусловиях Архангельской области, дефекты оперативных вмешательств и послеоперационного лечения в неспециализированных хирургических отделениях сельских больниц. Необходим перевод: пострадавших с проникающим ранением груди в специализированную клинику в первые часы*и дни после травмы.

3. Проникающие огнестрельные и колото-резаные криминальные ранения груди и живота в сельских районах наносятся преимущественно мужчинам в возрасте от 21 до 50 лет. Данные повреждения имеют тяжелые социальные последствия. Удельный вес летальных исходов выше у пострадавших с огнестрельными ранениями, чем у пострадавших с колото-резаными ранениями, соответственно, 14,8% и 3,0%. Средняя продолжительность потенциально недожитых лет жизни, у госпитализированных пострадавших с огнестрельными ранениями — 33,7 года, колото-резаными ранениями — 25,4 среди погибших на догоспитальном этапе — 28,8 лет,. Первичная стойкая утрата трудоспособности среди выживших пострадавших от огнестрельного оружия в 3³ раза выше, чем у пострадавших от холодного оружия.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения работы доложены на областных научно-практических конференциях хирургов «Актуальные проблемы травматизма» (Новодвинск, 2001), «Актуальные вопросы хирургической инфекции» (Архангельск, 2002), «Послеоперационные осложнения в торакальной и абдоминальной хирургии» (Вельск, 2004), XXXIII Ломоносовских чтениях «Медико-экологические проблемы Российского Севера» (Архангельск, 2004), научной" сессии студентов и молодых ученых, СГМУ (Архангельск, 2005), конференции хирургических кафедр СГМУ (Архангельск, 2005).

Данная работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии (заведующий — д.м.н., профессор В.П. Быков): ГОУ ВГЮ «Северный: государственный: медицинский университет» (ректор — академик РАМН, профессор, — П. И: Сидоров), расположенной на базе Архангельской областной клинической больницы (главный врач — к.м.н. К.К. Рогалев) Работа выполнена по? плану ГНТП «Здоровье населения России», региональнойнаучно-технической программы «Здоровье населения Европейского Севера» (номер государственной регистрации 1 200 503 775). СТРУКТУРА И ОБЪЕМ: РАБОТЫДиссертация изложена на 186 страницах, состоит из введения, 5 главобсуждения' результатов: 1 f (исследованиязаключения^ выводов, практических рекомендацийи четырех приложений. Работа иллюстрирована- 23 таблицами и119 рисунками. Список использованной литературы включает 224 отечественных и 46 иностранных источников.

ВЫВОДЫ.

1. В структуре смертельных криминальных открытых повреждений туловища в сельских районах Архангельской области преобладают проникающие колото-резаные ранения груди. Основной причиной смертельных исходов является острая кровопотеря вследствие повреждений сердца и крупных кровеносных сосудов.

Соотношение числа госпитализированных пострадавших с криминальными огнестрельными и колото-резаными ранами туловища составляет 1: 12 при одинаковой структуре ранений. Изолированные колото-резаные и огнестрельные ранения груди составляют 44,2%, изолированные ранения живота — 30,4% и торакоабдоминальные ранения — 25,4%.

2. Большинство пострадавших (89,9%) с криминальными огнестрельными проникающими ранениями груди и живота в сельских, районах Архангельской области первоначально госпитализируются в неспециализированные хирургические отделения. Тяжелое и крайне тяжелое нетранспортабельное состояние 62,5% раненых из огнестрельного оружия обуславливает необходимость проведения первичных экстренных операций в сельских больницах. Удельный вес пострадавших с колото-резаными ранениями груди и живота, экстренно оперированных в ЦРБ, составляет 47,9%. Транспортированы в клинику для первичных экстренных операций 37,5% больных с огнестрельной и 52,1% - с колото-резаной раной (Р < 0,05).

3. Экстренная торакотомия по поводу ранений перикарда, сердца, крупных кровеносных сосудов и гемоторакса при нестабильных гемодинамических показателях необходима 33,3% больных с криминальной огнестрельной и 37,8% - с колото-резаной проникающей раной груди. Типичная резекция, в связи с более обширными повреждениями, показана в трети наблюдений огнестрельного ранения легкого и лишь в единичных случаях колото-резаных ранений — при легочном кровотечении и внутрилегочной гематоме.

При экстренной лапаротомии показания к резекции тонкой и толстой кишок чаще имеют место при огнестрельных, чем при колото-резаных ранениях, соответственно, в 40,4% и 4,3% наблюдений (Р < 0,01).

4. Частота летальных исходов среди пострадавших с огнестрельными ранениями груди и живота выше, чем среди пострадавших с колото-резаными ранениями данной локализации: 14,8% и 3,0% соответственно (Р < 0,01). Среднее число недожитых лет жизни у погибших в стационаре с огнестрельным ранением составило 33,7 года, при колото-резаных ранениях — 25,4 года, среди погибших на догоспитальном этапе — 28,8 года. Совершенствование организационных и лечебно-диагностических мероприятий привело к значительному снижению летальности при криминальных проникающих повреждениях груди и живота.

5. Тяжелое течение криминальных ранений груди и живота, значительные материальные затраты на лечение и транспортировку пострадавших из сельских районов формируют чрезвычайную ситуацию в функционировании регионального здравоохранения и несут угрозу безопасности личности и обществу.

Совершенствование экстренной помощи пострадавшим можно обеспечить укомплектованием штатов ЦРБ опытными хирургами и оптимизацией работы эндоскопической службы, тесной взаимосвязью медицинской службы районов, ГУЗ «Архангельский областной центр медицины катастроф» и специализированных отделений клиники.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Необходим экстренный выезд торакального хирурга в неспециализированное хирургическое отделение к нетранспортабельному пострадавшему с криминальным проникающим ранением груди. В случае невозможности экстренного выезда показана телефонная или телемедицинская консультация данного специалиста для обсуждения диагностических и лечебных действий.

2. При отсутствии показаний к экстренной торакотомии по поводу криминального проникающего ранения груди и гемопневмоторакса в сельской ЦРБ показаны закрытое дренирование плевральной полости и ПХО раны грудной стенки.

3. Во избежание пропуска сквозных ранений полых органов и крупных кровеносных сосудов забрюшинного пространства, при наличиизабрюшинных гематом и ран внутрибрюшинных отделов полых органов, необходимо исследование внебрюшинных полей органов живота.

4. При остром абдомино-торакальном болевом синдроме в сочетании с симптомами острой непроходимости желудка и кишечника следует исключить травматическую диафрагмальную грыжу путем тщательного субъективного, объективного и рентгенологического исследования больного.