Оценка влияния внесердечных поражений на течение инфекционного эндокардита

Инфекционный эндокардит до сих пор представляет собой актуальную и злободневную проблему современной медицины, в связи со стойко сохраняющейся тенденцией роста заболеваемости в большинстве стран мира. Материалы большинства исследований в нашей стране и за рубежом свидетельствуют об увеличении частоты инфекционных поражений эндокарда. За последние 20 лет заболеваемость увеличилась в три раза и составляет в среднем 4,2 на 100 ООО населения (В.В. Федоров, 1999). Инфекционный эндокардит (ИЭ) является одним из наиболее тяжелых инфекционных заболеваний, поражающих преимущественно лиц молодого и зрелого возраста. С наибольшей частотой (86%) ИЭ выявляется в возрасте 21−50 лет и в три раза чаще у мужчин, чем у женщин (А. Arvay et. all. 1989). По данным Воронежской ОКБ № 1 количество госпитализаций больных с ИЭ ежегодно растет и в 2003 году, по сравнению с 1996 годом, увеличилось в 2,5 раза.

Также сохраняется непредсказуемость исходов, несмотря на использование мощных антибактериальных препаратов [4,5,9,110] и достигнутых успехов хирургического лечения [128].

Медицинская и социальная значимость проблемы ранней диагностики и лечения, больных с ИЭ, определяется быстрой инвалидизацией и высокой летальностью при консервативной терапии (25−50%) и при хирургическом лечении в зависимости от сроков выполнения операции (5−30%).

Особенности существующих тенденций в развитии современного ИЭ привели к выделению в классификации заболевания особых форм: ИЭ протезированного клапанаИЭ у лиц с имплантированным электрокардиостимуляторомИЭ у лиц с трансплантированным целым органомИЭ у лиц, находящихся на программном гемодиализенозокомиальный ИЭИЭ у наркомановИЭ у лиц пожилого и старческого возраста [110].

Если в доантибактериальное время sepsis lente неизбежно приводил к летальному исходу, и причинами смерти в основном являлись септический шок и эмболия, то с началом использования антибиотиков картина течения ИЭ изменилась. Раннее применение антибиотиков привело к более благоприятному исходу. Кроме того, расширение возможностей клапанной хирургии и проведение ее на ранних стадиях заболевания позволяет проводить адекватную коррекцию гемодинамических последствий заболевания и улучшить прогноз.

Среди структуры летальности больных ИЭ доминирующую роль играет прогрессирующая сердечная недостаточность [19,33,71].

Клиника ИЭ, характеризующаяся широким спектром органных и системных проявлений, описанных в классических работах конца XIX — начала XX века [122,149], с использованием антибактериальной терапии претерпела заметные изменения. Далеко не у всех больных развертывается вся полиморфная клиника эндокардита. Реже диагностируется экстракардиальные признаки [130].

В тоже время, данные многоцентровых международных контролируемых исследованиях по ИЭ, расходятся по частоте и спектру внесердечных проявлений современного ИЭ. Имеются данные, что заболеванию стал свойственен малый набор симптомов: редко наблюдается кожные проявления, иммунные поражения, артралгии, спленомегалия, поражение почек [104,110,113,118,145]. Классические периферические симптомы не развиваются, особенно, среди наркоманов с поражением трикуспидального клапана [142]. Внесердечные проявления ИЭ, более характерные для подострого течения, по данным Н.С. Чипиги-ной и соавт. [31], встречаются у 47,5% больных.

Внесердечные клинические проявления ИЭ составляют сумму симптомо-комплексов, имеющих существенное диагностическое значение.

В имеющейся литературе, хорошо изучена прогностическая роль сердечной недостаточности на течение ИЭ [26, 30, 42, 45, 70, 71, 110, 123] и авторами делается заключение, что отдаленный прогноз определяется преимущественно СН, В тоже время, считается многими авторами, что внесердечные проявления имеют меньшее прогностическое значение [71, 123]. Однако те же авторы признают, что своевременное распознавание и успешное лечение внесердеч-ных осложнений нередко требует включения в план обследования специальных методов диагностики, иммунологических и гистологических исследований, а также мультидисциплинарного введения больных.

Таким образом, имеющиеся в литературе данные по внесердечным проявлениям ИЭ эндокардита малочисленны, а влияние полиорганной патологии на течение ИЭ изучено недостаточно.

Цель исследования. Оценить влияние внесердечных поражений на течение инфекционного эндокардита.

Задачи:

1. Создать базу данных больных инфекционным эндокардитом и провести анализ клинических проявлений.

2. Оценить влияния поражения сердечно-сосудистой системы на прогноз инфекционного эндокардита.

3. Выявить наиболее значимые проявления ИЭ, влияющие на прогноз и создать прогностическую модель течения ИЭ.

4. Провести сравнительный анализ адекватности и целесообразности использования оценочных шкал полиорганной патологии при ИЭ.

5. Провести анализ выживаемости больных ИЭ и оценить влияние полиорганных проявлений на ближайший и отдаленный прогноз ИЭ.

Научная новизна работы.

Впервые проведен анализ выживаемости больных ИЭ в зависимости от наличия внесердечных поражений.

Показано, что на течение ИЭ существенное влияние оказывают дисфункция печени, почек, и в меньшей степени, система крови.

Впервые показано, что для оценки органной дисфункции при ИЭ возможно использование шкал SOFA и MODS, которые позволяют определить в количественном выражении тяжесть органно-системных нарушений.

Практическая значимость.

Для улучшения прогноза выживаемости больных инфекционным эндокардитом необходимо отслеживать состояние внесердечных поражений с проведением корригирующей терапии при выраженных отклонениях.

Для индивидуального оценивания внесердечных поражений рекомендуется использование шкалы SOFA.

При суммарном индексе шкалы SOFA более 1 балла следует усилить антибактериальную терапию и использовать методы лечения, применяемые для дезинтоксикационного лечения сепсиса.

Внедрение результатов исследования в практику.

Результаты научной работы внедрено в учебный процесс кафедры госпитальной терапии Воронежской медицинской академии им. Н.Н., в лечебно-диагностическую работу ревматологического отделения Воронежской областной клинической больницы № 1.

Апробация работы.

Апробация работы состоялась на совместной научно-практической конференции кафедр госпитальной терапии, общей врачебной практики ФПК и ППС, гематологии и трансфузиологии ФПК и ППС, врачей ГУЗ ВОКБ № 1.

Основные положения диссертации доложены на: Российском национальном конгрессе кардиологов (г. Москва, 2001) — IX Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (г. Москва, 2002) — научно-практической конференции ревматологов «Новое в диагностике и лечении ревматических болезней» (г. Звенигород, 2002) — Всероссийском конгрессе ревматологов (г. Саратов, 2003) — XII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (г. Москва, 2005).

Публикации.

По результатам диссертации опубликовано 13 научных работ (10 — в центральной печати и 3 — в местной печати).

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 114 страницах машинописного текста, включает в себя 20 таблиц, 8 диаграмм, 12 рисунков. Состоит из введенияобзора литературыматериалов и методов исследованияглавы собственных исследованийвыводовпрактических рекомендаций и списка литературы, включающего 222 источника, из них 130 — отечественных и 92 — зарубежных.

выводы.

1. Инфекционный эндокардит за последнее время претерпел изменения — выросла частота сочетанных поражений клапанного аппарата, изменилась картина клинических проявлений.

2. Не выявлено значительных различий по показателям внутрисердеч-ной гемодинамики и проявлений сердечной недостаточности в группах с летальным и без летального исходов больных ИЭ. Таким образом, ближайший прогноз выживаемости при ИЭ определяется не только сердечной недостаточностью.

3. Создана прогностическая модель течения ИЭ, которая показала, что 50% факторов влияющих на прогноз составляют показатели, отражающие вне-сердечные проявления ИЭ.

4. Для оценки органной дисфункции у больных ИЭ целесообразно использовать шкалы SOFA и MODS, которые позволяют в количественном выражении определит тяжесть поражения. Шкала SOFA при минимуме составляющих параметров имеет большую информационную значимость по сравнению со шкалой MODS.

5. Из внесердечных проявлений ИЭ существенное влияние на прогноз оказывают три системы — поражение печени, почек и в меньшей степени системы крови (анемия).

Практические рекомендации.

1. Для выбора оптимальной тактики терапии больных с ИЭ необходимо учитывать наличие внесердечных (полиорганных) проявлений, особенно поражение почек, печени, анемического синдрома.

2. В терапевтической практике при ведении больных с ИЭ рекомендуется использование шкалы SOFA для индивидуального оценивания полиорганной недостаточности.

3. При суммарном индексе шкалы SOFA более 1 балла следует усилить антибактериальную терапию и использовать методы лечения, применяемые для дезинтоксикационного лечения сепсиса.