Актуальность проблемы.
Свищи прямой кишки — одно из наиболее распространенных колопроктологических заболеваний, его частота составляет 15% от числа больных, госпитализированных в специализированные колопроктологические отделения (Дульцев Ю. В., Саламов К. Н., 1987; Назаров Л. У., 1966), и этот процент не снижается. Данная проблема имеет высокую социальную значимость ввиду того, что большинство больных (более 70%) составляют лица трудоспособного возраста (Абуладзе Т. В., 1992).
Для определения лечебной тактики, в настоящее время, общепринятой является классификация свищей прямой кишки, основанная на отношении свищевого хода к волокнам анального сфинктера (Дульцев Ю. В., Саламов К. Н., 1987; Назаров Л. У., 1966). Согласно этой классификации ректальные свищи делятся на:
— интрасфинктерные;
— транссфинктерные;
— экстрасфинктерные.
Если хирургическое лечение интрасфинктерных и транссфинктерных свищей в достаточной мере разработано и дает хорошие результаты (Cabriel W., 1945; Рыжих А. Н., 1956), то проблема лечения экстрасфинктерных свищей прямой кишки и до настоящего времени остается актуальной.
Методы хирургических вмешательств при экстрасфинктерных свищах можно разделить на четыре группы:
1. Иссечение свища с рассечением сфинктера через внутреннее отверстие свища.
2. Иссечение свища с проведением лигатуры.
3. Иссечение свища с перемещением слизистой оболочки дистального отдела прямой кишки.
4. Иссечение свища с использованием ауто — или аллотрансплантата.
Несмотря на значительное количество разнообразных способов хирургического лечения, до настоящего времени не существует «универсального». Еще несколько лет назад считалось, что риск развития рецидива заболевания составляет от 4,7% до 33%, послеоперационная анальная недостаточность развивается у 5 — 83% оперированных (Дульцев Ю. В., Саламов К. Н., 1987; Garcia — Aguilar J. h соавт. 1996; Ustynoski К. и соавт., 1990). За последние годы процент рецидива снизился до 0 -22,2% (Саидов А. С. с соавт., 2005; Эфенджян А. К., Агавелян А. М., 2002; Мустафаев X. А. с соавт., 1996), анальная недостаточность до 0 — 14.6% (Шешаберидзе М. С., 2000; Жакипбаев К. А. с соавт., 1998). Эти показатели в основном зависят от метода операции.
Вышеперечисленные обстоятельства побудили нас искать новые подходы к оптимальному решению проблемы лечения экстрасфинктерных свищей прямой кишки и, следовательно, к улучшению ближайших и отдаленных послеоперационных результатов.
Цель исследования.
Разработать метод операции для лечения экстрасфинктерных свищей прямой кишки любой степени сложности путем иссечения свища и рассечения его культи в просвет кишки. Обосновать преимущества такого метода и выявить его недостатки.
Задачи исследования.
1. Определить комплекс методов клинической и инструментальной диагностики экстрасфинктерных свищей прямой кишки, наиболее целесообразный для предоперационного обследования больных с экстрасфинктерными свищами прямой кишки.
2. Проследить ближайшие и отдаленные послеоперационные результаты у больных, оперированных исследуемым методом в период 2002 — 2004 г. г.
3. Изучить по данным архива ближайшие и отдаленные послеоперационные результаты у сопоставимой группы больных, оперированных лигатурным методом в период 1985 — 1986 г. г.
4. Сравнить полученные результаты в основной и контрольной группах.
Научная новизна.
Для предоперационного обследования больных с экстрасфинктерными свищами прямой кишки применяли сонографию промежностным и интраректальным методами.
Предложенный метод лечения экстрасфинктерных свищей прямой кишки путем их иссечения и рассечения культи в просвет кишки раннее широко не применялся.
Полученные результаты являются косвенным подтверждением гипотезы об интрасфинктерном прохождении «основного» гнойного хода любого свища прямой кишки.
Практическая ценность работы.
Представленный метод иссечения экстрасфинктерных свищей прямой кишки любой степени сложности с рассечением культи в просвет кишки технически прост. Ранний послеоперационный период протекает для больного «мягко», без существенных ограничений режима. Данный метод позволяет сократить послеоперационный койко — день, снизить число послеоперационных осложнений и риск рецидива заболевания.
Положения, выносимые на защиту.
1. Комплекс предоперационных обследований пациентов с экстрасфинктерными свищами прямой кишки целесообразно дополнять сонографией промежностным и интраректальным методами.
2. Линейное рассечение сфинктера заднего прохода при хирургических вмешательствах по поводу экстрасфинктерных свищей в отдаленном послеоперационном периоде существенно не изменяет его функцию.
3. Ликвидация внутреннего отверстия экстрасфинктерного свища путем криптэктомии значительно снижает риск рецидива заболевания.
4. Заживление послеоперационных ран промежности вторичным натяжением уменьшает риск возникновения ранних осложнений, позволяет сократить пребывание пациентов в стационаре за счет перевода их на амбулаторное долечивание.
5. Исследуемый метод хирургического лечения экстрасфинктерных свищей прямой кишки может применяться в качестве операции выбора.
Апробация работы.
Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на научной конференции с международным участием «Актуальные проблемы колопроктологии», посвященной 40 — летию ГНЦ Колопроктологии (Москва, 2005).
Публикации.
По теме диссертации опубликовано семь печатных работы.
Структура и объем работы.
Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы.
Выводы.
1. Наиболее целесообразными методами предоперационного обследования больных с экстрасфинктерными свищами являются: пальцевое исследование, зондирование, проба с красителем, ректороманоскопия и фистулография в двух проекциях. Сонография представляется перспективной в обследовании тазового дна, но нуждается в стандартизации для более широкого применения.
2. В исследуемой группе средний койко — день составил 9,27 + 0,61- рецидив заболевания — 2,08%- функция замыкательного аппарата прямой кишки существенно не изменилась.
3. В контрольной группе средний койко — день составил 14,18 + 0,83- рецидив заболевания — 11,76%.
4. Преимуществами исследуемого способа являются: сокращение среднего койко — дня, снижение риска рецидива заболевания и сохранение функции анального жома по сравнению с исходной.
5. Способ лечения экстрасфинктерных свищей прямой кишки, основанный на иссечении свищевого хода с рассечением его культи в просвет кишки может применяться в качестве операции выбора.
Практические рекомендации.
При поступлении в стационар пациентов с экстрасфинктерными свищами прямой кишки для топической и дифференциальной диагностики необходимо провести пальцевое исследование, зондирование, пробу с красителем, ректороманоскопию и фистулографию в двух проекциях.
Техника операции заключается в следующем: в положении больного для промежностной литотомии под внутривенной анестезией производится ревизия перианальной области, анального канала, зондирование свищевого хода и маркировка его раствором метиленового синего. Свищевой ход, расположенный экстрасфинктерно, экономно иссекают без повреждения наружного сфинктера от наружного свищевого отверстия до стенки кишки в области внутреннего свищевого отверстия и отсекается. Прокрашенные рубцово — измененные ткани также иссекают. Гнойные затеки вскрывают и тщательно санируют. Далее через прокрашенную культю свищ рассекают в просвет кишки, производят криптэктомию в зоне внутреннего отверстия свища рана промежности не ушивается, обрабатывается йодом, 3% раствором перекиси водорода и рыхло тампонируется мазью «Левомеколь».
Стул после операции искусственно не задерживают, первую перевязку выполняют на следующий после операции день меняют прокладку в линейной ране, идущей в прямую кишку, санируют и вновь тампонируют, уже более рыхло, рану промежности. В дальнейшем перевязки делают ежедневно и после каждой дефекации.
Рекомендации, приведенные в данной работе, внедрены и использованы в практической работе проктологического отделения ГКБ № 67 г. Москвы, краевом проктологическом отделении МУЗ КБ № 10 г. Хабаровска, отделения гнойной хирургии КБ № 1 г. Иркутска, узловой больнице на станции «Бузулук» Оренбургской области.
