Методы прогнозирования и коррекции острых нарушений кровообращения при операциях реваскуляризации миокарда

Ишемическая болезнь сердца на сегодняшний день остается одной из ведущих причин смертности во всем мире. Кроме того, она сопровождается значительным числом осложнений с симптомами стенокардии, аритмии, сердечной недостаточности, связанной с ишемической дисфункцией левого желудочка сердца. В настоящее время хирургическое лечение больных ишемической болезнью сердца является высокоэффективным методом, позволяющим продлить жизнь этого тяжелого контингента больных и вернуть большинство из них к активному образу жизни (Ю.В. Белов с соавт., 1993; Б. В. Шабалкин с соавт., 1993; Ю. Л. Шевченко с соавт., 1993).

За последние годы были предприняты многочисленные попытки качественного и количественного анализа факторов операционного риска у больных ИБС (Борисов И.А., 1994; Buxton B.F. et al., 1998; Del Rizzo D.F. et al., 1996; Kurki T.S., Kataja M., 1996; Michalopoulos A. Et al., 1999; Staat P. Et al., 1999). Методологические подходы, как правило, основывались на оценке функционального резерва миокарда, под которым подразумевают возможность сердечной мышцы усиливать свою работу в ответ на повышение требований к аппарату кровообращения в различных стрессовых ситуациях.

В разное время исследователями предпринимались попытки оценки прогностической значимости различных функциональных показателейтолерантности к физической нагрузке, фракции выброса левого желудочка, сердечного индекса, конечно-диастолического давления в левом желудочке, размеров полостей сердца и др. Однако, как правило, оценка изолированно взятого показателя не позволяла с достаточно высокой точностью прогнозировать развития осложнений. Так, сократительная функция сердечной мышцы и, в частности, ФВ левого желудочка во многом определяется размером постинфарктного рубца, состоянием интактного миокарда, а также массой потенциально ишемизированной его зоны. В связи с этим, только комплексная оценка прогностической значимости различных функциональных данных способна повысить точность и достоверность прогноза.

Острые интраи послеоперационные нарушения кровообращения, имеющие различный генез, могут быть объединены в следующие классы: нарушения кровообращения сердечного генеза, нарушения кровообращения сосудистого происхождения и нарушения кровообращения, обусловленные системой крови (Д.Ш. Газизова, 1987). Коррекция острых нарушений кровообращения сводится к устранению внесердечных усугубляющих факторов, т. е. к нормализации преди постнагрузки, ликвидации гипоксии и нарушений метаболизма и к воздействию непосредственно на сократительную способность самого миокарда. Механизмы действия инотропных препаратов и вазодилататоров достаточно освещены в литературе. Вместе с тем, вопросы дифференцированного подхода в интенсивной терапии острых нарушений кровообращения в зависимости от преобладающего звена в патогенезе их развития, роли и места вспомогательных средств поддержания циркуляции в литературе освещены недостаточно, что и послужило основанием для выполнения настоящей работы.

Цель исследования Целью настоящего исследования явилось определение группы больных ИБС с высоким риском развития острых интраи послеоперационных нарушений кровообращения, а также разработка методики их дифференцированной коррекции при операциях прямой реваскуляризации миокарда.

Задачи исследования.

1. Выделить группу больных ИБС с высоким риском развития острых интра-и послеоперационных нарушений кровообращения на дооперационном этапе.

2. Оценить эффективность применения различных комбинаций инотропных препаратов для коррекции острых интраи послеоперационных расстройств кровообращения.

3. Определить место и возможности применения механических средств поддержки кровообращения при возникновении критических ситуаций.

Научная новизна исследования Впервые разработана комплексная методика прогнозирования острых нарушений кровообращения при операциях прямой реваскуляризации миокарда на дооперационном этапе. В результате ее использования выделена группа высокого операционно-анестезиологического риска среди пациентов с ИБС.

Доказана необходимость дифференцированного подхода в интенсивной терапии острых интраи послеоперационных нарушений кровообращения в зависимости от преобладающего типа патогенеза их развития. Разработаны схемы сочетанного применения инотропных препаратов и вазодилататоров для коррекции острых нарушений кровообращения.

Показана роль и место вспомогательных механических средств поддержания системной циркуляции при возникновении критических ситуаций.

Практическая ценность работы Показана прогностическая значимость комплексной оценки данных «стресс-ЭхоКГ», суточного мониторирования ЭКГ, анализа изменения интервала QT и выделена группа больных ИБС с высоким риском развития острых нарушений кровообращения. Выявлены следующие прогностически неблагоприятные факторы: снижение фракции выброса левого желудочка на нагрузку, наличие предсердной и/или желудочковой экстрасистолии высоких градаций, удлинение интервала QT более 0,440 с. Особенно неблагоприятным являлось сочетание двух или более указанных факторов, при котором риск развития гемодинамических осложнений возрастал до 88%, а частота развития ОСН — до 80%.

Разработана, апробирована и внедрена в клиническую практику методика дифференцированной терапии острых нарушений кровообращений при оперативном лечении больных ИБС. Показаны варианты применения вспомогательного искусственного кровообращения в критических ситуациях в интраоперационном периоде.

Личное участие автора в проведении исследования Автором выполнено до-, интраи послеоперационное обследование всех больных с участием специалистов по функциональной диагностике, за что автор выражает им глубокую благодарность. Автором непосредственно разработаны основы дифференцированной терапии острых нарушений кровообращения и обеспечено проведение вспомогательного искусственного кровообращения. Проведен статистический анализ полученных в ходе исследования цифровых данных.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Комплексная оценка данных «стресс-ЭхоКГ», суточного мониторирования ЭКГ, анализа изменения интервала QT позволяет выделить группу больных ИБС с высоким риском развития острых нарушений кровообращения. Снижение фракции выброса левого желудочка на нагрузку, наличие предсердной и/или желудочковой экстрасистолии высоких градаций, удлинение интервала QT более.

0,440 с и сочетание двух или более указанных факторов, повышают риск развития гемодинамических осложнений.

2. Необходим дифференцированный подход в интенсивной терапии острых нарушений кровообращения в зависимости от преобладающего звена в патогенезе их развития.

3. Наиболее тяжелые больные (с повышенным давлением наполнения левого желудочка, сниженным сердечным выбросом, периферической гипоперфузией, т. е. синдромом «низкого сердечного выброса») требуют применения адреналина (до 1 мкг/кг/мин): и нитроглицерина (до 10 мкг/кг/мин): а при возникновении экстренной критической ситуации — проведения вспомогательного искусственного кровообращениябольным с повышенным давлением наполнения левого желудочка, нестабильной гемодинамикой, без признаков периферической гипоперфузии и синдрома «низкого сердечного выброса» показано применение допамина (5−10 мкг/кг/мин) и нитроглицерина (5−10 мкг/кг/мин) — и больным со сниженным давлением наполнения левого желудочка, сниженным сердечным выбросом и периферической гипоперфузией — применение допамина (до 5 мкг/кг/мин) и коррекция гиповолемии.

Апробация работы Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на:

Девятом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, Четвертых научных чтениях, посвященных памяти академика Е.Н.

Мешалкина с международным участием (Новосибирск, 2004);

Десятом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, Научно-практической конференции «Актуальные вопросы сердечнососудистой хирургии» (Нижний Новгород, 2004).

Внедрение результатов работы Результаты диссертационного исследования внедрены в практику отделений ишемической болезни сердца, анестезиологии и реанимации, искусственного кровообращения ГУ «Специализированная клиническая кардиохирургическая больница» (г. Нижний Новгород), отделений хирургии сосудов, анестезиологии и реанимации ГУЗ «Республиканский кардиологический диспансер» (г. Чебоксары).

Публикации По теме диссертации опубликовано 6 работ, из них 4 в центральной печати.

Структура и объем работы Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Текст диссертации изложен на 116 машинописных страницах и содержит 12 таблиц, 12 рисунков.

Список литературы

включает 43 отечественных и 72 зарубежных авторов.

выводы.

1. Комплексная оценка данных «стресс-ЭхоКГ», суточного мониторирования ЭКГ, анализа изменения интервала QT позволяет выделить группу больных ИБС с высоким риском развития острых нарушений кровообращения.

2. Снижение фракции выброса левого желудочка на нагрузку, наличие предсердной и/или желудочковой экстрасистолии высоких градаций, удлинение интервала QT более 0,440 с и сочетание двух или более указанных факторов, повышают риск развития гемодинамических осложнений.

3. Интенсивная терапия острых нарушений кровообращения предполагает дифференцированный подход в зависимости от преобладающего звена в патогенезе их развития.

4. Больныем с повышенным давлением наполнения левого желудочка, сниженным сердечным выбросом, периферической гипоперфузией, тпоказано применение адреналина (до 1 мкг/кг/мин) и нитроглицерина (до 10 мкг/кг/мин), больным с повышенным давлением наполнения левого желудочка, нестабильной гемодинамикой, без признаков периферической гипоперфузии показано применение допамина (5−10 мкг/кг/мин) и нитроглицерина (5−10 мкг/кг/мин) — и больным со сниженным давлением наполнения левого желудочка, сниженным сердечным выбросом и периферической гипоперфузией — применение допамина (до 5 мкг/кг/мин) и коррекция гиповолемии.

5. Использование вспомогательного искусственного кровообращения или его сочетания с внутриаортальной баллонной контрпульсацией позволяет эффективно корригировать возникшие нарушения кровообращения при неэффективности медикаментозной терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для выделения группы больных ИБС с высоким риском развития острых нарушений кровообращения рекомендуется комплексная оценка дооперационных данных «стресс-ЭхоКГ», суточного мониторирования ЭКГ, анализа изменения интервала QT.

2. При снижении фракции выброса левого желудочка на нагрузку, наличии предсердной и/или желудочковой экстрасистолии высоких градаций, удлинение интервала QT более 0,440 с и при сочетании двух или более указанных факторов следует отнести данных пациентов в группу высокого риска развития острых гемодинамических нарушений.

3. При проведении интенсивной медикаментозной терапии острых нарушений кровообращения рекомендуется дифференцированный подход в зависимости от преобладающего звена в патогенезе их развития.

4. Интенсивную терапию ОСН наиболее тяжелых больных (с повышенным давлением наполнения левого желудочка, сниженным сердечным выбросом, периферической гипоперфузией, т. е. синдромом «низкого сердечного выброса») рекомендуется проводить с применением адреналина (до 1 мкг/кг/мин) и нитроглицерина (до 10 мкг/кг/мин).

5. Больным с повышенным давлением наполнения левого желудочка, нестабильной гемодинамикой, без признаков периферической гипоперфузии и синдрома «низкого сердечного выброса» рекомендуется применение допамина (5−10 мкг/кг/мин) и нитроглицерина (5−10 мкг/кг/мин).

6. Лечение больныхсо сниженным давлением наполнения левого желудочка, сниженным сердечным выбросом и периферической гипоперфузией целесообразно начинать с коррекции гиповолемии, которую следует сочетать с применением допамина (до 5 мкг/кг/мин).

7. При длительном применении катехоламинов у пациентов с сердечной недостаточностью целесообразно применение фосфокреатина и цитохрома С для предупреждения снижения эффективности симпатомиметиков.

8. При невозможности отключения больного от аппарата искусственного кровообращения на фоне применения высоких доз катехоламинов рекомендуется применение механической поддержки кровообращения.