Особенности применения лазерных технологий при лечении заболеваний матки

Несмотря на достигнутые успехи в диагностике и лечении пациенток репродуктивного возраста с заболеваниями матки, в том числе и с патологией эндометрия и миометрия, количество их, по данным различных исследователей [16, 41, 71, 75, 77], не уменьшается. Сопряженные с этими заболеваниями маточные кровотечения, бесплодие, невынашивание беременности, а также потенциальная возможность развития онкологических заболеваний, делают проблему поиска современных методов лечения весьма актуальной.

Широко применяемые консервативные и хирургические методы лечения гиперпластических и дистрофических процессов эндометрия, миомы матки, в том числе с субмукозным расположением узлов, внутриматочных синехий, направленные на устранение патологических процессов и доброкачественных новообразований, сами по себе не всегда являются достаточно эффективными для восстановления менструальной и репродуктивной функции у молодых женщин и не позволяет в достаточной степени восстановить морфологическое и функциональное состояние эндометрия и миометрия [12, 34, 69, 86]. Существующие хирургические методики лечения перечисленных заболеваний, в том числе и с применением лазерного излучения, с последующей гормональной терапией, не всегда позволяют в достаточной степени восстановить морфологическое и функциональное состояние эндометрия и миометрия.

Успешное использование в различных областях медицины физико-химических факторов обусловило появление эффективных немедикаментозных методов лечения различных гинекологических заболеваний. В последние годы появилось достаточно исследований, посвященных применению в комплексе лечебных мероприятий физических методов воздействия на эндометрий и миометрий, включая лазерои электрохирургические методики [3, 29, 85, 131]. В настоящее время достигнут значительный прогресс в органосохраняющей хирургии с использованием высокоэнергетического лазерного излучения при внутриматочной патологии. Гистероскопические лазерои электрохирургические вмешательства стали альтернативой радикальным операциям — гистерэктомии и полостным пластическим операциям. Накоплен определенный клинический опыт по лечению отдельных форм патологии эндометрия с использованием высокоэнергетического лазерного излучения, в основном Nd-YAG-лазера, применение которого в целом способствовало улучшению результатов лечения. Изучены основные физические параметры этого вида лазерного излучения. Появились данные по применению Ho-YAG лазера, которые носят в основном поисковый характер.

Высокоэнергетические лазеры применяются для лечения гиперпластических процессов эндометрия, миомы матки с субмукозным расположением узла, внутриматочных синехий и перегородок [28, 36, 105, 113]. Имеющиеся клинико-лабораторные данные и разработанные методики создали определенные базисные предпосылки для широкого использования лазерного излучения в лечении патологических процессов эндометрия.

Однако, несмотря на достаточно широкое использование высокоэнергетических лазеров в качестве хирургического инструмента при лечении патологии эндометрия и миометрия, до настоящего времени не определены оптимальные методики, учитывающие многообразие спектров воздействия различных типов лазеров.

Накоплены экспериментально-клинические данные о различном влиянии на активность пролиферативных процессов в органах и тканях женской половой системы низкоинтенсивного He-Ne — лазерного излучения [27, 30, 67]. Однако в литературе отсутствуют данные о возможности и эффективности сочетанного применения низкои высокоинтенсивного лазерного излучения при лечении заболеваний эндометрия.

В последнее десятилетие появились сообщения о широком применении в медицинской практике, в том числе в гинекологии, различных видов озонотерапии в качестве противовоспалительного, иммуномодулирующего, десенсибилизирующего фактора [22, 28, 53, 54]. Однако, нет экспериментальных и клинических данных о влиянии медицинского озона на функциональное состояние эндометрия.

В связи с вышеизложенным целью настоящей работы явилось повышение эффективности лечения патологии эндометрия и миометрия у женщин репродуктивного возраста с использованием лазерного излучения различной длины волны и озонотерапии.

Достижение основной цели исследования предусматривало решение следующих задач:

1. Изучить общее и локальное воздействие Nd-YAG-лазерного излучения на эндометрий у пациенток репродуктивного возраста с внутриматочной патологией.

2. Изучить общее и локальное воздействие Но-YAG-лазерного излучения на эндометрий у пациенток репродуктивного возраста с внутриматочной патологией.

3. Оценить общий клинический и местный эффекты воздействия на эндометрий Не-Ые-лазерного излучения и озонотерапии после лазерохирургической коррекции патологии эндометрия или миометрия.

4. Определить показания и противопоказания к применению комплексного воздействия лазерного излучения различной длины волны и озонотерапии у женщин репродуктивного возраста с внутриматочной патологией.

5. Разработать тактику ведения больных с внутриматочной патологией на основании комплексного применения высокои низкоэнергетического лазерного излучения и озонотерапии.

Научная новизна исследования:

В настоящей работе впервые изучены: общее и локальное воздействие на эндометрий Ndи Ho-YAG-лазерного излучения, особенности воздействия Не-Ые-лазерного излучения на эндометрий после лазерохирургической коррекции внутриматочной патологии, определены оптимальные параметры воздействия лазерного излучения разного типа. Впервые изучено влияние озонотерапии на функциональное состояние эндометрия. Выявлены основные закономерности течения периода реабилитации репродуктивной системы при различных методах воздействия лазерным излучением и озоном.

На основании проведенного исследования разработана новая тактика ведения больных репродуктивного возраста с внутриматочной патологией в послеоперационном периоде.

Практическая значимость работы.

Комбинированное применение различных видов лазерного излучения у больных репродуктивного возраста с патологией эндометрия и миометрия позволяет сохранить или восстановить генеративную функцию.

Высокоэнергетическое (Ndи Ho-YAG) лазерное излучение уменьшает объем интраоперационной кровопсггери, сокращает продолжительность операции, обеспечивает высокую точность хирургического вмешательства с минимальной травматизацией окружающих здоровых тканей, сокращает и улучшает течение послеоперационного периода. Внутриматочное применение низкоинтенсивного Не-Ые-лазерного излучения в комплексе с озонотерапией в послеоперационном периоде оказывает противовоспалительное действие, способствует стимуляции репаративных процессов и улучшению кровоснабжения, и тем самим обеспечивает восстановление функционального состояния эндометрия.

Положения, выносимые на защиту:

1. Любое лазерохирургическое воздействие на орган-мишень (эндометрий, миометрий) сопровождается местной и общей реакциями, выражающимися в морфологических, сосудистых, гормональных изменениях. Наименьшее общее влияние на организм оказывает гольмиевый лазер.

2. Воздействие на эндометрий низкоинтенсивного (He-Ne) лазерного излучения в послеоперационном периоде редуцирует фазы воспаления, которые присущи и Ho-YAG и Nd-YAG-лазерам и позволяет восстанавливать функциональное состояние эндометрия.

3. Локальная озонотерапия потенцирует антимикробный и противовоспалительный эффект низкоинтенсивного лазерного излучения после лазерного хирургического воздействия на эндометрий.

Апробация работы.

Апробация диссертации состоялась на научно-методической конференции кафедры акушерства и гинекологии № 1 лечебного факультета ММА им. И. М. Сеченова 14 мая 2003 года.

Объем и структура диссертации.

Работа изложена на 104 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, посвященных обзору литературы, материалу и методам обследования и лечения, результатам собственных исследований и их обсуждению, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 140 источника: 78 отечественных и 62 зарубежных автора. Диссертация иллюстрирована 20 таблицами и 12 рисунками.

ВЫВОДЫ.

1. Внутриматочное применение лазерного излучения с разной длиной волны и озонотерапии для лечения патологических состоянии эндометрия и миометрия у пациенток репродуктивного возраста является высокоэффективным (95,2%).

2. Воздействие высокоэнергетическими лазерами на орган-мишень (эндометрий, миометрий) сопровождается местной и общей реакциями, выражающимися в морфологических, сосудистых, гормональных изменениях. Наименьшее общее влияние на организм оказывает гольмиевый лазер.

3. Наиболее информативными методами исследования в диагностике внутриматочной патологии явились трансвагинальное ультразвуковое сканирование с допплерометрией кровотока в сосудах матки и диагностическая минигистероскопия. Частота выявления внутриматочной патологии с помощью трансвагинального ультразвукового исследования с допплерометрией варьировала от 87,4% до 93,5%, а при диагностической минигистероскопии — от 98,9% до 100%.

4. Патоморфологическое исследование биоптатов тканей после воздействия Nd-YaGи Ho-YaG-лазеров выявило наличие трех зон тканевых изменений (термического некроза, белковой денатурации и микроциркуляторных расстройств), суммарная глубина тканевых изменений после воздействия гольмиевого лазера составила 300−650 мкм, тогда как после Nd-YaG-лазерного воздействия — 900−1000 мкм.

5. Выбор высокоэнергетического лазера при лечении заболеваний эндометрия и миометрия зависит от размеров, морфологической структуры патологического образования и его локализации. Применение Nd-YAG-лазерного излучения оказалось наиболее эффективным при миомах матки с субмукозным расположением узла (единичный узел, на основании, до 3,0 см в диаметре) — доброкачественной гиперплазии эндометрияжелезистых, железисто-фиброзных и фиброзных полипах эндометриявнутриматочных синехиях, представленных разрастаниями плотной фиброзной ткани между стенками матки. Применение Ho-YAG-лазерного излучения целесообразно при доброкачественной гиперплазии эндометрияжелезистых и железисто-фиброзных полипах эндометриявнутриматочных синехиях в виде тонких плоскостных сращений в области трубных углов и дна матки, что обусловлено глубиной проникновения лазерного луча и плотностью патологического субстрата.

6. Использование лазерной эндохирургии при лечении внутриматочной патологии позволяет сократить интраоперационную кровопотерю (средняя кровопотеря 50−70 мл), избежать интраи послеоперационных осложнений, сократить время пребывания в стационаре, способствует быстрому восстановлению трудоспособности.

7. Проведение в раннем послеоперационном периоде курсов внутриматочной озоно-лазерной терапии способствует восстановлению репродуктивной функции у пациенток с бесплодием и невынашиванием в анамнезе. Локальная озонотерапия потенцирует антимикробный и противовоспалительный эффект низкоинтенсивного (He-Ne) лазерного излучения, которое редуцирует фазы воспаления, присущие высокоэнергетическим (Ho-YAG и Nd-YAG) лазерам. Из 71 женщин, обследованных и прошедших лечение, беременность наступила у 52 пациенток, что составило 73,2%.