Эффективность профилактической лимфотропной и NO-терапии осложнений у больных открытыми переломами костей голени

Актуальность темы

Лечение переломов длинных трубчатых костей занимает основное место в работе травматологических отделений стационаров и травматологических пунктов поликлинических учреждений. Большая часть этих повреждений приходится на активный трудоспособный возраст от 20 до 40 лет, что увеличивает комплексные материальные затраты общества на восстановление трудоспособности пострадавших, которые исчисляются миллиардными суммами (Городниченко А.И., Усков А. Н., 1999; Boden В.Р. et.al., 1999; Beck Т. et.al., 2000; Pelissier P. et.al., 2003; Thornton B.P.et.al., 2005).

Среди открытых переломов длинных трубчатых костей преобладают открытые переломы костей голени, среди которых около трети составляют травмы с обширным повреждением мягких тканей и костей (Битчук Д.Д., 1983; Иванова Н. П. и соавт, 1985; Мертель И. И., 1994; Анкин H. JL, Анкин Л. Н., 2002; Cattermole N.R. et.al., 1996; Shin A.Y.et.al., 1997; Olson S.A. et.al., 2003; Jang E.C. et.al., 2003). К сожалению приходится констатировать, что несмотря на постоянное совершенствование лечения этих травм, количество несращений и формирования ложных суставов достигает 28- 56% (Буа-чидзе О.Ш. и соавт. 1985; Кузьменко В. В. и соавт., 1985; Зайцев Н. М., 1999; Cham J.S. et.al., 1998; 2000), частота ампутаций — до 16% (Каплан А.В. и соавт., 1985; Бабовников В. Г. и соавт., 1999; Thornton В.Р. et.al., 2005; Nakazawa et.al., 2005).

Одной из ведущих причин осложнений является довольно высокая вероятность развития гнойно-воспалительных процессов, обусловленных как характером травмы, так и реактивностью организма и являющихся наиболее частой причиной инвалидности, уровень которой достигает 74% (Ни-колаенко А.А., 1974; Николаенко В. К., Иванов В. А., 1997; Яременко Д. Ф. и соавт., 1994; Ohtsuka Н. et.al., 2002; Harley B.J. et.al., 2002; Jain F.K. et.al., 2005; Krieg J.C., 2003).

Совершенствование лечебной тактики при переломах костей голени состоит в повышении эффективности первичной хирургической обработки ран путем дополнения методами промывания ран антисептиками, гипотермии, вакуумирования, лазерной обработки, гипербарической оксигена-ции, магнитотерапии и другими воздействиями (Аксельрод А.Ю. и савт., 1986; Али-Заде Ч.А., Арутчева А. А., 1985; Войтенок Н. К. и соавт., 1985; Говорто Н. Н. и соавт., 1987; Краснов А. Ф. и соавт., 1996; Тепов А. В. и соавт., 1997; Челноков А. Н., 1997; Fredericson М. et.al., 1995; Herscokici D.Jr. et.al., 2003;Verhelle N. et.al., 2003;Lehr J. et.al., 2004).

Антибиотикотерапия является неотъемлемым атрибутом лечения и профилактики инфекционных осложнений, хотя и не лишена ряда негативных явлений, связанных с воздействием на естественную микрофлору и реактивность организма (Яковлев С.В., 1997; Страчунский Л.С.и соавт., 2002). Широкое применение антибиотиков в хирургической практике для профилактики и лечения инфекционных процессов способствует отбору штаммов бактерий, способных сохранять жизнеспособность при концентрациях препарата, которые подавляют основную часть микробной популяции. Это требует увеличения дозовой нагрузки препарата, что проявляется ростом негативных последствий (Сидоренко С.В., 2002). Одним из путей снижения отрицательных последствий является повышение концентрации антибактериального препарата в имеющемся или предполагаемом очаге, при снижении дозовой нагрузки на весь организм. Из разрабатываемых в последнее время способов реализации данного требования (местное применение, внутриартериальное введение и др.) находят эндолимфатический и лимфотропный пути введения лекарственных препаратов (Панченков Р.Т. и соавт., 1986; Выренков Ю. Е. и соавт., 1996, 1998; Ярема И. В. и соавт., 1999; Ефименко Н. А. и соавт., 2001; Зубарев П. Н. и соавт., 2005; Г. М. Кавалерский, Ю. Е. Выренков, 2005).

Основным преимуществом последних путей введения является постоянное и продолжительное поступление препарата в общий кровоток, позволяющее избегать пиковой нагрузки, которая стимулирует экскрецию препарата из организма и дополнительная доставка медикамента лимфоцитами. Последнее обеспечивается тем, что в региональных лимфоузлах после эндолимфатического или лимфотропного введения концентрация антибиотика почти на порядок выше, чем это бывает после других способов введения. Лимфоциты, инфильтрирующие воспалительный, очаг поступают из лимфоузлов, адсорбируя на своей поверхности антибиотик, увеличивая тем самым концентрацию препарата точно в локусе патологического процесса (Модина Т.Н. и соавт., 2000).

Для борьбы с раневой инфекцией разрабатываются и внедряются другие методы, основанные на дополнении и стимуляции естественных защитных сил организма. Одним из таких мер является применение аппаратов, вырабатывающих воздушно-плазменный поток, содержащий оксид азота (N0). Известно, чтов организме животных оксид азота, обеспечивающий бакте-рицидность, генерируется макрофагами. Однако у человека бактерицидные концентрации оксида азота не достигаются (Vouldoukis R.et.al., 1995). Выпускаемый отечественной промышленностью универсальный воздушно-плазменный аппарат «Плазон» позволяет проводить как стерилизацию раневой поверхности, так и биостимуляцию регенераторных процессов (Бре-хов Е.И., 2003). Сочетанное применение антибиотикои NO-терапии позволяет надеяться на синергический эффект, что требует проведения дополнительных исследований.

Получение позитивных результатов, предупреждение хронических воспалительных процессов в травматологии возможно только при достаточной иммунорезистентности организма пострадавшего. Поэтому в комплекс лечебных мероприятий должны вводится современные методики и препараты, способствующие восстановлению защитных сил организма.

Однако отсутствие сведений об эффективности применения влияния комплекса мероприятий, направленных на антибактериальную защиту, повышение иммунорезистентности организма, снижение интенсивности нек-робиотических изменений, стимуляции регенераторных процессов в мягких и костных тканях сдерживает применение эндолимфатической и лим-фотропной антибиотикотерапии, NO-терапии, иммуномодуляторов и системной энзимотерапии в практической травматологии.

Цель работы.

Целью настоящего исследования явилось выявление эффективности мероприятий, направленных на этиологические факторы развития воспалительных процессов, местные и общие факторы патогенеза посттравматических изменений, оптимизацию условий для течения регенераторных процессов при применении современных способов антибактериальной терапии, использовании иммуномодуляторов и системной энзимотерапии у больных с открытыми переломами костей голени.

Задачи исследования:

1. Выявить уровень бактериальной обсемененности тканей раневой поверхности при открытых переломах костей голени в момент поступления в клинику и возможность снижения ее воздушным плазменным потоком оксида азота.

2. Определить чувствительность высеваемых из ран бактерий при открытых переломах костей голени к тарцефоксиму.

3. Установить особенности фармакокинетики антибиотика при лимфо-генном введении без и с обработкой раневой поверхности оксидом азота.

4. На основании изучения пролиферативной активности фибробластов соединительной ткани раны, остеобластов надкостницы и лимфобла-стов паховых лимфоузлов в условиях эксперимента показать эффект NO-терапии на репарацию поврежденных тканей.

5. Определить выраженность изменений основных показателей неспецифической и специфической иммунной защиты при разных степенях тяжести открытых переломов костей голени и особенности их нормализации при общепринятых и предлагаемых способах ведения пациентов.

6. Выявить эффективность лимфогенной антибиотикотерапии, NO-тера-пии, системной энзимотерапии и иммуномодулятора полиоксидония в комплексном лечении открытых переломов костей голени на частоту первичного заживления ран, время стационарного лечения и восстановления трудоспособности.

Научная новизна исследования.

Показано, что степень иммуносупрессии после открытых переломов костей голени коррелирует с выраженностью повреждений мягких тканей и костей.

Выявлено, что эффект NO-терапии мягких тканей в зоне травмы связан не только с антимикробным действием, но и со стимуляцией митотической активности лимфобластов, фибробластов и остеобластов.

Установлено, что NO-терапия на фоне лимфогенного введения антибиотика способствует увеличению содержания последнего в раневом экссудате.

Доказано, что применение комплекса мероприятий, направленных на уничтожение микроорганизмов в области травмы, повышение иммуноре-зистентности организма и оптимизацию условий для посттравматической регенерации (лимфогенная антибиотикотерапия, NO-терапия, введение иммуномодулятора «Полиоксидоний» и системная энзимотерапия) ускоряют репаративную регенерацию мягких тканей и кости и улучшают качество лечения.

Практическая значимость работы.

Дано обоснование необходимости усиления этиопатогенетической профилактической терапии при открытых переломах костей голени.

Проведен сравнительный анализ динамики восстановления иммунологической резистентности организма при сравниваемых методах лечения.

Предлагаемые профилактические и лечебные мероприятия позволяют существенно снизить частоту гнойно-воспалительных осложнений, увеличить вероятность заживления ран первичным натяжением.

Применение комплекса предлагаемых мероприятий дает возможность уменьшить суммарную дозу антибактериальных препаратов, существенно уменьшить сроки стационарного лечения при увеличении частоты благоприятных отдаленных результатов, значительно снижает экономические затраты.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Применяемые традиционные методы профилактики и лечения гнойно-воспалительных процессов, особенно при тяжелых формах открытых переломов костей голени недостаточно эффективны.

2. Динамика повреждения и восстановления иммунорезистентности организма после открытых переломов костей голени.

3. Обоснование необходимости применения современных способов совершенствования этиопатогенетической терапии гнойно-воспалительных осложнений и стимуляции репаративных процессов после переломов.

4. Предложена схема проведения дополнительного комплекса лечения.

5. Обоснована результативность применения предлагаемых мероприятий.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИКУ.

Предлагаемые дополнительные лечебно-профилактические мероприятия нашли применение в работе травматологических отделений г. Москвы.

Основные положения диссертации используются при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами на кафедре травматологии, ортопедии и хирургии катастроф ММА им. И. М. Сеченова. АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Результаты исследований и основные положения диссертации обсуждены и доложены на:

1. 24-й научно-практической конференции врачей 5 ЦВКГ ВВС. Красногорск 28 мая 2004 г.;

2. на 2-м съезде Лимфологов России. Санкт-Петербург май 2005 г. ПУБЛИКАЦИИ.

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ. Является соавтором монографии «Лимфатическая терапия в травматологии» М., 2005 г.

ВЫВОДЫ.

1. Высеваемые из раны бактерии в большинстве случаев проявляли высокую или умеренную чувствительность к тарцефоксиму.

2. При открытых переломах костей голени со значительными повреждениями мягких тканей в момент поступления пациентов в приемное отделение клиник бактериальная обсемененность раны превышает уровень, достаточный для развития воспалительного процесса.

3. Обработка раневой поверхности воздушным плазменным потоком, со—держащим оксид азота, производится в следующем режиме: работы аппарата «Плазон»: диаметр выходного канала наконечника 1,8 ммрасстояние тканей от сопла манипулятора 15−20 смтемпература воздушного потока не выше 40° Ссодержание N0 — 200−300 рртэкспозиция -5−7 сек на 1 см площади раны, снижает бактериальную обсемененность более чем на 2 порядка.

4. Лимфотропное введение тарцефоксима пациентам с открытыми переломами костей голени позволяет сохранять повреждающую концентрацию препарата в крови и раневом экссудате на протяжении 24 часов.

5. Лимфотропное введение тарцефоксима в сочетании с NO-терапией статистически значимо увеличивает концентрацию антибиотика в раневом экссудате с 3-го до 24-го часа наблюдения.

6. В экспериментах на животных выявлена стимуляция пролиферативной активности лимфобластов в региональных лимфоузлах, фибробластов мягких тканей раны и остеобластов надкостницы травмированной конечности в процессе NO-терапии.

7. Фагоцитарный индекс и фагоцитарное число нейтрофилов при легких формах открытых переломов костей голени (1 и 2 тип по Густильо-Андерсену) не изменяются, а после более тяжелых форм (За-с типы переломов) имеет место выраженное снижение компенсаторных возможностей фагоцитарной активности нейтрофилов в первые дни после травмы.

8. Открытые переломы костей голени приводят к угнетению иммунноре-гуляторного индекса специфической иммунной защиты, определяемого частным от тимусзависимых хелперно-индукторной к супрессорно-цитотоксической популяции лимфоцитов. Выраженность данного явления выше при тяжелых типах травмы.

9. Показатели фагоцитарной активности нейтрофилов при общепринятых методах послеоперационного лечения тяжелых форм травмы имели тенденцию к нормализации к 14−15 суткам.

Показатели специфической иммунной защиты после травмы 1,2 и За типа в этих условиях восстанавливаются к 7−9 суткам, а после травм Зв и Зс типов их нормализация регистрируется к 14−15 суткам стационарного лечения только у пациентов с отсутствием гнойно-воспалительных процессов.

10. Включение в комплекс лечебных мероприятий лимфотропной или эн-долимфатической антибиотикотерапии, обработки раны плазменным потоком оксида азота в режиме NO-терапии в дои послеоперационных периодах, иммуномодуляции отечественным препаратом «Полиоксидо-ний», а при третьих типах травм по Густильо-Андерсену системной энзимотерапии вобэнзимом, приводит к полной нормализации всех показателей специфической и неспецифической иммунной защиты после тяжелых типах травм к 7−9 суткам наблюдения.

Комплекс дополнительных мероприятий позволил существенно увеличить частоту первичных заживлений ран, снизить время стационарного лечения в среднем на пострадавшего с 45 суток в группе сравнения до 28 суток в основной группе и повысить качество отдаленных последствий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Предлагаемая схема дополнения комплексной терапии пострадавших с открытыми переломами костей голени включает:

1. Антибиотикотерапия. Лимфотропное, а при наличии повреждения кожи и подкожной клетчатки в местах инъекции, эндолимфатическое введение антибиотика широкого спектра действия тарцефоксима в дозе 4,0 1 раз в сутки. Первую инъекцию желательно осуществлять за 1−2 часа до оперативного вмешательства. Всем пострадавшим антибиотикотерапия проводится 3 суток, а затем только при наличии воспалительных процессов.

2. NO-терапия. После первичной хирургической обработки раны раневую поверхность обдувать плазменным потоком аппарата «Плазон» с расстояния 15−20 см от сопла манипулятора при температуре 36−40 градусов С по 5−7 секунд на 1 кв. см. поверхности. В последующие дни этот режим проводить при перевязках. Длительность курса определяется исчезновением призанков воспаления и образования зрелых грануляций.

3. Иммуномодуляция. Внутримышечное введение полиоксидония по 12 мг 1 раз в сутки проводить 5 суток всем пациентам. При медленной положительной динамике заживления раны продолжать вводить по 6 мг препарата 10 дней.

4. Системная энзимотерапия При травмах 2, За, Зв и Зс типов вобэнзим (100 мг панкреатина, 60 мг папаина, 45 мг бромелаина, 10 мг липазы, 10 мг амилазы, 24 мг трипсина, 1 мг химотрипсина и 50 мг рутозида) назначали по 3 драже 3 раза в день. При хорошей переносимости дозу увеличивали до 10 драже 3 раза в день. Длительность курса 7−10 дней.