Актуальность темы
Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки у детей и подростков представляет серьезную медико-социальную проблему, ввиду высокой распространенности, хронического рецидивирующего течения и высокого риска ранней инвалидизации. По данным различных авторов, частота язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в последние годы выросла в 2,3 — 2,5 раза (Баранов A.A., Щербаков П. Л., 2002; Корсунский A.A., 2003; Таболин В. А., 1999). За последнее десятилетие увеличилась частота осложнений язвенной болезни, возрос процент неудовлетворительных результатов стационарного лечения, выросла частота рецидивов, отмечается нивелирование сезонности обострений, бессимптомное течение заболевания, что обуславливает возрастающий интерес исследователей к данной проблеме (Закомерный А.Г., Таболин В. А., 1999; Баранов A.A., Волков А, И., 2002; Корсунский A.A., Щербаков П. Л., Бельмер C.B., 2003). Несмотря на большие достижения в области гастроэнтерологии в последние годы и расширения представлений о характере патологического процесса в слизистой гастродуоденальной зоны у больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, осталось много спорных и малоизученных вопросов. Среди них сохраняется актуальной проблема взаимосвязи деструктивного процесса в слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки и систем регуляции в организме Доказано нарушение функции вегетативной нервной системы и кардиогемодинамики при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (Баевский P.M., 1979; Вейн A.M., 1998; Davits J., 1982). Эти нарушения являются одними из патогенетических механизмов язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и их характер может оказывать влияние на течение и прогноз заболевания (Комаров Ф.И., 1984). Связь между деструктивно-язвенным процессом в желудочно-кишечном тракте и функциональным состоянием сердечно-сосудистой системы, между центральным и внутриорганным кровообращением у больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки отмечают ряд авторов, но анализируются в основном показатели артериального давления, МОК, ОПСС, тип циркуляции (Вяткина Л.П., 1999; Гонтмахер Н. Д., 1984; Гриневич В. Б., 2003;, Халимов Э. В., 2003; Дьолог М. В., 1997; Доценко М.Я.1997; Хрустальова О. С., 1998). Эти данные свидетельствуют о нарушениях адаптационных возможностей сердечно-сосудистой системы на фоне дисфункций центральных механизмов гомеостатической регуляции. Вместе с тем, именно состояние сосудистого тонуса артериолярного и венозного звеньев кровообращения являются уникальным индикатором напряжения наиболее ранних и прогностически более значимых гемодинамических параметров (Вейн A.M., 1998; Sevlie, 1995).
В доступной литературе нет сведений по изучению единой системы сосудистого звена циркуляции, изменению величины тонуса артериальных и венозных сосудов, хотя имеются выводы о роли артериального спазма и нарушениях периферического сосудистого сопротивления у больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (Египтян P.E., 1986; Еремушкин Г. Г., 1998; Краснов А. Б., 1999; Лизодуб Г. В., 2002; Никитин Г. А., 1975; Успенский В. М., 1982; Хараберюш В. А., 1995; Халимов Э. В., 2003). Есть основания полагать, что нарушения показателей артериального и венозного сосудистого звена кровообращения, степень этих нарушений — более ранние и прогностически более значимые критерии расстройств у больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. В последнее время внимание исследователей привлекают протеолитические ферменты и их ингибиторы при заболеваниях желудочно-кишечного тракта. (Веремеенко К. Н., 1988; Мазурин A.B., 1998; Misra G., 1991).
Это объясняется тем, что с одной стороны, протеолитические ферменты желудочно-кишечного тракта участвуют в процессе гидролиза белка, с другой протеиназы тканей и крови выполняют регуляторные функции.
Состояние системы протеолиза является индикатором тяжести заболевания, его количественная оценка необходима для уточнения диагноза, контроля качества терапии (Акбашева O.E., 1997; Довгун О. Б., 1999; Пелов Э.Я.1979; Веремеенко К. Н., 1988).
Слизистая желудка и двенадцатиперстной кишки представляет активно регенерирующую ткань с высоким уровнем обменных процессов. Известно, что уровень этих процессов зависит от активности ферментов реутилизации пуриновых оснований, обеспечивающих синтез нуклеиновых кислот и нуклеотидных коферментов. Ю. В. Тихонов, П. А. Кольцов (1997) изучили компонентный состав пуриновых производных в биоптатах слизистой желудка при атрофических гастритах, полипозе, язве, раке желудка и выявили снижение уровня ксантина и мочевой кислоты. Это обстоятельство позволяет использовать «гипоксантиновый цикл» в качестве средства для проведения диагностики и прогнозирования течения заболеваний желудка. Имеются данные свидетельствующие о том, что протеолитические энзимы способны оказывать действие на ксантин систему, и поэтому можно предполагать, что при гастритах и язвенной болезни активность КО должна значительно повышаться (Bateiii М., 1973; Amaiya Y., 1990; Wakabayshi Н., 1995).
Данные обстоятельства позволяют использовать активность ксантиноксидазы в качестве показателя диагностики и прогнозирования течения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Выявление особенностей функционирования вегетативной нервной системы, сердечнососудистой системы, её артериального и венозного звенев в комплексе с оценкой активности ингибитора протеиназ и ксантиноксидазы помогут более глубокому пониманию патогенеза язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, оценке стандартной противоязвенной терапии, выбору объективных критериев прогноза заболевания.
Цель исследования Повышение качества прогнозирования течения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей и подростков на основании нарушений гемодинамики, вегетативной регуляции, изменений активности ингибитора протеиназ и ксантиноксидазы в сыворотке крови.
Задачи исследования.
1. Выявить индивидуальные патологические и адаптационно-компенсаторные механизмы перестройки в системе кровообращения у детей и подростков с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки на основании комплексного исследования гемодинамики в зависимости от типологических особенностей ВНС и пола.
2. Определить активность ингибитора протеиназ и ксантиноксидазы в сыворотке крови здоровых детей и подростков и выявить их зависимость от пола, возраста и типа ВНС.
3. Оценить адекватность влияние стандартной противоязвенной терапии на показатели гемодинамики, вегетативной регуляции в зависимости от типа ВНС.
4. Оценить диагностическую значимость активности ингибитора протеиназ и активности ксантиноксидазы в сыворотке крови во взаимодействии с гемодинамическими и вегетативными параметрами.
5. Определить объективные гемодинамические, вегетативные и энзимные показатели в катамнезе, позволяющие выявить риск неблагоприятного течения язвенной болезни.
6. Рассчитать степень риска неблагоприятного течения болезни и составить информативную таблицу диагностических коэффициентов по Кульбаку.
Научная новизна Впервые дана комплексная оценка нарушений артериального и венозного звеньев кровообращения и центральной гемодинамики в зависимости от типологических особенностей ВНС у детей и подростков с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Впервые дана клиническая оценка активности ксантиноксидазы в сыворотке крови у детей и подростков с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Впервые доказана практическая значимость активности ингибитора протеиназ и ксантиноксидазы в сыворотке крови во взаимосвязи с гемодинамическими, вегетативными нарушениями и стадией болезни. Даны критерии оценки адекватности проводимой стандартной терапии. В результате проведения катамнестического наблюдения выявлены объективные изменения показателей гемодинамики и активности энзимов в сыворотке крови, отражающие высокую степень риска обострения и рецидива язвенной болезни.
Практическая значимость.
1. Комплексное исследование состояния сосудистого тонуса и состояния вегетативной нервной системы позволило выявить индивидуальные патологические и адаптационно-компенсаторные механизмы перестройки в системе кровообращения у больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.
2. Оценена клиническая значимость показателей активности энзимов ATA и КО в сыворотке крови у больных детей и подростков с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.
3. Показана целесообразность индивидуального плана реабилитационных мероприятий у детей и подростков с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки с высокой степенью риска неблагоприятного течения.
4. Разработана диагностическая таблица определения прогноза дальнейшего течения язвенной болезни.
Положения, выносимые на защиту.
1. У детей и подростков с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки отмечается снижение тонуса периферических артериол при исходной ваготонии и его повышение при исходной симпатикотонии и эйтонии, развитие гиперкинетического типа циркуляции, снижение скорости тканевого кровотока в сочетании с нарушением внутрии межсистемных корреляций с показателями ксантиноксидазы.
2. Характер нарушения гемодинамики и активности ингибитора протеиназ и ксантиноксидазы могут служить объективными критериями патологического процесса и дать прогноз дальнейшего течения язвенной болезни.
3. Разработанный диагностический алгоритм неблагоприятного течения язвенной болезни является основой для составления индивидуального плана диспансерного наблюдения и реабилитационных мероприятий у детей и подростков с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки Внедрение результатов исследования в практику Комплексная оценка состояния сосудистого тонуса и центральной гемодинамики, исследование активности ингибитора протеиназ и ксантиноксидазы в сыворотке крови, прогнозирование неблагоприятного течения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки используется при обследовании и лечении детей в детской городской клинической больнице № 8 и в детских поликлиниках города Волгограда.
Материалы диссертации включены в лекционный курс и практические занятия для студентов 5−6 курсов педиатрического факультета и на кафедре педиатрии с курсом неонаталогии ФУВ Волгоградского государственного медицинского университета.
Апробация диссертации Материалы диссертации доложены на областной научно-практической конференции «Современные аспекты терапии заболеваний гепатобилиарной зоны и поджелудочной железы в педиатрии» (Волгоград, 2000), на межкафедральной научной конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии, перинатологии, педиатрии» (2002), на 53-й научной конференции профессорско-преподавательского коллектива ВолГМУ (Волгоград, 2003). На 5-м Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург — Гастро-2003» (Санкт-Петербург, 2003), на областной научно-практической конференции «Кислотозависимые состояния у детей и подростков» (Волгоград, 2003).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 15 научных работ: 3 статьи с международным участием, 11 тезисов, из них 9 — в центральной печати, 1 учебное пособие, 1 рационализаторское предложение.
Структура и объем работы Работа состоит из введения, 6 глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 162 страницах, иллюстрирована 45 таблицами, 16 диаграммами, 1 рисунком.
Список литературы
включает 258 наименований, в то числе 156 отечественных авторов и 102 иностранных.
Выводы.
1. У детей и подростков с ЯБДК характерно снижение САД, ДАД, АДср.г., повышение МОК, снижение ОПСС, ОСК, развитие гиперкинетического типа циркуляции, снижение Ат при ваготонии и его повышение при. исходной симпатикотонии и эйтонии, повышение ВТ.
2. Нормативные показатели ATA и КО в сыворотке крови у здоровых детей не зависят от пола, возраста и типа ВНС.
3. До проведения курса стандартной терапии у больных с ЯБДК выявлено снижение активности ATA при исходной ваготонии на 34,30%, на 41,50%) при симпатикотонии и на 24,90% при эйтонии. Активность КО повышена на 43,40% при ваготонии, при симпатикотонии — на 24,00% и на 17,90% при эйтонии. Выявлен высокий уровень корреляции активности КО с показателями Ат и тканевого кровотока.
4. После комплексной стандартной терапии при эпителизации язвенных дефектов слизистой двенадцатиперстной кишки, эрадикации Hpylori, купирования клинических симптомов у 52 (52,52%) больных сохраняются нарушения ВР и гемодинамики, наиболее выраженные у мальчиков с ваготонией.
5. Прогрессивное снижение Ат при ваготонии и его повышение при. симпатикотонии, асимпатическая реактивность, повышение активности КО, прогрессирующее снижение ATA при рецидиве и повышение ATA при. обострении язвенной болезни являются объективными критериями неблагоприятного прогноза характера течения болезни.
6. Прогноз высокой степени риска обострения или рецидива может быть оценен по последовательному неоднородному статистическому анализу по Вальду с достоверностью 95%, диагностический порог неблагоприятного прогноза -13 баллов и менее, а благоприятного +10 и более. Прогноз характера течения заболевания является основой для индивидуального плана диспансерного. наблюдения.
Практические рекомендации.
1. У детей и подростков с ЯБДК следует оценивать не только анамнестические, клинические и эндоскопические проявления заболевания, но и изменения показателей гемодинамики, вегетативной регуляции, активности ингибитора протеиназ и ксантиноксидазы в сыворотке крови.
2. У больных с ЯБДК снижение ATA и повышение КО свидетельствуют об обострении или рецидиве болезни.
3. Для определения риска обострения и рецидива язвенной болезни рекомендуется использовать прогностическую таблицу с оценкой алгебраической суммы диагностических коэффициентов. При сумме баллов ДК= +10 и более прогноз течения заболевания более благоприятный, при сумме баллов ДК = -13 и менее определяется неблагоприятный прогноз заболевания, что требует составления индивидуального плана диспансерного наблюдения. 4. При неблагоприятном прогнозе, низких ДК (-13, -30) необходимо составление индивидуального плана диспансерного наблюдения. Ежеквартально проводить оценку клинической картины, функциональных и лабораторных показателей (ATA, КО), оценку состояния вегетативной регуляции с решением вопроса о необходимости эндоскопического контроля и курса противорецидивной терапии.
