Хирургическая тактика и комплексное лечение больных с хронической анальной трещиной

Анальная трещина является одним из частых и трудноподдающихся лечению заболеваний человека. По данным Воробьева Г. И. (2006), на 1000 человек взрослого населения 20−30 человек заболевают анальной трещиной. Среди больных колопроктологического отделения пациенты с анальной трещиной составляют 11−13% [24]. По данным Тимербулатова В. М., Гайнутдинова Ф. М., Шенбергера И. Л. (1990), среди больных, обратившихся к врачу-колопроктологу 5,1% больных с анальной трещиной, а в структуре стационара они достигают 3,9% больных [28, 99]. Женщины в 2 раза чаще страдают анальной трещиной, чем мужчины. В подавляющем большинстве случаев анальная трещина встречается у лиц в возрасте от 20 до 45 лет, что определяет социально-экономическую значимость проблемы [24, 45]. В настоящее время изучены многие аспекты этиопатогенеза заболевания. Установлены теории возникновения трещин: механическая, инфекционная, токсическая, психосоматическая, сосудистая, полиэтиологическая и др. [15, 20, 24, 66, 84, 174, 221]. Известно, что основной причиной развития трещины является механическое повреждение анодермы твердыми каловыми массами. Однако не у всех лиц, страдающих запорами, возникает трещина. Отмечено, что у лиц пожилого и старческого возраста, страдающих запорами, трещина анального канала встречается реже, чем у более молодых лиц [34, 105, 107, 119, 141, 190]. Установлено, что у многих больных анальная трещина развивается на фоне синдрома раздраженного кишечника, панкреатита, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, неспецифического язвенного колита, болезни Крона, геморроя, проктита, криптита [5, 22, 29, 40, 65, 105, 132, 210]. При этом при хронизации патологического процесса в зоне пек-тения (гребенчатой линии) формируется линейная язва с омозолеными краями и образованием «сторожевого бугорка», т. е. развитием — хронической анальной трещины (ХАТ). Рядом исследователей было показано, что до визуально видимого появления трещины отмечается повышение тонуса анального сфинктера, что может свидетельствовать о наличии хронического процесса в анодерме [34, 49, 74, 110, 136, 188, 209]. В подавляющем большинстве случаев анальная трещина формируется по задней стенке анального канала, в зоне пектения, в треугольнике Мирано. Этой локализации способствуют анатомические и физиологические предпосылки, связанные с особенностями направления мышечных пучков поверхностной порции наружного сфинктера в виде буквы «У» (концепция «блайсделловской пряжки») с более глубоким расположением крипт и меньшим растяжением мышц в переднем и заднем направлениях, худшим кровоснабжением [6, 41, 49, 120,143, 189].

Считается, что для успешного лечения анальной трещины необходимо прервать патологический круг, при котором происходит следующее: в результате запора формируются твердые каловые массы, которые механически повреждают наиболее уязвимый отдел — заднюю стенку анального канала. Запор приводит к выраженной боли и значительному повышению тонуса сфинктера, что способствует появлению ишемии и некробиотическому состоянию ано-дермы. Выраженная боль вызывает стулобоязнь, что, в свою очередь, приводит к задержке дефекации и запору [1, 5, 41, 42, 67, 80, 107, 121, 134, 187, 220].

На сегодняшний день предложено большое число разнообразных методов лечения больных с анальной трещиной. Большинство специалистов считают, что хроническая анальная трещина является показанием к оперативному лечению [1, 4, 11, 13, 24, 34, 46, 49, 81]. Традиционным методом лечения ХАТ является оперативное лечение, заключающееся в иссечении трещины с боковой подкожной или задней трансанальной дозированной сфинктеротомией [2, 35, 89, 106, 118, 144, 167, 191]. Однако сфинктеротомия может осложняться недостаточностью анального сфинктера в среднем от 0,6 до 35% случаев, а при закрытой сфинктеротомии — подкожной гематомой до 13% случаев. Сохранение сфинктероспазма в послеоперационном периоде способствует рецидиву заболевания и может привести к формированию подслизистого параректального свища, рубцовым стриктурам анального канала или длительным срокам заживления. Исследованием Грошилина B.C. (2010) отмечено, что после сфинк-теротомии снижение тонуса внутреннего сфинктера наблюдается в 14,5−35% случаев [35, 38]. Рецидив заболевания после иссечения трещины с сфинктеро-томией происходит в 0,6−10% случаев [55]. По данным Грошилина B.C. (2010) лечение послеоперационных ран после иссечения трещины достигает 40−60 суток. [35, 38]. По данным Ривкина B.JI. и с соавт. (2011), глухое ушивание раны после иссечения трещины значительно сокращает сроки лечения и предупреждает развитие рецидивов заболевания [80, 85, 88]. Однако, анопластикатехнически сложная по выполнению операция и может проводиться лишь при отсутствии сфинктероспазма [41, 49].

Таким образом, нерешенности отдельных проблем диагностики и лечения больных с хронической анальной трещиной, свидетельствует о необходимости дальнейших исследований, позволяющих улучшить диагностику и повысить эффективность лечебных мер, что значительно сократит число осложнений и рецидив болезни.

Цель исследования. Улучшение результатов хирургического лечения больных с хронической анальной трещиной.

Задачи исследования:

1. Изучить варианты образования хронической анальной трещины в анодерме в зависимости от выраженности сфинктероспазма.

2. Определить в послеоперационном периоде на экспериментальных модельных лабораторных крысах с хронической анальной трещиной эффективность ранозаживляющего действия стимулятора регенерации — повязки «Пе-мафом» и антибактериального действия поливалентного пиобактериофага «Секстафаг».

3. Оценить эффективность комплексного хирургического лечения, заключающегося в иссечении трещины со сфинктеротомией и применении в послеоперационном периоде поливалентного пиобактериофага «Секстафаг» и повязки «Пемафом» у больных с хронической анальной трещиной, сопровождающейся выраженным сфинктероспазмом на фоне пектеноза.

4. Оценить эффективность комплексного хирургического лечения у больных с хронической анальной трещиной с невыраженным сфинктероспазмом, заключающегося в иссечении трещины с полным ушиванием раны модифицированным швом и применении в послеоперационном периоде повязки «Пемафом», пропитанной поливалентным пиобактериофагом «Секстафаг», и использовании свеч, содержащих «Тринитролонг» (химическая сфинктеротомия).

Научная новизна. Впервые в результате исследований установлено, что хроническая анальная трещина изначально образуется либо в зоне гребенчатой линии — на фоне пектеноза, сфинктероспазма, снижения естественной резистентности анодермы и бактериальной обсемененности (I вариант) — либо в области линии Хилтона — в результате механического повреждения анодермы (II вариант).

Впервые в условиях эксперимента на модельных лабораторных животных (крысах) с хронической анальной трещиной показано, что повязка «Пемафом» в комбинации с поливалентным пиобактериофагом «Секстафаг» благоприятно воздействует на заживление раны, за счет стимуляции образования грануляционной ткани и антибактериального воздействия на микрофлору.

Предлагается новая тактика, улучшающая результаты лечения: при I варианте хронической анальной трещины показано иссечение трещины с боковой подкожной сфинктеротомией и перевязкой послеоперационной раны повязкой «Пемафом», пропитанной поливалентным пиобактериофагом «Секстафаг" — при II варианте хронической анальной трещины — иссечение трещины с глухим ушиванием ее модифицированным швом и перевязки раны повязкой «Пемафом», пропитанной поливалентным пиобактериофагом «Секстафаг».

Показана целесообразность применения в послеоперационном периоде свеч, содержащих «Тринитролонг» (химическая сфинктеротомия) при комплексном лечении больных с хронической анальной трещиной.

Практическая значимость. У больных с I вариантом образования хронической анальной трещины иссечение ее с боковой подкожной сфинктерото-мией и лечение послеоперационной раны повязкой «Пемафом», пропитанной поливалентным пиобактериофагом «Секстафаг», способствует улучшению заживления и позитивно отражается на сроках лечения.

У больных со II вариантом образования хронической анальной трещины иссечение ее с «глухим» ушиванием раны модифицированным швом предупреждает расхождение краев, способствует полному гемостазу, купирует болевой синдром, значительно ускоряет сроки заживления, предупреждает рубцевание, что в целом улучшает результаты лечения.

Назначение свеч, содержащих «Тринитролонг» способствует эффективному устранению сфинктероспазма в послеоперационном периоде.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. При выборе хирургической тактики и эффективного лечения больных с хронической анальной трещиной в послеоперационном периоде необходимо выделять два варианта ее образования.

2. После иссечения трещины наполнение послеоперационной раны тампонирующей повязкой «Пемафом», пропитанной поливалентным пиобактериофагом «Секстафаг», предупреждает развитие гнойных осложнений и ускоряет сроки заживления раны.

3. Дифференцированное комплексное хирургическое лечение больных с хронической анальной трещиной в зависимости от вариантов ее образования, способствует улучшению результатов лечения.

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на: Всероссийской конференции морфологов (Оренбург, 2009) — Всероссийской конференции анатомов (Уфа, 2010) — конференции молодых ученых БГМУ (Уфа, 2011; 2012) — научной конференции с международным участием, посвященной памяти профессора Р. И. Асфандиярова (Астрахань, 2012) — заседании Ассоциации хирургов Башкортостана (Уфа, 2012) — научной конференции «Роль природных факторов в формировании здоровья населения» (Уфа-Иремель, 2012).

В завершенном виде материалы диссертации изложены на проблемной комиссии «Хирургические болезни» ИПО ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (Уфа, 2012).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, из них 4 в журнале рецензируемых ВАК РФ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 129 страницах. Состоит из введения, 4 глав (обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, результатов хирургического лечения больных с хронической анальной трещиной), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 225 источников (110 отечественных и 115 иностранных авторов). Работа иллюстрирована 10 таблицами, 36 рисунками.

выводы.

1. В результате комплексных исследований установлены два варианта образования хронической анальной трещины: I вариант — хроническая анальная трещина изначально формируется в зоне зубчатой линии на фоне пектеноза и сопровождается выраженным сфинктероспазмомII вариант — хроническая анальная трещина развивается преимущественно у лиц, страдающих запорами, и изначально формируется в зоне линии Хилтона, сопровождаясь умеренно выраженным сфинктероспазмом.

2. В эксперименте на лабораторных крысах показано, что перевязки послеоперационной раны, образованной после иссечения экспериментальной трещины, повязкой «Пемафом» с поливалентным пиобактериофагом «Секста-фаг» способствуют ускорению сроков ее заживления на 3,00±1,14 дня (95% ДИ (2,79- 3,24)), (р=0,043) за счет снижения интенсивности воспаления, стимуляции образования грануляционной ткани и антибактериального воздействия на микрофлору.

3. Наиболее эффективным способом комплексного хирургического лечения больных с хронической анальной трещиной, сопровождающейся сфинктероспазмом, является ее иссечение с задней или боковой сфинктеротомией и перевязкой послеоперационной раны повязкой «Пемафом», пропитанной поливалентным пиобактериофагом «Секстафаг». Лечение способствует снижению гнойных осложнений на 5,4%, рецидивов заболевания — на 5,4%, сокращению сроков лечения — на 3,80±1,17 дня (95% ДИ (2,41- 5,23)), (р=0,011), по сравнению с традиционным методом лечения по Рыжиху А.Н.

4. Наиболее эффективным способом комплексного хирургического лечения больных с хронической анальной трещиной, не сопровождающейся сфинктероспазмом, является иссечение трещины с полным закрытием ее модифицированным швом с покрытием послеоперационной раны повязкой «Пемафом», пропитанной поливалентным пиобактериофагом «Секстафаг», и применением в послеоперационном периоде свечей, содержащих «Тринитролонг» (химическая сфинктеротомия). Предложенное лечение позволяет снизить развитие гнойных осложнений на 4,0%, рецидивов заболевания — на 4,0%, предупреждает развитие стриктур анального канала и сокращает сроки лечения на 5,90±2,41 дня (р=0,002) по сравнению с традиционным методом лечения по Parks.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Выбор хирургической тактики лечения больных с ХАТ должен зависеть от вариантов образования трещины.

2. При I варианте ХАТ, сопровождающемся пектенозом и сфинктерос-пазмом, после иссечения трещины со сфинктеротомией в послеоперационном периоде рекомендуются ежедневные перевязки раны повязкой «Пемафом», пропитанной поливалентным пиобактериофагом «Секстафаг».

3. При II варианте ХАТ после иссечения трещины с закрытием «наглухо» раны модифицированным швом рекомендуется перевязка раны повязкой «Пемафом», пропитанной поливалентным пиобактериофагом «Секстафаг». Такая тактика лечения способствует заживлению раны первичным натяжением.

4. Применение свеч, содержащих «Тринитролонг», позволяет эффективно устранять в послеоперационном периоде сфинктероспазм, значительно уменьшать боли и улучшать результаты лечения.

5. Использование болевой карты позволяет определить характер боли в послеоперационном периоде и оценить эффективность лечения.