Особенности эпидемиологии гнойно-септических инфекций при внедрении в лечебный процесс эндовидеохирургических операций

Актуальность проблемы.

Проблема заболеваемости внутрибольничными (нозокомиальными) инфекциями остается наиболее актуальной и трудноразрешимой в современной медицине, как в мире, так и в нашей стране. Актуальность этой проблемы определяется, прежде всего, неоправданно высоким (с учетом развития медицинских знаний) уровнем заболеваемости этой патологией и широтой ее распространения. Госпитальные инфекции возникают в лечебных учреждениях любого профиля и уровня, включая амбулаторную службу.

Основные позиции в структуре госпитальных инфекций принадлежат гнойно-септическим инфекциям, вызванным условно-патогенной микрофлорой. Широта распространения ГСИ обусловливается, наряду с нарушением правил асептики, антисептики, не соблюдением противоэпидемического режима в стационарах, наличием объективных факторов, приводящих к росту неблагополучия: техническое усложнение диагностических и лечебных манипуляций, увеличение оперативной активности и агрессивности медицинских вмешательств.

Актуальность ВБИ обусловлена также недостаточной изученностью проблемы. Отечественная и зарубежная литература бедна сообщениями об эпидемиологических аспектах преимущества малоинвазивных методов лечения хирургических больных. Имеется довольно мало публикаций о влиянии «закрытых» лапароскопических операций на уровень гнойно-септических послеоперационных инфекций, недостаточно освещен микробиологический аспект преимущества эндовидеохирургических операций, а также их влияние на эпидемиологию госпитальных инфекций и микробный пейзаж хирургических стационаров.

Цель исследования — выявление особенности эпидемиологии послеоперационных гнойно-септических инфекций при внедрении в лечебный процесс эндовидеохирургических операций.

Задачи исследования.

1. Дать сравнительную оценку показателей лечебно-диагностического процесса в хирургическом (опытном) отделении при внедрении лапароскопических операций и отделении гнойной хирургии (контроль).

2. Охарактеризовать эпидемиологическую ситуацию в хирургическом отделении до внедрения лапароскопических операций и в период их широкого применения.

3. Оценить уровень заболеваемости послеоперационными гнойно-септическими инфекциями до и после внедрения «закрытых» оперативных вмешательств на фоне микробного пейзажа окружающей среды.

4. Проанализировать антибиотикорезистентность ведущих возбудителей хирургических раневых инфекций (выборочно по годам) в хирургическом отделении и отделении гнойной хирургии.

5. Сопоставить уровни заболеваемости ГСИ, антибиотикорезистентность возбудителей в опытном и контрольном отделениях.

Научная новизна.

1. Впервые в комплексных исследованиях показано преимущество «закрытых» лапароскопических операций перед традиционными открытыми методами лечения хирургических больных.

2. Установлена статистически достоверная связь между снижением уровня заболеваемости послеоперационными гнойно-септическими инфекциями и ростом доли эндовидеохирургических операций в лечебном процессе.

3. Доказано, что значительное снижение микробной контаминации предметов окружающей среды и хирургического инструментария эндогенной флорой оперированных больных при внедрении эндовидеохирургических операций затрудняет формирование госпитальных штаммов в окружающей среде отделения.

4. Установлено, что возникающие в период широкого применения лапароскопических операций послеоперационные госпитальные • гнойно-септические инфекции связаны преимущественно с эндогенной флорой пациентов, что подтверждают ранние сроки развития осложнений и бактериологические исследования выделяемой флоры.

5. Установлено, что в стационар происходил постоянный занос полирезистентных ' штаммов из внебольничной популяции, но внедрение «закрытых» операций послужило препятствием для контаминации этими штаммами окружающей среды хирургического отделения.

6. Мониторинг за антибиотикорезистентностью штаммов позволил установить значительное нарастание устойчивости к традиционным антибактериальным препаратам и обосновать внедрение в лечебный процесс антибиотиков новых поколений.

Практическая значимость:

1. Полученные результаты позволили научно обосновать целесообразность широкого применения эндовидеохирургических операций для профилактики послеоперационных гнойно-септических осложнений, сокращения сроков лечения, снижения общей и послеоперационной летальности.

2. Усовершенствован и оптимизирован эпидемиологический надзор за послеоперационными гнойно-септическими инфекциями.

3. Материалы исследований были включены в приказы в рамках базовой больницы по снижению заболеваемости внутрибольничными инфекциями.

Внедрения:

1. Внедрена разработанная компьютерная программа «Мониторинг этиологии и антибиотикорезистентности» (прилож. 4).

2. Создана база данных на основе многолетних исследований о доминирующих возбудителях хирургической раневой инфекции, что позволило обеспечить рациональный подход к антимикробной терапии.

3. Методическое пособие «Программа компьютерного мониторинга этиологической структуры хирургических заболеваний и антибиотикорезистентности ведущих возбудителей».

4. Приказы № 66 от 2.02.2003 г., № 121 от 28.02.2004 г., № 124 от 15.02.2005 г., № 60 от 1.03.2006 г. по усилению противоэпидемических и профилактических мероприятий по борьбе с внутрибольничными инфекциями.

5. План мероприятий по предупреждению возникновения и распространения ВБИ в базовой больнице на 2005;2007 г. г., утвержденных главным врачом МУЗ «НГКБ» от 5.02.2005 г. г.

Апробация диссертации Материалы диссертации доложены на:

1. III Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии, Москва 2000 г.;

2. международном конгрессе «Стратегия и тактика борьбы с ВБИ на современном этапе развития медицины», Москва 2006 г.;

3. IX съезде Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов «Итоги и перспективы обеспечения эпидемиологического благополучия населения Российской Федерации» (2007 г.).

По теме диссертации опубликовано 10 работ. По материалам диссертации подготовлены и изданы: — информационное письмо ТУ Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей «Анализ деятельности территориальных отделов ТУ Роспотребнадзора по Тульской области в профилактике ВБИ в.

2005 г.", подписанное начальником ТОТУ «Роспотребнадзор» по Тульской области;

— постановление главы Муниципального образования № 401/5 «О профилактике внутрибольничных инфекций», г. Новомосковск, 2006 г.- методическое пособие «Рациональная антибиотикотерапия хирургических инфекций»;

— «Концепция профилактики и борьбы с внутрибольничными инфекциями в базовой больнице», Новомосковск-2003 г., утвержденная главным врачом больницы;

Положения, изложенные в диссертации, отражены в 10 работах, опубликованных в 2000 — 2007 г. г.

ВЫХОД.

При входе в режим «ВВОД ЗАПИСИ» открывается окно:

Дата.

Отделение истории.

Диагноз.

Признак роста.

Ассоциация.

Возбудитель.

Заполнение полей ведется в следующей последовательности.

В поле «ДАТА> вносится дата взятия пробы.

В поле «ОТДЕЛЕНИЕ» вносится название отделения, за которым числится больной. Выбор производится из появляющегося поля-меню с названиями отделений клавишей «Tab».

При отсутствии нужного отделения справочник может быть дополнен нажатием функциональной клавиши F2.

В поле «НОМЕР ИСТОРИИ» заносится номер истории болезни.

В поле «ДИАГНОЗ» вносится диагноз из всплывающего меню клавишей «Tab». При отсутствии нужного диагноза справочник может быть дополнен нажатием функциональной клавиши F2.

ПРИЗНАК РОСТА выбирается из <ЕСТЬ> <НЕТ>

АССОЦИАЦИЯ выбирается из <�ЕС1Ъ> <НЕТ>

ВОЗБУДИТЕЛЬ выбирается из всплывающего меню.

Используются клавиши:

Tab" - для выбора возбудителя из предлагаемого меню- «F2 — для пополнения справочника возбудителей. «Esc» — для выхода без выбора.

Далее вносится информация об антибиотиках. После выбора возбудителя всплывает меню с антибиотиками. Препарат выбирается нажатием клавиши «Tab». Появляется поле с выбранным антибиотиком и предлагаются три варианта (чувствителен, устойчив, условно-устойчив), а именно: <ЧУВСТ.> <УСТ> <�У/У>

Антибиотики последовательно выбираются из всплывающего меню. Используются клавиши:

Tab" - для выбора антибиотика из предлагаемого меню- «F2 — для пополнения справочника антибиотиков. «Esc» — для выхода без выбора.

Анализ данных может проводится за заданный промежуток времени по выбору пользователя:

— по возбудителям;

— по диагнозам.

Все клинические диагнозы целесообразно распределить в 5 групп, например:

I. Опорно-двигательный аппарат:

• Перелом.

• Остеомиелит.

• Бурсит.

• Синовит.

• Артроз.

• Артрит и др.

П. Инфекции мягких тканей.

• Абсцесс.

• Карбункул.

• Флегмона.

• Атерома нагноив.

• Инфицированная рана.

• Мастит.

• Панариций.

• Диабетическая стопа.

• Нагноение послеоперационной раны.

• Постинъекционный абсцесс.

• Лигатурный свищ и др.

III. Заболевания брюшной полости.

• Аппендицит.

• Перитонит.

• Холецистит.

• Панкреатит.

• Панкреонекроз.

• Грыжа.

• Спаечная болезнь.

• Эвентрация.

• Печеночный абсцесс.

• Перфорация.

• Кишечная непроходимость и др.

IV. Заболевания дыхательной системы.

• Ангина.

• Пневмония.

• Нозопневмония.

• Эмпиема плевры.

• Плеврит.

• Легкого абсцесс синусит и др.

V. Прочие заболевания.

• Перикардит.

• Пиелонефрит.

• Отит.

• Свищ и др.

•.

Сводные данные выводятся на экран или на принтер (по требованию пользователя) в следующем виде:

ВЫБОРКА ПО ВОЗБУДИТЕЛЮ.

Отделение.

За период с ««20по ««20.

Антибиотик Ассоциация Не ассоциация.

Кол-во Ч У У/У Кол-во Ч У У/У.

Возбудитель.

Итогоиз них ассоциаций не ассоциаций.

Аналогичные выкладки могут быть получены по диагнозам — как в целом по группам, так и по каждому конкретному диагнозу (по желанию пользователя).

При ежедневном заполнении базы данных осуществляется мониторинг этиологии хирургических инфекций и антибиотикорезистентность возбудителей. При этом возможен анализ как внебольничных заболеваний, так и нозокомиальных гнойно-септических инфекций с определением ведущих патогенов и их отношения к антимикробным препаратам.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

.

Основной акцент в проделанной работе сделан на изучение влияния малоинвазивных (лапароскопических) операций на качественные и количественные составляющие госпитальных гнойно-септических послеоперационных осложнений, а также на исследование микробной обсемененности хирургических ран, эндогенной флоры, выделенной с хирургической раны в конце основного этапа операции, антибиотикорезистентности ведущих возбудителей хирургических инфекций.

С этой целью исследования проводились в общехирургическом отделении, взятом как опытное отделениепри этом для сравнения используемых способов оперативных вмешательств выбрана модель выполнения лапаротомических и лапароскопических операций при холециститах и аппендицитах. Отделение гнойной хирургии выбрано как контрольное. Период исследования при этом разбит на этапы: 1993—1994 — отсутствие лапароскопических операций и 1995;1998 г. госвоение лапароскопических технологий (первый период) — 1999;2004 г. г. — широкое распространение и стабильное применение лапароскопических операций (второй период). Изучено 6339 протоколов операций в хирургическом отделении, 8620 — в отделении гнойной хирургии.

На первоначальном этапе исследования проанализирован лечебно-диагностический процесс в отделениях. В хирургическом отделении детальное освоение новых лапароскопических технологий начато с 1995 г. За период 1993 — 1994 г. г. эти операции не проводились, с 1995 по 1998 г. г. их доля составила 17,6%, а в 2004 г. — 73,5%. Для характеристики лечебно-диагностического процесса изучены показатели общей и послеоперационной летальности, средней длительности лечения в стационаре. Выявлены существенные различия: если в первые годы исследуемого периода показатели летальности незначительно отличались, то в 2004 г. в хирургическом отделении общая летальность была в 4,1 раза ниже, чем в отделении гнойной хирургии, а послеоперационная — в 4,5 раза. Средняя длительность пребывания больных в отделении гнойной хирургии превысила аналогичные показатели в хирургическом в 1,7 раза, где с 1999 г. показатель не превышает в среднем 8,8 койко-дней, тогда как в «контрольном» за этот период времени она составила 16,5 с увеличением показателя до 18,7 койко-дней к 2004 г. Таким образом установлено, что лечебно-диагностический процесс в хирургическом и отделении гнойной хирургии имеет свои особенности, вытекающие из специфики стационара и применяемых способов оперативных вмешательств — в «контрольном» отделении все показатели имеют тенденции к росту, тогда как в «опытном» на фоне возрастающей частоты применения лапароскопических операций заметно снижаются. Полученные данные совпадают с литературными [1, 34, 90, 91, 92], где ряд авторов отмечает преимущества малоинвазивных вмешательств перед классической хирургией — снижение продолжительности послеоперационного периода, низкая летальность и экономическая эффективность.

Следующий этап исследования посвящен анализу заболеваемости послеоперационными гнойно-септическими инфекциями в хирургическом отделении. Всего за 1993 — 2004 г. г. зарегистрировано 159 послеоперационных ГСО, из них 121 осложнение — в первом периоде (76,1%), 38 — во втором (23,9%). Заболеваемость составила 17,7 и 5,7 на 1000 оперированных соответственно. При этом следует отметить, что 79 случаев (65,3%) зарегистрировано в период наименьшего применения эндовидеохирургических операций (1993;1995 г. г.), а при нарастании доли лапароскопических операций за период 1996;1998 г. г. — 42 случая (34,7%). Объективное снижение заболеваемости приходится на 1996 г., при этом тенденция к снижению четко выражена. Клинические проявления послеоперационных осложнений диагностированы как перитониты и нагноения послеоперационных ран. В первом периоде число перитонитов составило 29 случаев, во втором — 9 случаевнагноения ран составили 92 случая и 29 случаев соответственно. Зарегистрированы они были у пациентов с холециститами и аппендицитами при операциях IV класса.

Общая летальность при госпитальных хирургических инфекциях составила в первом периоде 5,0% (3,3% при перитоните и 1,7% при нагноениях ран). Во втором периоде отмечено снижение летальности до 2,4: при перитоните — 1,9%, при нагноениях ран — 0,5%.

Каждый пациент с развившимся послеоперационным гнойно-септическим осложнением подвергался бактериологическому обследованию с целью выявления этиологического агента заболевания. Установлено, что флора в ассоциациях во втором периоде встречалась достоверно реже (р = 98,8%), чем в 1993 — 1998 г. г.- монокультуры высевались практически в равном проценте — 42,3 и 42,6% (р = 95,5%). Следует отметить, что посевов, в которых в аэробных условиях не было роста, во втором периоде исследования заметно больше, чем в первом — 32,7% против 22,9% (р > 99,7%). В то же время, образцов, подозрительных на анаэробную флору, зарегистрировано 2,1%, против 9,8% в 1993 — 1998 г. г. (различия достоверны при р > 99,7%).

Этиологическая структура послеоперационных ГСИ представлена как грамотрицательными, так и грамположительными возбудителями. Здесь также заметны различия в частоте высеваемости возбудителей по периодам исследования: за 1999 — 2004 г. г. не зарегистрированы S. aureus и KNS, тогда как в первом периоде они доминировали в материале из нагноившихся ранPs. aeruginosa высевалась только в 0,3% случаев против 9,0% первого периода, значительно сократилась частота высеваемости Kl. pneumonia и Proteus spp. (в 2,1 и 1,5 раза соответственно). В образцах в основном преобладала характерная для брюшной полости микрофлора — E. coli и E.faecalis.

В период 1993 — 1994 г. г. и и1995 — 1998 г. г. послеоперационные гнойно-септические инфекции возникали в среднем на 3,0 сутки, что не исключало инфицирование во время операции. В тоже время, из 92 пациентов с нагноением послеоперационных хирургических ран, у 7 больных (5,8%) осложнение развилось в среднем через 7 суток: 4 возникли в 1993 г. и 3 — в 1994 г. Осложнения были отмечены у пациентов, которые поступили в хирургическое отделение с диагнозами: острый калькулезный холецистит, острый флегмонозный холецистит, острый катаральный аппендицит. Все пациенты были оперированы открытым способом.

Результаты бактериологических исследований позволили установить этиологию данных послеоперационных осложнений. У пациентов в нагноившихся ранах доминировали коагулазонегативные стафилококки, E. faecalis, E. coli, S. aureus преимущественно в ассоциациях. При первичном бактериологическом обследовании этих пациентов, проведенном во время операций, вышеперечисленные возбудители не высевались. Следовательно, можно предположить, что инфицирование произошло в позднем послеоперационном периоде.

Послеоперационные ГСО периода 1999 — 2004 г. г. возникали на 3 сутки, т. е. в ранний послеоперационный период. Вероятно, этиологическим агентом заболевания была эндогенная флора, что подтверждает факт высокой высеваемости характерной для брюшной полости микрофлоры: E. coli — 56,3% и E. faecalis — 32,2%. Среди 38 больных с ГСИ второго периода отсутствуют пациенты с поздними послеоперационными осложнениями.

Таким образом, поздние сроки начала осложнений (более 7 суток) в первом периоде могут свидетельствовать о том, что инфицирование произошло в результате заноса штаммов, циркулирующих в окружающей среде стационара, что послужило основанием для бактериологических исследований объектов окружающей среды и изделий медицинского назначения, в том числе инструментария.

Следует отметить, что данных о проведении аналогичных исследований в хирургическом стационаре в литературе не обнаружено.

С целью определения доминирующих возбудителей в окружающей среде отделения на протяжении всего срока наблюдения проводился микробиологический мониторинг за внешней средой, а также контроль стерильности хирургического инструментария. Первый и второй периоды значительно отличаются по степени контаминации окружающей среды стационара. С различных объектов высевалась как грамположительная флора, среди которой преобладали KNS — 0,59%, E. faecalis — 0,52%, так и грамотрицательная с преобладанием E. coli — 0,48% и Ps. aeruginosa — 0,28%. Грамположительная флора выделена преимущественно в режимных кабинетах с рабочих поверхностей, лотков и кюветов, частично — в послеоперационных палатах, с рабочей одежды и рук персонала. Грамотрицательная флора встречалась преимущественно во вспомогательных помещениях (санитарных комнатах, клизменных). Таким образом установлено, что предметы окружающей среды в период первого этапа внедрения лапароскопических операций контаминировались преимущественно кокковой микрофлорой. Всего из 2894 смывов, исследованных за этот период, 68 — с положительными находками, что составило 2,35%. Общее количество положительных находок во втором периоде исследования снизилось в 4,1 раза, а именно: Kl. pneumonia и Ps. aeruginosa в окружающей среде не высевались, в единичных случаях встречались представители кокковой флоры, а с 2003 г. положительных находок во внешней среде не зарегистрировано. Различны результаты исследований изделий медицинского назначения на стерильность: из всех исследованных в первом периоде 3255 образцов выявлено 14 (0,43%) не стерильных. Как и в окружающей среде, преобладали KNS, кроме того, был выделен M. luteus (микрококк), который не встречался во внешней среде и в материале от больных. Из 14 положительных находок большая часть приходилась на перевязочный материал и хирургический инструментарий. В единичных случаях отмечалась не стерильность операционного поля, шовного материала и рук медперсонала. Во всех случаях преобладали KNS -64,3%. Изделия медицинского назначения 1999 — 2004 г. г. контаминировались микроорганизмами в 5,4 раза реже, а с 2001 г. положительных находок при исследованиях на стерильность в хирургическом отделении не отмечено.

С целью изучения эндогенной флоры пациентов, поступающих в стационар с хирургическими заболеваниями брюшной полости, проводился анализ материала, взятого в конце основного этапа оперативного вмешательства (смыв с хирургических ран). При анализе высеваемости эндогенной флоры за весь период исследования выявлены выраженная тенденция к снижению частоты ассоциаций и к росту стерильных образцов с высокой статистической достоверностью (р > 99,9%) во втором периоде.

Период 1993 — 1998 г. г. отличается постоянной высеваемостью представителей KNS, E. coli, E. faecalis в ассоциациях и монокультурах и стабильная частота высеваемости Ps.aeruginosa. Следует отметить, что снижение удельного веса некоторых представителей эндогенной флоры — S. aureus, KNS, E. coli, Kl. pneumonia, Proteus spp. и Ps. aeruginosa — началось с 1996 г.

Влияние малоинвазивных лапароскопических операций на уровень заболеваемости госпитальными послеоперационными гнойно-септическими инфекциями изучалось при помощи расчета коэффициента корреляции. Установлена обратная корреляционная связь высокой степени: R (xy) — -0,9 при ш — ± 0,05, t>3 — полученный коэффициент достоверен. Следовательно, при росте доли лапароскопических операций происходит достоверное снижение уровня заболеваемости госпитальными гнойно-септическими инфекциями.

В результате проведенных исследований установлено, что период активного применения в хирургической практике малоинвазивных «закрытых» оперативных вмешательств отличается низким уровнем заболеваемости послеоперационными гнойно-септическими инфекциями: в 1999;2004 г. г. показатель составил 5,7 на 1000 оперированных против 23,3 в 1993;1994 г. г. и 14,9 в 1995;1998 г. г. В этиологической структуре ГСИ преобладает эндогенная флора (E.coli и E. faecalis), преимущественно в монокультурах, в отличие от этиологической структуры послеоперационных осложнений в первом периоде, где доминировали KNS, ассоциации микроорганизмов и отмечалась стабильная высеваемость Ps.aeruginosa. Частота высеваемости этих микроорганизмов проявила статистически достоверное снижение. При лапароскопических оперативных вмешательствах на органах брюшной полости не происходит массивной контаминации эндогенной микрофлорой операционной раны, а также объектов внешней среды и хирургического инструментария. Это значительно затрудняет образование резервуаров госпитальных штаммов во внешней среде стационара, обуславливая низкий уровень послеоперационных госпитальных гнойно-септических инфекций.

Аналогичные исследования, проведенные в отделении гнойной хирургии (контроль) выявили существенные различия:

— удельный вес высевов микроорганизмов в ассоциации в отделении гнойной хирургии составляет более половины всех образцов (54,1%) и в 2 раза выше, чем в хирургии;

— в косвенном тесте на анаэробную флору при бактериоскопии образцов, не давших роста, в 90,7% случаев обнаружены анаэробы, что превышает аналогичный показатель в хирургическом отделении в 9,2 раза;

— несмотря на то, что от больных обоих отделений высевалась та же микрофлора, удельный вес ее высеваемости в контрольном был значительно выше, чем в хирургическом отделении. Высеваемость S. aureus превышала показатели хирургического отделения в 21,9 раза: если в хирургическом отделении частота встречаемости была в пределах 1,5%, то в контрольном она составила 32,9%. В 1,97 раза чаще встречались KNS и в 2,1 Proteus spp. Имелись различия в частоте высеваемости и другой флоры.

За весь период исследования количество положительных находок во внешней среде отделения гнойной хирургии зарегистрировано 223 (5,89%), что в 3,2 раза превышает показатель в хирургическом отделении. Высевались в основном E. faecalis, представители KNS и Ps.aeruginosa. Наиболее контаминированной оказалась окружающая среда палат и некоторых режимных кабинетов, тогда как в отделении хирургии с 2003 г. положительных находок не было. Контроль стерильности выявил различия: не стерильных проб в отделении гнойной хирургии встретилось в 2 раза чаще, чем в хирургическом. Наиболее контаминированными оказались изделия медицинского назначения в перевязочной, операционном блоке, режимных кабинетах. Среди выделенных микроорганизмов преобладали представители KNS.

Таким образом установлено, что в отделении гнойной хирургии во все годы наблюдения регистрировалась контаминация внешней среды и изделий медицинского назначения, тогда как в хирургическом отделении с 2001 г. таких находок не отмечалось.

С целью выявления пациентов с развившимся госпитальным гнойно-септическим осложнением в отделении гнойной хирургии в 2004 г. проведено скриниг-обследование всех находящихся в отделении больных. Выявлен факт смены микробного пейзажа гнойных хирургических ран у 33 человек, что составило 45,8%, то есть установлен факт заражения больных госпитальными. штаммами, которые вытеснили первоначальную внебольничную флору. Смена микробного пейзажа ран регистрировалась на 5 — 8 сутки, следовательно, вторичное заражение происходило штаммами, циркулирующими во внешней среде отделения. Таким образом установлено, что заболеваемость госпитальными гнойно-септическими инфекциями в отделении гнойной хирургии составила 42,5 на 1000 госпитализированных, что превысило уровень заболеваемости ГСИ в хирургическом отделении в 5 раз, а в период внедрения лапароскопических операций — в 7,6 раза. В целом, ситуацию в отделении гнойной хирургии следует охарактеризовать как эпидемиологически неблагополучную: при высокой частоте высеваемости условно-патогенной микрофлоры у больных с гнойно-септическими хирургическими заболеваниями происходит микробная контаминация окружающей среды и, как следствие, формирование резервуаров госпитальных штаммов в окружающей среде. Эти возбудители вторично инфицируют пациентов отделения, определяя высокий уровень заболеваемости внутрибольничными инфекциями.

На протяжении всех лет исследования проводился систематический мониторинг за антибиотикорезистентностью выделенных штаммов в опытном и контрольном отделениях. Оценивались изменения, произошедшие в антибиотикограммах S. aureus, E. faecalis, E. coli и Ps.aeruginosa. Исследованы штаммы, выделенные в 1993 г. (до внедрения эндовидеохирургических операций), 1999 г. (частичное внедрение) и в 2004 г. — максимальное применение закрытых операций. Отмечено, что в первый период в набор дисков включались антимикробные препараты, традиционно применяемые в схемах лечения, тогда как с 2000 г. внесены изменения — в наборы введены диски препаратов новых поколений цефалоспоринов и фторхинолонов.

При анализе результатов изучения антибиотикорезистентности первичной эндогенной флоры в хирургическом отделении периодов 1993 и 1999 г. г. существенных различий не выявлено. Установлено, что выделенная от поступивших больных микрофлора имела повышенную резистентность к большинству традиционно применяемых антибиотиков. При этом, из изученных 377 штаммов 168 оказались полирезистентными, что составило 44,6%. Этот факт представляется наиболее важным и является показателем того, что в населении циркулируют наряду с чувствительными и полирезистентные штаммы. Другими словами, полирезистентные штаммы заносятся из внебольничной популяции поступающими больными и формируются в условиях стационаров как внутрибольничные.

Изучение резистентности флоры, выделенной от больных с послеоперационными гнойно-септическими инфекциями позволило установить, что при этой патологии выделяются те же виды микроорганизмов, но в отличие от эндогенной флоры, практически все штаммы при внутрибольничной инфекции, выделенные как в 1993 г. так и в.

1999 г., обладали высокой устойчивостью к антибактериальным препаратам и были полирезистентны. Полирезистентность у разных видов микроорганизмов была сходной и отмечалась к большинству антибиотиков и в среднем составила 93,4%. Таким образом установлено, что этиологическими агентами госпитальных послеоперационных гнойно-септических инфекций в хирургическом отделении были в основном полирезистентные штаммы, устойчивые к традиционно применяемым антибактериальным препаратам. Следовательно, причиной гнойно-септических осложнений могла быть флора не только эндогенная, но и циркулирующая в отделении. С целью подтверждения этого предположения в хирургическом отделении проанализированы данные мониторинга за флорой, выделенной с объектов внешней среды. Установлено, что все выделенные возбудители обладали выраженной полирезистентностью. Устойчивость распространялась на традиционно применяемые антибиотики: гентамицин, ампициллин, оксациллин, линкомицин, фузидин, цефалотин, цефазолин. Другими словами, в 1993 и 1999 г. г. во внешней среде хирургического отделения циркулировали в основном полирезистентные штаммы и их антибиотикограммы оказались схожи с таковыми возбудителей внутрибольничных послеоперационных инфекций. В то же время, в лечебном процессе доминировали классические открытые хирургические операции, обеспечивая свободный доступ эндогенной флоры в окружающую среду.

Нецелесообразность применения традиционных антибактериальных препаратов привела в 2000 г. к необходимости введения в лечебный процесс антибиотиков новых поколений. Данные мониторинга за штаммами, выделенными в 2004 г. позволили установить изменения в резистентности как к традиционным, так и к новым антимикробным препаратам у возбудителей, выделенных как при первичном обследовании, так и при внутрибольничных осложнениях.

Значительно снизился удельный вес полирезистентных штаммов. Но от первичных больных уже было выявлено значительное число штаммов E. faecalis и, особенно, Ps. aeruginosa, устойчивых к новым антибиотикам. Следовательно, как и в предыдущие годы, в 2004 г. в отделение имел место занос штаммов, полирезистентных к традиционным препаратам и, в небольшом проценте, штаммов, устойчивых к препаратам новых поколений.

Таким образом было установлено, что внедрение в лечебный процесс антибактериальных препаратов новых поколений отразилось на соотношении долей чувствительных и устойчивых штаммов возбудителей в сторону уменьшения последних. 2004 г. характеризовался широким применением эндовидеохирургических операций, что позволило перекрыть доступ эндогенной флоры пациентов в окружающую среду отделения, в связи с этим отсутствием положительных находок с объектов внешней среды.

В отделении гнойной хирургии (контроль), также как и в хирургическом отделении, ежегодно проводился мониторинг за резистентностью микроорганизмов. Данные первого года исследования — 1994 г. — свидетельствовали о том, что значительная часть штаммов была устойчива к большинству применяемых антибиотиков. В 1999 г. уровень устойчивых штаммов к традиционным антибиотикам претерпел незначительные изменения и также мало отличался от таковых в хирургическом отделении.

С 2000 г. в гнойной хирургии стали широко применятся антимикробные препараты новых поколений.

При изучении антибиотикограмм возбудителей, ставших причиной ГСИ, выявлено, что все они устойчивы к группам препаратов из 5 и более антибиотиков, т. е. полирезистентны. Следует отметить, что штаммы обладали полирезистентностью как к традиционным препаратам, так и к некоторым антибиотикам новых поколений.

Для получения всесторонней информации о циркулирующих в отделении гнойной хирургии возбудителях, проведен анализ данных мониторинга за микрофлорой, выделенной с объектов внешней среды. Данные сравнивались с аналогичными в хирургическом отделении.

Выделенные штаммы S. aureus, E. faecalis, E. coli, Ps. aeruginosa оказались высокоусточивы и полирезистентны к традиционно применяемым антибиотикам. Ситуация в отделении гнойной хирургии в 2004 г. мало отличается от таковой 1994 г. Значительным оставалось обсеменение окружающей среды полирезистентными штаммами, которые были выделены в палатах, перевязочных, процедурных, операционном блоке и реанимации, тогда как в 2004 г. в отделении хирургии из внешней среды возбудители вообще не были выделены.

Таким образом установлено, что в отделении гнойной хирургии циркуляция полирезистентных микроорганизмов остается на высоком уровне на протяжении ряда лет, и к 2004 г. их число практически не изменилось. Штаммы были устойчивы не только к широко используемым антибиотикам, но и к препаратам нового поколения, что особенно проявилось у штаммов Ps.aeruginosa.

Данная ситуация облегчала формирование госпитальных штаммов в отделении, которые в последующем вторично инфицировали пациентов, что определяло высокий уровень заболеваемости внутрибольничными инфекциями в контрольном отделении, в отличие от хирургического, где на фоне широкого применения лапароскопических «закрытых» технологий удалось добиться низкого уровня циркуляции возбудителей во внешней среде и заметно снизить заболеваемость послеоперационными ГСИ.

По результатам проведенных исследований был оптимизирован эпидемиологический надзор за послеоперационными гнойно-септическими инфекциями в хирургических стационарах, который состоял из следующих основных блоков. Первый блок — динамическое слежение за эндогенной флорой пациентов. Он подразумевает исследование материала, взятого во время проведения хирургический операций с целью установления основных этиологических патогенов и их антибиотикорезистентности. Этот блок позволяет отслеживать изменения в микрофлоре внебольничной популяции, с которой больные поступают в стационар. С этой целью создана база данных в виде компьютерной программы «Мониторинг этиологии и резистентности», внедренная в больнице в 2004 г. Второй блок — учет и регистрация послеоперационных гнойно-септических инфекций. С целью установления этиологических агентов послеоперационных ГСИ проводится обязательное бактериологическое обследование пациентов с установлением антибиотикорезистентности возбудителей. Данные мониторинга за ГСИ сопоставляются с данными мониторинга за эндогенной флорой с целью определения принадлежности патогена к внебольничной или внутрибольничной популяции. Третий блок — динамическое слежение за микробной контаминацией объектов внешней среды и изделий медицинского назначения (ИМН). Данные микробиологического мониторинга за внешней средой отделений и чистотой медицинского инструментария позволили оценить не только уровень организации санитарно-эпидемиологического режима в стационаре, но и влияние «закрытых» хирургических вмешательств на снижение микробной загрязненности внешней среды и изделий медицинского назначения. Мониторинг за антибиотикорезистентностью выделяемых штаммов, как при исследовании эндогенной флоры, так и при этиологической расшифровки послеоперационных осложнений, позволяет, в первую очередь, адекватно проводить антибактериальную терапию и отслеживать изменения в антибиотикограммах возбудителей. В хирургических отделениях данные мониторинга резистентности микроорганизмов служат основой для рациональной эмпирической антибиотикотерапии. Выделение аналогичных штаммов из внешней среды и у больных с ГСИ позволяют определить видовую принадлежность госпитального штамма, характерного для данного отделения. Анализ полученной информации позволяет определить комплекс противоэпидемических мероприятий, направленных на снижение заболеваемости послеоперационными ГСИ в хирургических стационарах.