Комплексное лечение деструктивного панкреатита тяжелой степени на ранней стадии заболевания

Актуальность проблемы.

В настоящее время летальность от острого панкреатита составляет 3 — 6%, в то время как при его деструктивных формах этот показатель увеличивается до 25%. За последние тридцать лет этот высокий показатель существенно не уменьшился (Филин В.И., 1982; Решетников Е. А. и соавт., 1998; Neoptolemos J.P. et al.5 1998; Takeda К. et.al., 1998).

Лечение деструктивного панкреатита, особенно тяжёлых его форм, обусловливающих высокий уровень летальности, в настоящее время не является решённой проблемой (Краснорогов В.Б., 1990; Рыбаков Г. С., 1994; Решетников Е. А. и соавт., 1998; Толстой А. Д., 2003; Amurawaiye Е.О., Brown R.А., 1991; Lankisch P.G. et al., 1996).

Большинство иностранных авторов пришли к единому мнению, что оперировать деструктивный панкреатит на ранней стадии нецелесообразно (Mann D. et al, 1994; Uhl W. et al., 1997; Runzi M. et al., 2000; Werner J. et al., 2003). Подтверждением являются рекомендации по лечению острого панкреатита, принятие Международной ассоциацией панкреатологов (International Association of Pancreatology) в 2002 году (Uhl W. et al., 2002).

Хирургическая тактика российских хирургов на ранней стадии деструктивного панкреатита отличается значительной вариабельностью — от слишком консервативной до чрезмерно активной (Винник Ю.С., 1997; На-заренко П.М. и соавт., 1998). Сторонники раннего хирургического лечения подчеркивают, что операция, выполненная в первые сутки заболевания, является единственным методом лечения острого панкреатита. Авторы считают, что ликвидировать главный источник эндотоксикоза возможно при своевременной активной радикальной хирургической тактике, а именно, при удалении погибших участков поджелудочной железы вплоть до ее субтотальной резекции (Горбушина 3. Г., 1971; Елецкая О. И., 1971; Глу-скина В. М., 1972; Шалимов С. А. и соавт., 1990; Краснорогов В. Б., 1990;

Винник Ю.С. и соавт., 1996; Шалимов А. А. и соавт., 1997; Bosscha К. et al., 1998).

В то же время, приверженцы консервативного лечения считают, что оперативное лечение закономерно усиливает эндотоксикоз,. в результате чего больные нередко погибают от эндотоксинового шока и полиорганной дисфункции в раннем послеоперационномпериоде. Интраоперационное инфицирование брюшной полости и развитие в дальнейшем гнойных осложнений является вторым, отрицательным моментом ранних операций (Шаршавицкий F.A. и соавт., 2001; Толстой А. Д. и соавт., 2003; Watanabe S, 1998).

Малоинвазивные хирургические методы лечения острого панкреатита получают все большее распространение как альтернатива, открытым оперативным вмешательствам (Гостищев В.К., 1997; Шевченко В. П. и соавт., 1998; Кошслев П. И. и соавт., 2001; Прудков М. И. и соавт., 2002). Однако в настоящее время не определена роль и место малоинвазивных хирургических вмешательств в лечении-острого панкреатита.

Анализировать эффективность различных консервативных методов' лечения деструктивного панкреатита тяжелой степени на ранней стадии сложно из-за< разнообразия лекарственных препаратов и режимов их применения. Современные публикации имеют неоднозначный подход и содержат, противоречивые данные по значимости компонентов комплексного лечения, направленного на снижение летальности и осложнений при тяжелом панкреатите (Tenner S., Banks Р.А., 1997; Wagner S. et al., 2003).

Деструктивный панкреатит является сложным патологическим процессом, который подвержен влиянию многих факторов. На значимость таких факторов как возраст, характер сопутствующей патологии и степень декомпенсации функций различных органов и систем больных указывают многие авторы (Прудков М.И. и соавт., 2002; Tenner S. et al., 1997; J. Marshall et al., 1995). Однако, комплексный подход с учетом применения разнообразных препаратов и их комбинаций в настоящее время в достаточной мере не исследован. Определение решающих факторов, влияющих на исход заболевания и лечебную эффективность всего многообразия лечебных комплексов на современном уровне можно исследовать лишь только с применением современных методов статистического многофакторного анализа (Гланц С., 1999; Юнкеров В. И., Григорьев С. Г., 2002).

По данным анкетирования клиник Европы, наиболее популярной (используется в 99% клиник) для определения степени тяжести острого панкреатита является система Ranson (King N.K., Siriwardena A.K., 2004). В большинстве отечественных клиник экстренное ее использование невозможно. Широко распространенная система АРАСНЕ-И неспецифична и ненадежна для острого панкреатита (Lankisch P.G. et ab, 2004). Следует также отметить ее трудоемкость. Способ прогноза ранней летальности по системе SAPS сложен в условиях экстренного оказания помощи. Отечественные системы прогноза ранней летальности и гнойных осложнений не разработаны.

В настоящее время не разработан лечебно-тактический алгоритм при деструктивном панкреатите тяжелой степени, использование которого надежно снижало бы уровень летальности и частоту гнойных осложнений.

Цель исследования.

На основании многофакторных методов статистического анализа разработать оптимальный алгоритм комплексного лечения больных на ранней стадии деструктивного панкреатита тяжёлой степени заболевания, позволяющий снизить летальность и частоту гнойных осложнений.

Задачи исследования.

1. Сравнить результаты различных видов хирургического лечения деструктивного панкреатита тяжёлой степени на ранней стадии заболевания.

2. Определить влияние различных компонентов консервативного лечения на развитие раннего летального исхода и разработать оптимальный состав консервативного послеоперационного лечения и сроки его применения.

3. Разработать систему экспресс-прогноза ранней летальности и опасности развития гнойных осложнений.

4. Выработать алгоритм комплексного лечения больных острым панкреатитом тяжёлой степени на ранней стадии заболевания.

Научная и практическая новизна.

Выполнена сравнительная оценка эффективности традиционных и миниинвазивных оперативных вмешательств при деструктивном панкреатите тяжелой степени.

Проанализирована корреляционная связь между основными видами оперативного и консервативного лечения, возрастом пациента, этиологической формой деструктивного панкреатита, основными клиническими данными и лабораторными показателями, с применением различных компонентов консервативного лечения и уровнем ранней летальности. Выявлены основные факторы, определяющие исход тяжёлых форм острого панкреатита.

Даны практические рекомендации по объёму и характеру оперативных вмешательств на ранней стадии заболевания. Разработан лечебно-тактический алгоритм, позволяющий достоверно снизить уровень ранней летальности и частоту гнойных осложнений. Разработан и предложен адаптированный к условиям практической медицины биохимический индекс для прогнозирования раннего летального исхода. Предложены методики прогноза раннего летального исхода и гнойных осложнений. Применение разработанных в диссертации методик позволит снизить летальность и частоту гнойных осложнений при деструктивном панкреатите тяжелой степени.

Положения, выносимые на защиту.

1. Выполнение традиционных оперативных вмешательств (лапаро-томия) на ранней стадии деструктивного панкреатита тяжелой степени ведет к увеличению уровня летальности и частоты гнойных осложнений.

2. Применение миниинвазивных оперативных вмешательств на ранней стадии деструктивного панкреатита тяжелой степени существенно снижает уровень ранней летальности и частоту гнойных осложнений.

3. В послеоперационном периоде при деструктивном панкреатите тяжелой степени наибольшей эффективностью обладают сандостатин, антиферментные препараты и серийный лечебный плазмаферез.

4. Система прогноза ранней летальности и гнойных осложнений позволяет выделить больных с высокой вероятностью летального исхода и возникновения гнойных осложнений.

Апробация работы.

Результаты исследований доложены на научной конференции слушателей факультета руководящего медицинского состава Военно-медицинской академии (Санкт-Петербург, 2003), научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении», посвященной 300-летию Санкт-Петербурга и 205-летию Военно-медицинской академии (Санкт-Петербург, 2003), первой научно-практической конференции Северо-Западного региона Российской Федерации с международным участием (Санкт-Петербург, 2003).

Внедрение.

Результаты работы внедрены в лечебно-диагностическую работу клиники кафедры военно-морской и общей хирургии Военно-медицинской академии и панкреатологической клиники Санкт-Петербургского научно-исследовательского института скорой помощи имени И. И. Джанелидзе, хирургическом отделении городской больницы № 37, а также используются в учебном процессе на цикле неотложной хирургии при кафедре военноморской и общей хирургии Военно-медицинской академии и НИИ СП им. И. И. Джанелидзе. Публикации.

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, выполнено 4 рационализаторских предложения и 3 изобретения.

ВЫВОДЫ.

1. На ранней стадии деструктивного панкреатита тяжелой степени традиционные оперативные вмешательства сопровождаются высоким уровнем ранней летальности (38,9%) и высокой частотой гнойных осложнений (81,8%), в то время как применение миниинвазивных оперативных вмешательств позволяет снизить уровень ранней летальности до 16% (р = 0,02), а частоту гнойных осложнений до 34,9% (р = 0,09).

2. Вероятность развития летального исхода на ранней стадии заболевания достоверно уменьшают следующие компоненты лечебного комплекса:

• серийный лечебный плазмаферез (р = 0,2);

• сандостатин (октреотид) (р = 0,02);

• антиферментные препараты (р = 0,003).

Применение этих компонентов лечебного комплекса наиболее эффективно в первые 12 часов от начала заболевания (р>0,05).

3. Миниинвазивные хирургические вмешательства с лечебным комплексом (сандостатин, антиферменты, серийный лечебный плазмаферез) позволяет снизить уровень ранней летальности до с 24,7% до 4,8% (р = 0,03), а частоту гнойных осложнений с 47,5% до 35% (р = 0,3).

4. Факторами риска у больных с деструктивным панкреатитом, повышающими вероятность развития летального исхода на ранней стадии заболевания, являются:

• возраст старше 56 лет (р = 0,02);

• степень тяжести заболевания по В. Б. Краснорогову более 8,8 баллов (р = 0,001);

• значение биохимического индекса >23,6 (р = 0,01).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Для раннего выявления деструктивного панкреатита тяжелой степени, при первичном осмотре больного, целесообразно пользоваться критериями.

A.Д.Толстого (1999) (приложение 1). В дальнейшем, для более точной оценки степени тяжести заболевания следует использовать шкалу.

B.Б.Краснорогова (1998) (приложение 2).

При выявлении у больного деструктивного панкреатита тяжелой степени с высоким риском летального исхода на ранней стадии заболевания (возраст пациента старше 56 лет, степень тяжести более 8,8 баллов по шкале В. Б. Краснорогова, биохимический индекс (БИ) >23,6) — дальнейшее его лечение следует проводить в отделении интенсивной терапии. Это позволит осуществлять постоянный мониторинг за основными физиологическими показателями и проводить адекватную инфузионно-трансфузионную терапию.

При поступлении больного с деструктивным панкреатитом тяжелой степени в ранние сроки (первые 12 часов от начала заболевания) лечебная тактика должна быть направлена на «обрыв» процесса формирования пан-креонекроза и купирование явлений эндотоксикоза различными методами (оперативными и/или консервативными).

Лечение больных острым панкреатитом госпитализированных в 1 — 3 сутки заболевания, должно осуществляется в соответствии с алгоритмом, представленном на рис. 1. Этот тактический алгоритм предусматривает неотложное начало программы комплексной детоксикации, объединяющей оперативное лечение, лечебный плазмаферез и патогенетически обоснованную медикаментозную терапию.

Базисный лечебный комплекс при деструктивном панкреатите тяжелой степени должен быть дополнен следующими специализированными компонентами:

Больной острым панкреатитом, госпитализированный в 1−3 сутки от начала заболевания Острый панкреатит тяжелой степени Отделение реанимации Выделить пациентов с тяжелым панкреатитом по критериям Толстого Наличие перитонеаль-ной симптоматики или ультразвуковых признаков свободной жидкости в брюшной полости Лапароскопия I.

При обширном геморрагическом пропитывании забрю-шинной клетчатки — лапароскопическая декомпрессия Лапароцентез Уточнить тяжесть панкреатита по критериям Краснорого-ва, мониторинг, прогноз ранней летальности и частоты гнойных осложнений Возможность «обрыва» панкреонекроза в первые 12 часов заболевания Базисный лечебный комплекс дополнить специализированным лечебным комплексом (оптимальный срок начала лечения -12 часов от начала заболевания): лечебный плазмаферез (2−3 сеанса) — сандостатин (октреотид) по ОД и/к — 3 сутокантиферменты (контрикал, гор-докс) по 50 -100 тыс. ед. в/в капель-но — 5 суток.

Острый панкреатит нетяжелый Базисный лечебный комплекс: голод, зондирование и аспирация желудочного содержимого, местная гипотермия, анальгетики, спазмолитики, внутривенные инфузии с фор-сированнием диуреза Эндотоксиновый шок Реологически активная терапия Лапароцентез Рис. 1. Лечебно-диагностический алгоритм при деструктивном панкреатите тяжелой степени на ранней стадии заболевания.

• антисекреторной терапией: сандостатин (октреотид) (по 100 мкг 3 раза в день в течение первых трех суток заболевания, начиная применение препарата в первые 12 часов заболевания);

• антиферментной терапией: контрикал (не менее 50 тыс. ЕД в сутки) и гордокс (не менее 500 тыс. ЕД в сутки), в течение первых 5 суток заболевания;

• серийным лечебным плазмаферезом в количестве 2−3 сеансов;

Реологически активная терапия (трентал, реополиглюкин, рефортан и др.) показана в первую очередь пациентам с нестабильной гемодинамикой на фоне эндотоксикоза и при развитии таких осложнений как эндоток-синовый шок, респираторный дистресс-синдром взрослых. Производить перфузию реологически активными, антигипоксическими и антиоксидант-ными препаратами следует в такой последовательности: 200 — 450 мл 0,9% NaCl с 5000 ME гепарина или 1 — 2 мл препарата Vessel-Due Fдалее оли-фен в дозе 4 — 6 мл 7% раствора на 800 — 1200 мл 0,9% NaClдалее реополиглюкин (400 мл) или рефортан (450 мл), и другие низкои среднемоле-кулярные коллоидные растворы.

Использование различных схем антибиотикопрофилактики (эскала-ционной и деэскалационной) нецелесообразно, т.к. это не приводит к достоверному снижению частоты гнойных осложнений при деструктивном панкреатите тяжелой степени. Антибиотики применяются во второй стадии заболевания — реактивной (Толстой А.Д., 2003).

Оптимальный срок начала применения лечебного комплекса — первые 12 часов от начала заболевания, средняя длительность его применения — трое суток. Клиническими критериями купирования деструктивного процесса следует считать следующие параметры: нормализация гемодина-мических показателей, восстановление диуреза, уменьшения уровня «среднемолекулярных пептидов» плазмы крови, устранение пареза кишечника и эксикоза.

Для удаления ферментативного экссудата из живота и дренирования" брюшной полости следует применять миниинвазивные методики, такие как лапароскопия и.лапароцентез. Эти вмешательства оптимально выполнять в первые сутки от начала заболевания — до развития полиорганной дисфункции. Миниинвазивное вмешательство показано пациентам с пери-тонеальным синдромом и при наличии признаков наличия свободной жидкости в брюшной полости.

При обнаружении обширного пропитывания забрюшинной клетчатки геморрагическим ферментативным экссудатом во время выполнения лапароскопии необходимо сделать ее декомпрессию путем вскрытия заднего листка брюшины по боковым каналам в местах наибольшего выбухания. Критерием адекватности лапароскопического дренирования забрюшинной клетчатки служит свободное вытекание из разрезов геморрагического экссудата. Во флангах живота и в малом тазу устанавливаются дренаживведения дренажных трубок в забрюшинное пространство не требуется. При лапароскопии также может быть произведено при необходимости вскрытие и дренирование сальниковой сумки.

Сочетание острого панкреатита с деструктивным холециститом является показанием к холецистэктомии в дополнение к перечисленным мероприятиям.

Лапароскопия противопоказана больным с нестабильной гемодинамикой (при эндотоксиновом шоке) и пациентам после перенесенных множественных операций на органах живота (при выраженном спаечном процессе в брюшной: полости и гигантских вентральных грыжах).

Лапароцентез при остром панкреатите для эвакуации ферментативного экссудата следует выполнять по общепринятой методике с постановкой в брюшную полость дренажа в случае невозможности выполнить лапароскопию.

От хирургического вмешательства в виде лапаротомии на ранней стадии деструктивного панкреатита тяжелой степени следует воздержаться и применять открытые операции только при развитии осложнений, которые невозможно устранить эндоскопическими методами (желудочно-кишечное кровотечение, острая кишечная непроходимость, перитонит и ДР-).