Изменения в стекловидном теле при поздних стадиях глаукомы и их роль в развитии гипертензионного болевого синдрома

Актуальность темы

:

Глаукома — сложное комплексное поражение глаз, природа которого пока еще во многом остается неясной. Метаболические изменения происходящие при различных разновидностях глауком, представляют собой сложную цепь биохимических, иммунологических и физико-химических процессов, влияющих на состав жидких сред, омывающих и питающих аваскулярные внутренние структуры глаза (Нестеров А.П. 1995, Набиев A.M. 2007) что, в свою очередь, влияет на их состояние и на происходящие в них процессы. В литературе в достаточном количестве имеются описания инволюционных изменений в стекловидном теле (СТ) (Foos R.Y., Wheeler N.C. 1982, Sebag J. 1989, Akiba J. et all. 1993, Los L.I. et all.2003), много работ посвящено изменениям СТ при миопии, увеитах, сахарном диабете, эндокринной и обменной патологии, однако работ посвященных изменениям СТ при глаукоме крайне мало, что связано со скудостью зафиксированных клинических проявлений (Старков Г. Л. 1967; Затулина Н. И., Попова-Кривопалова Л.А. 1991).

Между тем, СТ представляет собой структуру со сложной внутренней архитектоникой (Махачева З.А., 1994;2006; Worst J.G.F., 1977; Worst J.G.F., Los L.I., 1992) и специфическими гидродинамическими процессами (Сычев М. Г. с соавт., 1997;2004; Заболотний А. Г., Гирина М. БД999- Гранадчиков В. А. 2006; Марченко И.Ю.). Его объем составляет от 0,53 до 0,63 от объема глазного яблока, в зависимости от размера передне — задней оси глаза (Анджелова Д.В. 2010), оно почти на 99% состоит из воды (Рачевский Ф.А. 1940).

Столь высокое содержание воды делает СТ весьма чувствительным к изменению химического состава жидкости проходящей через глазное яблоко в процессе жизнедеятельности. Так как одной из главных патофизиологических характеристик глаукомного процесса является нарушение трансбульбарного пассажа жидкости и ее стагнация, можно предположить, что при глаукоме изменения в CT обязательно должны присутствовать. Учитывая то, что оно составляет 2/3 от объема глазного яблока, можно допустить, что изменения, происходящие в CT и в его водной составляющей, с большой долей вероятности, могут повлиять на особенности течения самого глаукомного процесса. Однако работ по данному вопросу крайне мало.

В течение долгого времени пользовалась вниманием точка зрения, что подъем ВГД может происходить в результате увеличения объема CT за счет его отека (Meesman 1927; Evans 1939; Duke-Elder 1940). Однако эта позиция была опровергнута работами Baurman и Goedbloed обнаружившими, что в нормальном глазном яблоке CT изначально находится в состоянии максимальной гидратации и не способно увеличивать свой дальнейший объем (Пири А., ван Гейнинген Р. 1968). Было выявлено, что универсальной реакцией CT на неблагоприятное изменение химической среды является только уменьшение его объема и сморщивание его вещества (витреосинерезис) (Becker В.1955; Foos R.Y., Wheeler N.C. 1982; Sebag J.1986). Это значительно снизило интерес исследователей к состоянию CT при глаукоме.

Тем не менее, остается очевидным то, что взаимное влияние, как глаукомного процесса на состояние CT, так и наоборот, влияние изменений в CT на особенности глаукомного процесса существуют. И без понимания этого взаимного влияния, наше представление о патофизиологических механизмах глаукомного процесса останется неполным.

Глаукома в поздних стадиях заболевания нередко сопровождается развитием гипертензионного болевого синдрома (ГБС) в пораженном глазу. Боли при этом носят тяжелый ломящий и распирающий характер и отдаются в окружающие ткани. Существующая концепция возникновения боли не может удовлетворительно объяснить причины возникновения ГБС (Игнатов Ю.Д.,.

Зайцев A.A.I990). Обычно, в качестве причины боли при ГБС рассматривают сдавливание цилиарных отростков внутриглазной жидкостью в условиях высокого внутриглазного давления (ВГД). Однако отсутствие прямой зависимости интенсивности боли от высоты подъема ВГД, а так же, отсутствие убедительного объяснения, почему при очень высоком ВГД боли может не быть совсем, в настоящее время не существует. Это приводит к необходимости более тщательно изучить патофизиологические механизмы возникновения ГБС.

Болевые ощущения, возникающие при ГБС, могут находиться в диапазоне от умеренного дискомфорта до очень сильной и длительной боли, которая практически не купируется ненаркотическими анальгетиками. Попытки проведения в таких глазах антиглаукомных операций с традиционным формированием путей оттока жидкости из передней камеры, малоэффективны из-за быстрого вторичного подъема ВГД и рецидива болей. По этой причине, большинство офтальмологов при наличии ГБС сразу предлагают пациенту удаление глазного яблока. Боли могут быть настолько сильными, что даже молодые женщины в случае наличия ГБС, сознательно идут на удаление глаза, лишь бы избавится от страдания. По данным Gunalp I. (1997), болящая глаукома стоит в тройке основных причин приводящих к энуклеации. В некоторых странах энуклеация по поводу болящей глаукомы занимает 1 место среди остальных причин удаления глаза (Sigurdsson Н. et all. 1998).

Из осмотренных нами, более чем 2 тысяч пациентов с терминальной болящей глаукомой, практически все хотели бы избежать энуклеации и сохранить глазное яблоко, если бы удалось снять болевой синдром. Это связано с огромной ролью глаза, как косметически важного органа, так как при потере глазного яблока, даже при хорошо выполненной операции и прекрасном протезировании, человек начинает психологически чувствовать себя ущербным инвалидом. По этой причине, изучение патофизиологических механизмов формирования ГБС, которые позволили бы найти эффективные пути его устранения, помимо несомненного академического интереса имеет еще и большое практическое значение, не только с медицинской, но и с социальной точки зрения.

В данной работе важное место уделяется случаям с терминальной стадией глаукомы. Это связано с тем, что именно для этих состояний наиболее характерно возникновение ГБС. Кроме того, мы предположили, что при терминальной стадии глаукомы, изменения в СТ должны проявиться максимальным образом. Учитывая скудость изменений наблюдаемых в СТ при глаукоме, это весьма важно для исследования.

Важен и другой аспект вопроса — СТ человека при глаукоме в ранних стадиях заболевания является малодоступным субстратом для химического исследования. Любое пунктирование СТ с его частичной аспирацией (при отсутствии на то серьезных оснований), в дальнейшем может стать причиной эндовитреального спаечно-тракционного процесса с последующими возможными серьезными осложнениями. В клинической практике, только в случаях с терминальной стадией глаукомы, когда в процессе хирургического вмешательства направленного на устранение ГБС производится проникновение в пространство СТ, мы имеем право для проведения этого исследования.

Цель работы:

Изучить структурные и химические изменения в стекловидном теле при терминальной стадии глаукомы, выявить патофизиологические механизмы формирования гипертензионного болевого синдрома и на основании полученных результатов разработать патогенетически обоснованный способ лечения гипертензионного болевого синдрома.

Задачи:

1. Изучить изменения в стекловидном теле характерные для поздних стадий глаукомы.

2. Изучить химический состав СТ в глазах с терминальной глаукомой. Провести сравнительную характеристику концентрации химических компонентов СТ по отношению к концентрации этих же веществ в сыворотке крови у пациентов с терминальной глаукомой. Проанализировать влияние данных величин на развитие и интенсивность гипертензионного болевого синдрома.

3. На основании полученных данных построить концептуальную модель патофизиологического механизма возникновения гипертензионного болевого синдрома. Исследовать причины, влияющие на интенсивность боли.

4. Изучить и описать выявленный феномен возникновения гипертензионного болевого синдрома в глазах с терминальной глаукомой в процессе прохождения сеансов гемодиализа.

5. Изучить влияние индуцированного подъема внутриглазного давления на возникновение боли в глазном яблоке. Разработать тонометр для измерения внутриглазного давления в стерильных условиях.

6. Разработать дифференциально-диагностические критерии клинического выявления гипертензионного болевого синдрома при исследовании пациентов, предъявляющих жалобы на боль в глазном яблоке.

7. На основании полученных новых сведений обосновать и разработать новую антиглаукомную операцию, направленную на устранение гипертензионного болевого синдрома при терминальной глаукоме, включая ее рефрактерные формы.

Научная новизна.

Выявлено, что для глаз с терминальной стадией глаукомы, независимо от генеза ее возникновения и от возраста пациентов, характерно наличие явлений витреосинерезиса, клинически проявляющихся образованием задней отслойки стекловидного тела (СТ) и формированием сопряженного с ней ретрогиалоидного пространства. Выявлено влияние глаукомного процесса на ускорение инволюционных изменений в СТ.

Выявлен, описан и изучен феномен возникновения болевого синдрома в процессе гемодиализа в глазах с терминальной стадией глаукомы.

Впервые исследована концентрация мочевины и креатинина в СТ при терминальной глаукоме при различной интенсивности гипертензионного болевого синдрома. В СТ, при наличии гипертензионного болевого синдрома, выявлено превышение концентрации мочевины по сравнению с концентрацией в сыворотке крови. Изучена зависимость интенсивности возникающей боли от величины градиента концентрации мочевины.

На основании полученной информации построена концептуальная модель патофизиологического механизма возникновения гипертензионного болевого синдрома при терминальной стадии глаукомы. Выявлено, что в патофизиологическом механизме развития гипертензионного болевого синдрома при терминальной глаукоме роль фактора генерирующего боль играет «отрицательный градиент концентрации мочевины». Этот же фактор играет роль в стойком повышении внутриглазного давления.

Патогенетически обоснована и разработана микрохирургическая антиглаукомная операция, направленная на устранение гипертензионного болевого синдрома и на снижение высокого внутриглазного давления при терминальной стадии глаукомы (в том числе и при ее рефрактерных формах).

Практическая значимость.

Выявлен, изучен и описан феномен возникновения гипертензионного болевого синдрома в глазах с терминальной глаукомой, возникающий в процессе прохождения сеансов гемодиализа.

Разработан алгоритм дифференциально-диагностического поиска для выявления ГБС среди имитирующих состояний, сопровождающихся болью в глазном яблоке.

Изучен патофизиологический механизм развития гипертензионного болевого синдрома, на основании которого обоснована и разработана микрохирургическая антиглаукомная операция (Патент РФ № 2 359 646, 2009 г.).

Разработана оптико-апланационная модель офтальмотонометра для использования в стерильных условиях, позволяющая быстро и эффективно измерять внутриглазное давление на операционном столе (не меняя положение больного). Патент РФ на полезную модель № 91 851 от 10.05.2010.

Создано устройство для цифровой фото и видеорегистрации изображений в офтальмологической практике (Патент РФ № 30 575, 2003г).

Положения, выносимые на защиту:

1. Облигатным признаком терминальной стадии глаукомы является витреосинерезис, клинически проявляющийся формированием задней отслойкой стекловидного тела (ЗОСТ) и сопряженного с ней ретрогиалоидного пространства. Глаукомный процесс ускоряет инволюционные изменения в стекловидном теле.

2. При терминальной стадии глаукомы в СТ и в жидких средах витреальной полости отмечается высокая концентрация мочевины, нередко превышающая ее концентрацию в сыворотке крови пациента.

3. Основополагающим фактором в развитии гипертензионного болевого синдрома является аномальный отрицательный градиент концентрации мочевины между сывороткой крови и жидкими средами витреальной полости.

Превышение градиента концентрации мочевины больше критической величины является причиной возникновения ГБС.

4. При гипертензионном болевом синдроме подъем ВГД является облигатно сопутствующим фактором, а не причиной возникновения боли.

5. Впервые описан и изучен синдром возникновения гипертензионного болевого синдрома при терминальной глаукоме у пациентов, получающих гемодиализ. Фактором изменения интенсивности боли в глазном яблоке является изменение в сыворотке крови концентрации мочевины.

6. Построена концептуальная модель патофизиологического механизма развития гипертензионного болевого синдрома при терминальной глаукоме. В результате формирования отрицательного градиента концентрации мочевины между сывороткой крови и жидкими средами витреальной полости, в разделяющих их стенках цилиарных отростков формируется аномальное напряжение, приводящее к генерированию боли.

7. Разработанная антиглаукомная операция, направленная на дренирование витреального пространства, позволяет устранить отрицательный градиент концентрации мочевины и стойко купировать гипертензионный болевой синдром.

8. Разработанная система дифференциально-диагностических критериев позволяет выделить гипертензионный болевой синдром из ряда имитирующих состояний, сопровождающихся болями в глазу.

Внедрение.

Разработанная тактика дифференциально-диагностического подхода при ГБС успешно используется в клиническо — консультативной практике НИИ глазных болезней РАМН.

Разработанная хирургическая техника лечения ГБС при терминальной стадии глаукомы, которая активно используется в клинической практике НИИ ГБ РАМН.

Разработанное устройство для цифровой фиксации изображений, наблюдаемых при биомикроскопии и гониоскопии, в течение нескольких лет активно использовалось в работе отдела глаукомы, а затем — и в других подразделениях НИИ ГБ РАМН до появления возможности приобретения специализированной дорогостоящей цифровой фотоаппаратуры, что помогло в подготовке статей и докладов-презентаций многим сотрудникам института.

Разработанная оптико — апланационная модель офтальмотонометра для измерения ВГД в условиях операционной, помимо использования в данной работе, используется в исследованиях другими сотрудниками института.

По материалам работы сделано 9 докладов на конференциях:

— V международная конференция Российского глаукомного общества «Глаукома: теории, технологии, тенденции. HRT клуб. Россия 2007» Москва, 7 дек. 2007.

— IV международная конференция офтальмологов стран Причерноморья. (IV International Congress Black Sea Ophtalmological Society, BSOS) Анапа, 12−15 октября 2006.

— 2 доклада на конференции «Глаукома: реальность и перспективы» Москва, НИИ ГБ РАМН. 25−26 сентября 2008.

— VI международная конференция Российского глаукомного общества «Глаукома: теории, технологии, тенденции. HRT клуб. Россия 2008» Москва, 5 декабря 2008.

— 2 доклада на семинаре «Биомеханика 2009». Институт физиологии им. И. М. Павлова, С-Петербург. 2−4 февраля 2009.

— VII международная конференция Российского глаукомного общества «Глаукома: теории, технологии, тенденции. HRT клуб. Россия 2009». Москва. 5 декабря 2009.

— Семинар «Биомеханика 2010». Институт механики, МГУ им Ломоносова. 27−29 января 2010.

По материалам диссертации опубликовано 46 печатных работ, из них Ц в журналах рекомендованных ВАК, 10 патентов. Список опубликованных работ:

1. Ермолаев А. П., Петров С. Ю., Новиков И. А., Жабицкий Д. Г. Доступная система создания банка цифровой фотои видеоинформации в офтальмологии. // Вестник офтальмологи.- 2003, — т. 119, — N° 4, — с. 63−65.

2. Алексеев Б. Н, Ермолаев А. П. Трабекулотомия ab interno в комбинации с одномоментной экстракцией катаракты. // Вестник офтальмологии.- 2003, — т. 119, — № 4, с. 7−10.

3. Ермолаев А. П. Дренирование витреального пространства при гипертензивном болевом синдроме на глазах с терминальной стадией глаукомы. // Вестник офтальмолог. — 2008, — т. 124, — № 4, — с.7−9.

4. Ермолаев А. П. О некоторых причинах возникновения болевого синдрома при терминальной вторичной глаукоме. //Глаукома.- 2008, № 1, — с. 48−52.

5. Ермолаев А. П., Кравчук Е. А., Дроздова Г. А. Особенность состояния стекловидного тела при поздних стадиях глаукомы. // Вестн. офтальмол. -2010, — т. 126, — № 3. — с.29−31.

6. Ермолаев А. П. О возможных причинах развития болевого синдрома при терминальной стадии глаукомы. // Клиническая геронтология. — 2009, — №№ 10−11, — с.68−71.

7. Ермолаев А. П., Кравчук Е. А. Роль ультразвуковых исследований заднего отрезка глаза в диагностике первичной закрытоугольной глаукомы. //Глаукома. — 2010, — № 2,-с. 7−11.

8. Ермолаев А. П. Дренирование витреальной полости при терминальной глаукоме с болевым синдромом. //Вестник национального медико-хирургического центра им. Н. И. Пирогова.-20Ю, — т.5, — № 2, — с.67−71. д. Ермолаев А. П. Болевой синдром при глаукоме. Дифференциальная диагностика от болей лобно-орбитальной локализации другого происхождения. // Вестник национального медико-хирургического центра им. Н. И. Пирогова.- 2010.-т.5. № 3.-с.97−99.

10. Ермолаев А. П. Болевой синдром при поздних стадиях глаукомы: роль осмотических факторов в развитии и пути его устранения. // Врач.- № 12, — 2010, — с.65−67.

11. Ермолаев А. П., Першин Б. С., Сургуч В. К., Мустяца В. Ф. Влияние интравитреального введения дополнительного объема жидкости на внутриглазное давление. //Вестник РУДН (Медицина). — 2010, — № 3,-с.64−67.

12.Ермолаев А. П. Дифференциальная диагностика болевого синдрома при поздних стадиях глаукомы.// Врач. — 2011, — № 3., с. 6568.

13. Ермолаев А. П., Рендель Э. И., Кащеева H.H. Особенности химического состава стекловидного тела при терминальной глаукоме при гипертензионном болевом синдроме.// Вестник офтальм. 2011. № 3, — с. 7−12.

14-Ермолаев А. П. Механизм возникновения гипертензионного болевого синдрома.// Вестник офтальмол. 2011. № 3.-С.12−17.

15. Ермолаев А. П. Развитие болевого синдрома в глазах с терминальной стадией глаукомы у пациентов, получающих гемодиализ.// Российские медицинские вести. 2011. № 4.-е.

16.Кабанов И. Б, Ермолаев А. П., Ефимов А. О. Способ лечения глаукомы // авторское свидетельство № 1 738 278. 1992 г.

17.Алексеев Б. Н., Кабанов И. Б., Ермолаев А. П. Способ лечения глаукомы // авторское свидетельство № 1 699 454. 1991 Г.

18. Ермолаев А. П., Петров С. Ю., Новиков И. А., Жабицкий Д. Г. Офтальмологическое устройство для цифровой фотои видеорегистрации. // Патент РФ № 30 575. 2003.

19.Ермолаев А. П. Способ лечения глаукомы в терминальной стадии заболевания. // Патент РФ № 2 359 646. 2009.

20. Ермолаев А. П., Еричев В. П., Нарбут Н. П. Способ введения лекарственных препаратов в субтеноново пространство у пациентов с оперированной рефрактерной глаукомой. //Патент РФ № 2 388 438. -2010.

21.Ермолаев А. П., Еричев В. П. Способ введения лекарственных препаратов в субтеноново пространство у пациентов с оперированной рефрактерной глаукомой. // Патент РФ № 2 394 535. 2010.

22. Ермолаев А. П., Першин Б. С Способ проведения антиглаукомной операции с помощью дренажа Ахмеда. //Патент РФ № 2 394 536. 2010.

23. Ермолаев А. П., Першин Б. С., Антонов А. А Тонометр для измерения внутриглазного давления в условиях операционной. // Патент РФ на полезное устройство № 91 851. — 2010.

24. Ермолаев А. П., Кравчук Е. А. Способ прогнозирования развития функциональной блокады угла передней камеры глаза. Патент РФ № 2 423 077, — 2011.

25- Ермолаев А. П., Еричев В. П. Способ лечения злокачественной закрытоугольной глаукомы. Заявка на патент РФ № 2 010 115 832 от 25.04.2010. Положительное решение от 01.06.2011.

26. Кабанов. И.Б., Ермолаев А. П. Микрохирургия задней камеры глаза при глаукоме. // Тез. докл. к юо-летию каф. офтальмологии Лен. ГИДУВ.-1990. с. 115−116.

27. Ermolaev A. Using of Xalatan in cases of operated secondary glaucoma. // XXIXthinternational congress of ophthalmology. Sydney, Australia, 21−25 april 2002. — Book of abstracts.- P. 505 — p.279.

28. Ермолаев А. П. О некоторых особенностях синдрома Краупа-Познера-Шлоссмана. // Актуальные проблемы офтальмологии. Юбилейный сборник к 30- летию НИИ ГБ.- 2003. с. 215−216.

29. Ермолаев А. П., Баяндин Д. Л., Хохлов A.B. Реакция радужки и зрачка некоторых млекопитающих на аспирационно-ирригационные манипуляции в передней камере глаза. // Актуальные проблемы офтальмологии. Юбилейный сборник к 30- летию НИИ ГБ.- 2003. с.

363−36 530. Ермолаев А. П., Ширшиков Ю. К. Частота возникновения цилиохориоидальных отслоек в зависимости от тактики разгерметизации передней камеры глаза при антиглаукоматозных операциях. // Актуальные проблемы офтальмологии. Юбилейный сборник к 30- летию НИИ ГБ. — 2003. с. 216−218.

31.Ермолаев А. П., Еремина А. Г., Басиева З. И., Ленкевич Е. М. Зависимость возникновения вторичных подъемов ВГД после антиглаукоматозных операций от возникновения ЦХО в раннем послеоперационном периоде. / / Актуальные проблемы офтальмологии. Юбилейный сборник к 30-летию НИИ ГБ. 2003. с. 218 -219.

32. Ермолаев А. П., Шмырёва В. Ф., Ширшиков Ю. К. Частота возникновения цилиохориоидальных отслоек после антиглаукоматозных операций в зависимости от особенностей хирургической тактики. // В сб. «Глаукома, проблемы и решения.» Всероссийская научно-практическая конференция. МНИИ им Гельмгольца. — 2004. с. 289.

33. Ермолаев А. П., Орехов О. О., Собкова О. И. О феномене моторной реакции зрачка при изменении положения иридохрусталиковой диафрагмы в раннем постмортальном периоде (предварительное сообщение). //Тезисы докладов конференции «Биомеханика глаза — 2005». — МНИИ им Гельмгольца.- с. 239−241.

34. Ермолаев А. П. Особенности состояния стекловидного тела при терминальной стадии глаукомы. // Глаукома: теории, тенденции, технологии. Сборн трудов V научн. международной конференции. HRT клуб Россия. Москва. — 2007. с.159−164.

35. Ермолаев А. П., Кравчук Е. А. Эхографическая картина стекловидного тела при терминальной стадии глаукомы. // Материалы научно-практич. конф. «Глаукома: реальность и перспективы» Москва, ГУ НИИГБ РАМН. — 2008. Ч. 2, С.164−167.

36. Ермолаев А. П., Давыдов Д. В. Особенность тургора стекловидного тела при терминальной болящей глаукоме. Материалы научно-практич. конф. // «Глаукома: реальность и перспективы» Москва.- ГУ НИИГБ РАМН.- 2008; Ч. 2- с.160−163.

37. Ермолаев А. П., Гамалея О. Г Комбинирование хирургического лечения рефрактерных форм глауком с элементами нейропротекторной терапии. // Материалы науч. -практ. конф. «Актуальные проблемы офтальмологии» .-Уфа.- 2010. с.170−173.

38. Ермолаев А. П., Сургуч В. К, Першин Б. С. Об особенностях состояния уровня внутриглазного давления при эндовитреальном введении дополнительного объема жидкости. // Материалы научно-практич. конф. «Глаукома: реальность и перспективы» Москва, ГУ НИИГБ РАМН. — 2008. Ч. 2. с.168−172.

39- Олиневич В., Ганцовский П. И., Ермолаев А. П., Цветкова И. Б. Новый способ циклоанемизации в лечении терминальной болящей глаукомы. //Материалы научно-практич. конф. «Глаукома: реальность и перспективы» Москва, ГУ НИИГБ РАМН.- 2008; Ч. 2- стр.66−69.

40. Еричев В. П., Ермолаев А. П. Эффективность и безопасность дренажной хирургии при неоваскулярной глаукоме. // Материалы научно-практич. конф. «Глаукома: реальность и перспективы» Москва, ГУ НИИГБ РАМН.- 2008. Ч. 2. с.30−32.

41.Ермолаев А. П., Сургуч В. К., Першин Б. С. Влияние эндовитреального введения дополнительного объема жидкости на ВГД. // Глаукома: теории, тенденции, технологии. Сб. тр. Российское глаукомное общество, VI науч. международной конф. HRT клуб Россия. Москва. — 2008. с.230−233.

42. Ермолаев А. П. О возможных причинах гипертензионного болевого синдрома. //В сборн. «Федоровские чтения». Всероссийская науч. -практич. конф. с международным участием. Москва. — 2009. с. 219.

43. Ермолаев А. П. Кравчук Е.А. Зависимость результатов нагрузочной пробы Хеймса от состояния стекловидного тела. //Глаукома: теории, тенденции, технологии. Сборн трудов VII научн. международной конференции. Российское глаукомное общество, HRT клуб., Россия, Москва.- 2009. — с.180−188.

44. Ермолаев А. П., Кравчук Е. А. Ультразвуковые исследования заднего отрезка глаза в диагностике первичной закрытоугольной глаукомы. / / Материалы научно-практической конференции «Актуальные проблемы офтальмологии», Уфа.- 2010. с.172−174.

45. Ермолаев А. П. Роль состояния стекловидного тела в патогенезе первичной закрытоугольной глаукомы. // Сб. «Глаукома и другие заболевания глаз». — Сб. научн. трудов региональной конф.-«Глаукома: теория и практика», Вып. 5. — С-Пб.- 2010. с. 21−24.

46. Ермолаев А. П., Рендель Э. И., Кащеева H.H. О некоторых особенностях химического состава стекловидного тела при терминальной болящей глаукоме. // Глаукома: теории, тенденции, технологии. Сборн трудов. Российское глаукомное общество, VII научн. международной конференции. HRT клуб, Россия, Москва.- 2010. с. 121 126.

Подано в печать:

47. Ермолаев А. П., Дроздова Г. А. К вопросу о патогенезе первичной закрытоугольной глаукомы. Подано в «Вестник РУДН» (медицина).

Заключение

.

До настоящего времени, из-за скудости наблюдаемой симптоматики, вопросу о влиянии глаукомного процесса на состояние СТ в офтальмологической литературе было уделено весьма мало внимания. Совсем не был освещен вопрос о влиянии изменений в СТ на развитие гипертензионного болевого синдрома (ГБС) при терминальной глаукоме. Несколько групп пациентов, изученных в рамках данной работы, на первый взгляд могут показаться разноплановыми. Однако, обобщенный анализ результатов, полученных при изучении этих групп, позволяет существенно расширить представление о патофизиологическом механизме возникновения ГБС.

В работе много внимания уделено пациентам с терминальной стадией глаукомы. При терминальной глаукоме изменения в СТ максимально выражены и легче поддаются анализу. Кроме того, при изучении терминальной глаукомы представляется уникальная возможность взять для исследования образец свежего СТ человека, не подвергая пациента опасности ятрогенных осложнений.

Полученные результаты ультразвукового В-сканирования витреальной полости позволили прийти к выводу о том, что стагнация трансвитреального пассажа жидкости при терминальной глаукоме является фактором, участвующим в ускорении инволюционных изменениях в СТ. Основанием для этого утверждения стало то, что во всех (100%) изученных глазах с терминальной стадией глаукомы, независимо от генеза заболевания и от возраста пациента, были обнаружены явления витреосинерезиса. Витреосинерезиса в настоящее время рассматривается как проявление нормальных инволюционных изменений. Клинически он проявляется уплотнением вещества СТ со смещением к передней зоне его фиксации. При этом происходит формирование ЗОСТ и сопряженного с ней ретрогиалоидного пространства. В некоторых глазах были обнаружены полостеподобные пустоты, которые мы трактовали как зоны разрежения и дегенерации вещества СТ (витреосинхизис). По косвенным признакам (по анализу подвижности линии ЗОСТ и границ синхизисных пространств при кинетической пробе), было сделано предположение о равномерности распределения давления жидкости внутри витреального пространства.

СТ аспирированное из витреальной полости в процессе операции, при макроскопическом изучении по своим физическим свойствам значительно отличалось от нативного СТ. Оно было разжиженным, более текучим, при аспирации немного вспенивалось в шприце, было достаточно гомогенным и изотропным. По этой причине мы посчитали, что субстанцию аспирированную из витреальной полости при терминальной стадией глаукомы более корректно будет называть «витреальная жидкость» или «содержимое витреальной полости», а не стекловидное тело.

На основании полученного клинического и лабораторного материала была построена концептуальная модель патофизиологического механизма возникновения ГБС при терминальной глаукоме.

В клинической части работы проведено исследование дифференциально-диагностических критериев, позволяющих отличать истинный ГБС от многочисленных имитирующих состояний, сопровождающихся болями в глазном яблоке и в области орбиты. Выявлено, что истинный гипертензионный болевой синдром обязательно сопровождается высоким ВГД, в то время как высокое ВГД, само по себе, нередко остается для пациента субъективно незаметным. По этой причине, поздние первичные обращения к врачу пациентов с глаукомой являются обычным явлением.

Для уточнения вопроса, является ли подъем ВГД прямой причиной возникновения боли в глазном яблоке или нет, были исследованы субъективные ощущения у пациентов на фоне подъема ВГД, индуцированного эндовитреальным введением раствора лекарственного препарата. Данный фрагмент исследования проводился в рамках клинического изучения лечения субретинальной неоваскуляризации с использованием ингибитора УЕОР. Была изучена группа пациентов с удовлетворительной гидродинамикой, которым в лечебных целях, в плановом порядке, в витреальную полость вводили раствор медикаментозного препарата, а затем производили контроль ВГД.

Для измерения ВГД в стерильных условиях нами была разработана модель оптико-апланационного офтальмотонометра (Патент РФ на полезную модель № 91 851). Сразу после эндовитреальной инъекции зафиксирован кратковременный подъем ВГД до 60 мм рт.ст. и выше.

Ни один из исследованных пациентов на фоне столь значительного подъема ВГД (превышающего среднее значение ВГД при болящей форме глаукомы), не предъявлял жалоб на болевые ощущения, схожие с болями при ГБС. Вышесказанное позволило прийти к выводу о том, что механизм генерации боли при ГБС не является прямой причиной повышения ВГД, а имеет более сложный патофизиологический механизм.

В следующем фрагменте работы был изучен и подробно описан синдром циклического возникновения и прогрессирующего развития боли в глазах с терминальной глаукомой у пациентов, получающих сеансы гемодиализа. Было выявлено, что сила боли у этих пациентов обратно пропорциональна насыщенности крови продуктами метаболизма, в том числе мочевиной. При снижении концентрации мочевины в крови, боль в пораженном глазу усиливалась и наоборот, при нарастании в крови концентрации продуктов метаболизма боль стихала.

У наблюдаемых пациентов было произведено исследование концентрации мочевины в сыворотке крови, до и после сеанса гемодиализа. Так же было исследовано содержание мочевины в СТ и в крови в момент антиглаукомной операции, направленной на устранение ГБС. Эти данные были сопоставлены с клинической картиной интенсивности болевого синдрома.

В основу концептуальной модели патофизиологического механизма развития ГБС у пациентов с терминальной глаукомой был положен физико-химический механизм, включающийся при существовании разницы концентраций осмотически активных веществ в растворах, разделенных полупроницаемой биологической мембраной. Под влиянием градиента концентрации осмотически-активных веществ происходит перемещение массы воды сквозь полупроницаемую мембрану, из пространства с низкой концентрацией в пространство с более высокой. В случае, если пространство с более высокой концентрацией является полостью, отграниченной полупроницаемой мембраной, в ней возникает гипергидратация и повышается давление жидкости. Одновременно с этим происходит растяжение полупроницаемой мембраны отграничивающей полость, что приводит к возникновению в ней напряжения и деформации. Если в данной биологической мембране локализованы болевые рецепторы, неизбежно должно возникнуть их раздражение, которое будет проявляться чувством дискомфорта и боли.

В качестве замкнутой полости рассмотрено пространство глазного яблока. В качестве одного из фрагментов биологической полупроницаемой мембраны, отделяющей жидкие среды витреальной полости от крови, циркулирующей в капиллярах цилиарных отростков, представлены стенки цилиарных отростков. Стенки цилиарных отростков можно представить как совокупность слоев эпителия цилиарных отростков, субэпителиальной ткани с локализованными там болевыми рецепторами и стенок капилляров, удерживающих кровь.

В норме, благодаря гематоофтальмическому барьеру, концентрация осмотически активных веществ, в том числе мочевины, в сыворотке крови выше, чем ее концентрация в жидких средах глазного яблока. Существующий при этом диапазон величин градиента концентрации мочевины по разные стороны стенок цилиарных отростков соответствует состоянию физиологического комфорта, при котором болевые ощущения отсутствуют.

Если градиент концентрации примет обратное (отрицательное) значение, т. е. в жидких средах витреальной полости концентрация мочевины станет выше, чем в циркулирующей крови, это приведет к изменению векторного распределения осмотически обусловленных нагрузок и к возникновению аномального напряжения в стенках цилиарных отростков. В результате, произойдет раздражение локализованных там болевых рецепторов, что проявится возникновением ощущений дискомфорта и боли. По мере увеличения отрицательной величины градиента концентрации мочевины, напряжение в стенках цилиарных отростков и соответственно, раздражение болевых рецепторов, будет нарастать.

В случаях с гемодиализом, снижение в крови концентрации продуктов метаболизма происходит достаточно быстро. В глазах с нормальной гидродинамикой, трансбульбарный пассаж жидкости приводит к постоянному ее обновлению. Благодаря этому изменение концентрации низкомолекулярных веществ в жидких средах глазного яблока (с учетом гематоофтальмического барьера) в процессе гемодиализа будет, в той или иной мере, коррелировать с изменением концентрации этих веществ в крови.

В глазах с терминальной стадией глаукомы осмотически активные вещества, в том числе мочевина, оказавшиеся в полости глазного яблока, из-за деградации путей оттока, оказываются там, фактически запертыми. При гемодиализе, в тот момент, когда концентрация мочевины в сыворотке крови станет ниже, чем в жидких средах витреальной полости, это станет причиной возникновения напряжения в разграничивающих их стенках цилиарных отростков. По мере нарастания отрицательного градиента концентрации мочевины, аномальное напряжение будет усиливаться, а соответственно, будут усиливаться и чувство боли.

В постдиализном периоде происходит обратный процесс. По мере естественного насыщения крови продуктами метаболизма, снимается аномальное напряжение со стенок цилиарных отростков и раздражение болевых рецепторов. Боль проходит.

Для подтверждения данной гипотезы, а так же для получения ответа на вопрос — может ли данная концепция быть экстраполирована на другие группы пациентов с ГБС при терминальной глаукоме, была поставлена задача: сравнить концентрацию мочевины в жидких средах витреальной полости пораженных глаз, с концентрацией в циркулирующей крови. Была сформирована экспериментальная группа пациентов с терминальной стадией глаукомы, у которых в процессе операции направленной на снижение ВГД и устранения ГБС были взяты образцы витреального содержимого и крови, а полученные результаты сопоставлены с данными об интенсивности болевого синдрома.

Для устранения ГБС при терминальной стадии глаукомы и сохранения глаза как косметически значимого органа, была разработана микрохирургическая антиглаукомная операция направленная на формирование дренажных путей из витреального пространства (Патент РФ № 2 359 646). В точности по методике соответствующей описанной в патенте, прооперировано 58 глаз, 36 из них с неоваскулярной формой глаукомы.

Во всех прооперированных глазах в послеоперационном периоде отмечено снижение ВГД и исчезновение ГБС. При сроке наблюдения до 9 лет, в 94,8% случаев отмечалось стойкое купирование боли. ВГД нормализовано в 53,4% без дополнительной гипотензивной терапии и в 41,4% случаях с использованием гипотензивных капель. В 1 случае глазное яблоко пошло на субатрофию, в 3 в поздние сроки возник рецидив ГБС устраненный в 2 случаях при помощи лазерной транссклеральной циклодеструкции. В 1 случае пациенту была проведена энуклеация глазного яблока.

В процессе определения показаний к проведению вышеназванной операции мы столкнулись с тем, что некоторые заболевания, непричастные к ГБС, могут его имитировать, провоцируя боль в глазном яблоке (роговичный синдром, синдромы Сладера, Чарлина, Барэ-Льеу, невралгия тройничного нерва, височный артериит, мигрень, кластерная головная боль и др.). Это может стать причиной диагностических ошибок и основанием для необоснованного хирургического вмешательства. Была разработана система дифференциально-диагностического поиска, позволяющая конкретизировать показания к операции при ГБС.

В процессе исследования пациентов была создана система цифровой фото-и видеофиксации для наблюдаемой биомикроскопической и гониоскопической картины (Патент РФ № 30 575, 2003г).

Аспирированное содержимое витреальной полости взятое в процессе упомянутой операции (31 пациент) и кровь из кубитальной вены были изучены в лаборатории ГУ НИИ глазных болезней РАМН для определения концентрации мочевины (31 глаз).

В глазах с ГБС, концентрации мочевины в жидких средах витреальной полости находилась в пределах от 3,77 ммоль/л до 46,78 ммоль/л (у пациента с уремией). Эта концентрация превышала не только условную норму концентрации мочевины в нормальном СТ, но и концентрацию мочевины в сыворотке собственной крови. Обнаружение этого аномального явления можно рассматривать как подтверждение выдвинутой концепции.

Был произведен расчет градиента концентрации мочевины (ГрК мочевины = Конц. мочевины в сыворотке крови — Конц. мочевины в СТ. Размерность — ммоль/л). ГрК мочевины, в норме, является положительной величиной. Для пациентов в терминальной стадии глаукомы было характерно наличие отрицательного ГрК мочевины.

Отрицательный ГрК Мочевины является фактором, участвующим в кумуляции воды в витреальной полости. Болевые ощущения возникают при отрицательном ГрК мочевины тогда, когда его величина достигает [-6,1] ммоль/л и более. Понятие отрицательного ГрК мочевины, по нашему мнению, является основополагающим в вопросе формирования ГБС. Чем больше отрицательный ГрК мочевины, тем сильнее боль, которую испытывает пациент.

Вторая производная величина, которая рассчитывалась в процессе исследования — коэффициент соотношений концентраций мочевины в витреальном содержимом по отношению к концентрации в сыворотке крови. (КСК мочевины = Конц. мочевины в СТ / Конц. мочевины в крови. КСК — величина безразмерная.) При анализе КСК мочевины у пациентов с разной интенсивностью ГБС, порог возникновения боли был выявлен при зоне КСК > 1,18.

Закономерен вопрос о попадании мочевины в высоких количествах в жидкие среды глазного яблока, на настоящий момент не имеет однозначного ответа и может быть рассмотрен только в виде гипотез. Решение данного вопроса требует совместных усилий офтальмологов, патофизиологов и других специалистов.

Полученные результаты позволили прийти к выводу о том, что предложенную выше концептуальную модель патофизиологического механизма возникновения ГБС, принятую для пациентов получающих гемодиализ, можно экстраполировать на всех пациентов с терминальной болящей глаукомой.

Понимание патофизиологического механизма возникновения ГБС позволило обосновать механизм предложенной микрохирургической операции, направленной на дренирование витреального пространства. Данную операцию для глаз с терминальной стадией глаукомы можно назвать патогенетически ориентированной. Благодаря формированию локального участка разрушения оболочек, отграничивающих витреальную полость (которую, в рамках предложенной модели можно рассматривать как полупроницаемую мембрану, затрудняющую перемещение молекул осмотически активных веществ), устраняются условия для скапливания там осмотически активных веществ. Соответственно, устраняются условия для гипергидратации витреального пространства, для подъема ВГД и для формирования осмотически обусловленного напряжения в стенках отростков цилиарного тела. При этом формируется отток жидкости непосредственно из витреальной полости — самого большого резервуара глазного яблока. При выполнении данной операции отсутствие зрительных функций на глазах с терминальной стадией глаукомы позволяет более свободно относиться к внутренним оболочкам глаза. Присутствие во всех глазах с терминальной стадией глаукомы ЗОСТ и ретрогиалоидного пространства, позволяет рассчитывать на то, что вероятность обтурации сформированного дренажного отверстия веществом СТ, маловероятно. Кроме того, дренирование жидкости из витреального пространства, в отличие от классических, переднекамерных антиглаукомных операций, позволяет благополучно обойти опасность возникновения цикло-витреального, иридо-хрусталикового, зрачкового и ангулярного гидродинамических блоков, увеличивая вероятность более длительного функционирования дренажного отверстия, что особенно важно при злокачественных и рефрактерных формах глаукомы.

Клиническая эффективность предложенной операции подтверждает работоспособность разработанной концептуальной модели патофизиологического механизма развития ГБС.

1. Терминальная стадия глаукомы независимо от генеза заболевания и от возраста пациента характеризуется явлениями витреосинерезиса с формированием задней отслойки стекловидного тела и сопряженного с ней ретрогиалоидного пространства. Присутствие данных признаков у всех обследованных пациентов независимо от их возраста, позволяет рассматривать глаукому как фактор, ускоряющий инволюционные процессы в стекловидном теле.

2. При наличии гипертензионного болевого синдрома в глазах с терминальной стадией глаукомы в стекловидном теле и жидких средах витреальной полости отмечена повышенная концентрация мочевины, превышающая ее нормальные значения в стекловидном теле и в сыворотке циркулирующей крови. Возникновение «отрицательного градиента концентрации мочевины» более чем [-6,1] ммоль/л, мы рассматриваем как ключевой момент в механизме формирования гипертензионного болевого синдрома.

3. У пациентов с терминальной стадией глаукомы процедура гемодиализа может провоцировать развитие болевого синдрома, интенсивность которого зависит от концентрации в крови продуктов метаболизма.

4. Скопление в витреальной полости осмотически активных факторов, способных удерживать там жидкость, является одной из причин длительного сохранения высокого офтальмотонуса в глазах с терминальной болящей глаукомой.

5. Высокое ВГД является облигатным сопутствующим явлением при гипертензионном болевом синдроме, но не может рассматриваться как самостоятельная причина боли в глазном яблоке.

6. Создана концептуальная модель патофизиологического механизма формирования гипертензионного болевого синдрома при терминальной стадии глаукомы, которую можно охарактеризовать следующим образом: Возникновение отрицательного градиента концентрации мочевины между жидкими средами стекловидного тела со стороны витреальной полости и кровью, циркулирующей в капиллярах цилиарного тела, генерирует аномальное напряжение в стенках цилиарных отростков, что приводит к раздражению локализованных там болевых рецепторов и генерации боли. Увеличение величины отрицательного градиента концентрации мочевины приводит к усилению боли, а его уменьшение и переход в состояние нормального градиента концентрации мочевины, способствует уменьшению боли.

7. Концентрация креатинина в стекловидном теле глаз с терминальной глаукомой в исследованных случаях оставалась ниже, чем в сыворотке крови. Роль участия креатинина в развитии гипертензионного болевого синдрома не выявлена.

8. Патогенетически обоснована, разработана и внедрена в клиническую практику новая микрохирургическая антиглаукомная операция направленная на устранение гипертензионного болевого синдрома при терминальной стадии глаукомы. Операция характеризуется формированием дозированного соустья витреального пространства глазного яблока с субтеноновым пространством.

9. Разработан алгоритм дифференциально-диагностического поиска при клиническом исследовании пациентов с жалобами на боль в глазном яблоке, позволяющий отделить гипертензионный болевой синдром от имитирующих состояний.

Послесловие.

Полученные результаты позволили ответить на ряд серьезных вопросов, но однако, поставили на повестку дня новые вопросы, такие как:

— не является ли высокое количество мочевины в витреальном содержимом отдельным специальным фактором, участвующим в удержании жидкости в витреальной полости и в повышении ВГД?

— каким образом мочевина в столь значительных количествах скапливается в витреальной полости?

— какие состояния макроорганизма предрасполагают к развитию ГБС?

— как это можно исследовать учитывая невозможность, в подавляющем большинстве случаев, получения материала из витреальной полости?

— какие еще осмотически факторы являются значимыми для глаукомного процесса?

Желаю успеха новым исследователям.