Ограничения жизнедеятельности и качество жизни у больных множественной миеломой

Актуальность темы

.

Множественная миелома (ММ) — это клональное злокачественное заболевание системы крови, для которого характерны пролиферация и накопление плазматических клеток и В-лимфоцитов, способных продуцировать большое количество структурно гомогенных иммуноглобулинов. Наиболее частые проявления ММ — это деструкция костной ткани, угнетение костного мозга, гипер-кальциемия, почечная недостаточность, интеркуррентная инфекция.

ММ — это одна из самых частых форм гемобластозов (около 3,5 на 100 тыс. человек в год), количество больных прогрессивно увеличивается в течение последних десятилетий независимо от увеличения продолжительности жизни людей. Средний возраст больных в момент установления диагноза составляет 60 — 65 лет. Среди заболевших ММ, число лиц моложе 40 лет составляет менее 2%. По данным популяционного ракового регистра в С.-Петербурге ежегодно регистрируется от 40 до 80 новых случаев заболевания ММ в год [В. М. Мера-бишвили, 1996]. В 2000 г. в трех гематологических кабинетах С.-Петербурга состояло на учете 318 больных ММ, что составило 13,2% от общего количества больных гемобластозами (без учета злокачественных лимфом) [В. М. Мераби-швили и др., 2001].

Медиана выживаемости больных ММ в наши дни выросла до 30−36 мес. Увеличение выживаемости больных ММ приводит к накоплению длительно живущего контингента больных, что делает актуальным изучение у них ограничений жизнедеятельности (ОЖД). Полисистемность поражения, особенности патогенеза и течения позволяют говорить о том, что у каждого пациента ММ имеет свою биологию. ММ можно рассматривать как заболевание с разным прогнозом, клиническим течением, ответом на терапевтическое вмешательство и, соответственно, с различным сочетанием ОЖД у больных.

Внедрение принципов доказательной медицины требует четких критериев оценки эффективности лечения, которые для больных с ММ включают критерии ответа на терапию, достижения фазы плато и ее длительность. Важным является то, что среди критериев доказательной медицины появилось новое понятие — качество жизни (КЖ). Связано это с тем, что за последние 20−30 лет претерпели значительные изменения теоретические и практические вопросы, относящиеся к пониманию здоровья, благополучия, болезни и последствий заболевания. После накопления данных о КЖ, которые отражают степень неблагополучия, вызванного болезнью, возникли новые проблемы, связанные с отсутствием практического опыта использования новой теоретической концепции здоровья [Van Dijk A. J., 2000]. В результате существующие модели возникновения последствий заболеваний, основанные на субъективных аспектах КЖ, индивидуальных установках и самооценке не получили своего развития [Fuhrer M.J., 1994]. Взаимоотношение между «объективными» и «субъективными» критериями здоровья стало пониматься только как проблема методологии, а не издержки их интеграции [Dossa Р.А., 1989], что смещает акценты в научной разработке проблемы здоровья.

Все вышесказанное подтверждает наличие разрыва между теоретическими разработками и практикой использования концепции здоровья [Sade R.M., 1995]. Возможности решения этой проблемы частично представляет «Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья» (МКФ), утвержденная на 54-й сессии Всемирной Ассамблеи Здравоохранения 22 мая 2001 г. (резолюция 54/21).

В Российской Федерации концепция здоровья и ОЖД существует менее 10 лет, однако процесс ее становления сразу же привел к пересмотру принципов определения групп инвалидности и появлению примерного положения об индивидуальной программе реабилитации инвалида. В основе этих изменений лежит выделение характера и степени нарушения функций, ОЖД, а также определение прогноза их развития, что предполагает индивидуальный подход к социальной защите и разработке индивидуальной программе реабилитации.

Нарушения функций и структур у больных ММ являются частью клинической картины заболевания. С клинических позиций они детально изучены и описаны гематологами. В частности, оценка основных видов нарушений (выраженности анемии, остеодеструктивного синдрома и расстройств функции почек) входит в классификацию Durie и Salmon (1975). Однако данных о взаимосвязи этих нарушений с ограничениями в доменах жизнедеятельности, относящихся к индивидуальному и социальному уровню функционирования индивида (например, к мобильности, самообслуживанию, бытовой жизни и главным сферам жизни) в доступной литературе нет. Отсутствуют также данные и об ограничениях в этих доменах. Если говорить более точно, в практике пока отсутствует формализированная, научно обоснованная методика регистрации указанных выше ограничений у больных ММ.

Суммируя изложенное, необходимо отметить, что, несмотря на прогресс, достигнутый при унификации клинических подходов в диагностике и лечении больных ММ, остается нерешенным вопрос об оценке ОЖД у этой категории больных. Возможно, подходы к решению этой проблемы заложены в МКФ, которая позволяет отразить разные аспекты здоровья в едином информационном поле. Поэтому актуальность предпринятого исследования обусловлена необходимостью разработки и формализации методики оценки ОЖД у больных ММ на основе принципов МКФ. Цель исследования.

Оценить ограничения жизнедеятельности у больных множественной миеломой на основе принципов, представленных в «Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья». Задачи исследования.

1. Используя унифицированные экспертами ВОЗ категории и единую шкалу измерения функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья, определить частоту и выраженность стойких нарушений функций и структур у больных множественной миеломой.

2. Оценить взаимосвязь основных нарушений функций и структур организма с тяжестью соматического статуса.

3. Провести оценку показателей качества жизни у больных множественной миеломой с помощью опросника SF-36 (1993 г.) и сравнить эти данные с аналогичными показателями в общей популяции населения С.-Петербурга.

4. Определить факторы, влияющие на ограничения мобильности у больных множественной миеломой, оцениваемые с помощью тестов базисной физической активности.

5. Используя категории и единую шкалу тяжести «Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья» оценить ограничения активности и участия в доменах мобильность, самообслуживание, бытовая жизнь и главные сферы жизни.

6. Провести оценку надежности и валидизацию методики оценки ограничений жизнедеятельности у больных множественной миеломой, разработанной на основе «Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья».

7. Составить профиль ограничений жизнедеятельности у больных множественной миеломой без признаков прогрессии.

Научная новизна.

Впервые разработана методика оценки ОЖД у больных ММ, проведен анализ ее психометрических свойств. Впервые произведен анализ ограничений мобильности, самообслуживания, бытовой жизни и главных сфер жизни у больных ММ и выявленные ОЖД классифицированы с позиций МКФ. Впервые у больных ММ без признаков прогрессии исследован и представлен профиль функционирования на уровне организма, индивида и общества. Проведена оценка взаимосвязей между нарушениями на уровне организма (нарушениями функций) и ограничениями на уровне индивида и общества (ограничениями активности и участия). Представлены данные о показателях качества жизни больных ММ, проживающих в С.-Петербурге.

Практическая значимость.

В ходе исследования разработана формализованная методика количественной и качественной оценки ОЖД у больных ММ на основе МКФ, включающая оценку нарушений функций и структур (боли, функции кроветворения и мочеобразования, костной структуры), ограничений активности и возможности участия (мобильность, самообслуживание, бытовая жизнь, главные сферы жизни), что позволяет выносить научно обоснованные заключения по вопросам МСЭ и реабилитации больных ММ. Апробация диссертации и публикации.

Материалы диссертации доложены на VII Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 26−29 ноября 2002), Санкт-Петербургском научном терапевтическом обществе.

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ. Внедрение результатов исследования.

Разработанная методика определения ОЖД внедрена для оценки уровня функционирования больных ММ как показателя эффективности медицинской реабилитации на отделении гематологии больницы № 15 г. Санкт-Петербурга и отделении интенсивной химиотерапии и трансплантации костного мозга больницы № 31 г. Санкт-Петербурга. Результаты работы используются в учебном процессе кафедры специализации по МСЭ при внутренних болезнях Санкт-Петербургского института усовершенствования врачей-экспертов. Основные положения, выносимые на защиту.

1. Наиболее стойкими значимыми «нарушениями» у больных ММ, сохраняющимися после специфической терапии, являются нарушения костной структуры, которые имеют тенденцию к прогрессированию. Их значимость подтверждается влиянием на соматический статус, качество жизни и ограничения активности и участия.

2. Опросник КЖ SF-36 позволяет выявить у больных ММ различия демографического, социального, психического и клинического статуса.

3. При ММ отсутствует линейная однонаправленная зависимость ограничений активности и участия от нарушений функций и структур, что требует независимой оценки ОЖД на каждом уровне функционирования.

4. Методики оценки ограничений активности и участия у больных ММ, составленные на основании МКФ, позволяют получать надежные и валидные результаты.

Структура и объем диссертации

.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методик, четырех глав результатов собственных исследований, обсуждения и выводов. Текст диссертации представлен на 150 страницах компьютерного набора, цифровой материал представлен в 37 таблицах, работа иллюстрирована 10 рисунками. Указатель литературы содержит 133 ссылки на публикации отечественных и зарубежных авторов.

выводы.

1. Среди нарушений функций и структур организма, характерных для ММ наиболее значимы нарушения костной структуры, которые сохраняются после специфической терапии и имеют тенденцию к прогрессированию. Значимость нарушений костной структуры подтверждается влиянием на соматический статус, качество жизни и ограничения активности и участия.

2. Тесная взаимосвязь соматического статуса с тяжестью нарушений костной структуры, анемией и стадией ММ доказывает приемлемость использованных клинических классификаций и с точки зрения оценки ОЖД.

3. Показатели качества жизни больных ММ (опросник SF-36) зависят от пола, сохранности трудовой деятельности, уровня тревожности, прогрессии ММ, соматического статуса и нарушений костной структурыони достоверно ниже по сравнению с общей популяцией населения С.-Петербурга по шкалам физического функционирования, ролевого физического функционирования, общего здоровья и ролевого эмоционального функционирования, но выше по сравнению с общей популяцией больных онкологического профиля по шкалам жизнеспособность, социальное функционирование и психическое здоровье.

4. Потенциальная способность в домене мобильность у больных ММ зависит от пола, возраста, сохранения трудовой занятости, прогрессии и стадии заболевания, наличия переломов позвоночника и соматического статуса. Она тесно взаимосвязана с показателями КЖ, которые отражают физическую составляющую здоровья.

5. Показатели надежности и валидности методики оценки ограничений активности и участия на основе «Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья» удовлетворяют психометрическим требованиям.

6. Слабая взаимосвязь ограничений активности и участия со стадией заболевания, тяжестью анемии, выраженностью рентгенологических изменений, общим белком и М-градиентом требует независимой оценки ограничений жизнедеятельности на каждом уровне функционирования больных ММ.

7. Исследования профиля выраженности ограничений жизнедеятельности, построенного на принципах «Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья», позволяют составить научно обоснованное представление об «условной норме» функционирования больных ММ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

С целью обоснования и контроля эффективности реабилитационных мероприятий у больных ММ рекомендуется использовать стандартный набор, дающий представление о профиле их функционирования. Оценка ограничений жизнедеятельности должна осуществляться по единой шкале тяжести (от 0 баллов, характеризующих отсутствие проблем до 4 баллов, свидетельствующих об абсолютных проблемах) и независимо друг от друга по следующим параметрам:

— нарушения функций и структур организма — используются существующие клинические классификации стадии ММ, тяжести анемии, хронической почечной недостаточности и рентгенологических изменений костей;

— потенциальная способность — используются тесты базисной физической активности: ходьба по ровной поверхности, подъем со стула и проба на равновесие;

— реализация — используются методы интервью и/или наблюдения, оценивающие ограничения в доменах: мобильность (по категориям — d410 — изменение позы тела, d415 — поддержание положения тела, d450 — ходьба, d4551 — преодоление препятствий, d470 — использование пассажирского транспорта), самообслуживание (по категориям d5101- мытье всего тела, d520 — уход за частями тела, d540 — одевание, d550 — прием пищи), бытовая жизнь (по категориям d620 — приобретение товаров и услуг, d630 — приготовление пищи, d640 — выполнение работы по дому) и главные сферы жизни (d850 — оплачиваемая работа, d870 -экономическая самостоятельность).

Оценка профиля функционирования больных ММ проводится после достижения ответа на проводимую терапию, при определении мер социальной защиты и при разработке индивидуальной программы реабилитации. Для контроля эффективности лечения и проводимых реабилитационных мероприятий параметры профиля функционирования больных исследуется в динамике.

Качество жизни больных ММ оценивается по опроснику SF-36, что дает возможность с одной стороны определить и закодировать в соответствии с единой шкалой тяжесть боли. С другой — при выявлении разницы с имеющимися попу-ляционными данными — обосновать необходимость дополнительных медицинских или социальных вмешательств.