Актуальность проблемы. Сосудистые заболевания головного мозга (СЗГМ) являются одной из наиболее актуальных проблем современной неврологии в связи с широким распространением, большим процентом смертности больных и высокой степенью их инвалидизации. Кроме того, СЗГМ занимают II — III место в структуре общей летальности в большинстве стран мира. Социальные затраты, связанные с расходами на оказание помощи лицам, страдающим СЗГМ, являются существенным фактором истощения ресурсов здравоохранения, поэтому снижение распространенности данной патологии имеет и большую экономическую значимость (Яхно Н.Н. и соавт., 2001).
Острота данной медико-социальной проблемы особенно очевидна, если учесть, что контингент инвалидов пополняется при этой патологии, главным-образом, людьми еще вполне трудоспособного возраста (50 — 69) лет, а возраст каждого четвертого стационарного больного с инсультом — до 45 лет (Бурцев-Е.М. и соавт., 1981).
В крупном промышленном центре (на примере г. Самары) от мозгового инсульта умирает в три раза больше мужчин и в шесть раз больше женщин, чем от инфаркта миокарда: Практически каждый второй житель города из числа умерших погибает от заболеваний сосудов головного мозга. Мужчины не доживают до пенсионного возраста, продолжительность их жизни в среднем приближается к 58 годам (Скоромец А.А. и соавт., 1997).
В современных условиях отмечается изменение характера и образа жизни вследствие научно-технического прогресса, распространения синдрома социальной: напряженности, а-также постарение населения. Для современной жизни характерна концентрация населения в больших и крупных городах. Исходя из этого, проблехме улучшения здоровья населения крупных городов должно придаваться особое значение.
Между тем, в литературе не имеется достаточного количества исследований, которые позволили бы с необходимой полнотой обосновать систему организации, лечения и восстановления больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), в условиях специализированного неврологического отделения.
Таким образом, необходимость поиска путей повышения уровня организации, эффективности и качества медицинской помощи больным с C3FM в условиях специализированного неврологического отделения и предопределяет выбор темы.
Цель исследования. Разработать научные основы организации помощи в условиях отделения для лечения больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения на основании клинико-статистического исследования цереброваскулярных заболеваний головного мозга.
Задачи исследования.
1. Изучить структуру сосудистых заболеваний головного' мозга в специализированном неврологическом отделении. •.
2. Провести оценку клинико-статистических показателей выживших и умерших больных с различными типами инсультов.
3. Разработать вопросы лечения и организационной тактики ведения больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения на основании изучения особенностей клинической картины цереброваскулярных заболеваний.
4. Создать — модель организации специализированной помощи в условиях отделения для лечения больных с ОНМК.
5. Разработать систему мероприятий, направленных на профилактику сосудистых заболеваний головного мозга и совершенствование медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения.
Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:
— изучена структура сосудистых заболеваний головного мозга по данным специализированного отделения по лечению больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения;
— представлены научно обоснованные принципы организации помощи в условиях отделения для лечения больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения;
— дан анализ поэтапного оказания специализированной помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения в условиях крупного промышленного центра;
— сформулированы предложения по совершенствованию < медицинской помощи больньш с острыми нарушениями мозгового кровообращения.
Положения, выносимые на защиту.
1. Экстренная помощь больным с сосудистымизаболеваниями головного мозга должна оказываться в условиях специализированного неврологического • отделения для лечения больных с острыми* нарушениями мозгового кровообращения;
2. Поэтапная организация специализированнойпомощи больным с сосудистыми заболеваниями головного мозга в крупном промышленном регионе способствует улучшению результатов лечения и профилактики острых нарушений мозгового кровообращения.
Научно-практическая значимость исследования состоит в том, что результаты диссертационной работы^ использованы Управлением здравоохранения Администрации г. Самары для разработки и корректировки Программ государственных гарантий оказания медицинской помощи населению г. Самары.
Министерствомздравоохранения: при Администрации Самарской области материалы диссертационной работы использованы при разработке плана оптимизации сети стационарных учреждений, Целевых Комплексных программ «Здоровье населения самарской области» (2000 — 2004 гг.).
Материалы проводимого исследования внедрены в практику специализированного отделения для лечения больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения городской клинической больницы № 2 имени Н. А. Семашко г. Самары, используются в учебном процессе на кафедрах неврологии и нейрохирургии и общественного здоровья и здравоохранения Самарского государственного медицинского университета.
Апробация результатов исследований. Основные положения диссертации доложены на заседании Ассоциации неврологов и нейрохирургов Самарской области (2003), на VIII Межобластной конференции неврологов Самарской и Оренбургской областей «Вопросы ранней реабилитации постинсультных больных» (Самара, 2004), на VII Самарской областной конференции неврологов и нейрохирургов (2005).
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 131 странице машинописи, иллюстрирована 23 таблицами 2 рисунками. Работа состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения. Указатель литературы содержит 191 источник, из них 92 отечественных и 99 иностранных авторов.
ВЫВОДЫ.
L По данным специализированного неврологического отделения для больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения в структуре ОНМК несколько преобладали женщины (52,2%). Частота ишемического инсульта составила 83,5%, геморрагического — 16,5%. Среди мужчин ишемический инсульт наиболее часто наблюдался в возрастной группе от 60 до 69 лет (36,2%), а среди женщин — в возрасте от 70 до 79 лет (44,3%). Геморрагический инсульт у мужчин чаще встречался в возрастной группе от 50 до 59 лет (37,7%), у женщин — в возрасте от 60 до 69 лет (30,9%). 76,0% ишемических инсультов развилось в ночные и утренние часы, 56,8% геморрагических инсультов — в дневное время.
2. Летальность при ишемическом инсульте оказалась равной 13,2%, при геморрагическом — 51,8%. 89,2% скончавшихся от ишемического инсульта женщин были в возрасте 70 лет и старше, и лишь 10,8% - от 40 до 69 лет, в то время как среди мужчин в возрасте 70 лет и старше скончались 56,4%, а в возрастных группах от 40 до 69 лет — 43,6%. 66,6% скончавшихся от геморрагического инсульта женщин были в возрасте 70 лет и старше и 33,4% -от 40 до 69 лет, в то время как среди мужчин в возрасте 70 лет и старше скончались 40,0%, а в возрасте от 40 до 69 лет — 60,0%.
Значительно большее число выживших заболело в промежуток времени от 12.00 до 18.00 часов, нежели умерших (78,6% и 48,3% соответственно), что, безусловно, имеет связь со сроками госпитализации больных и качеством оказания им экстренной специализированной помощи. У большинства больных с благополучным исходом начало заболевания было на работе (58,9%) и на улице (31,8%), а у впоследствии умерших — дома (44,8%):
3. Расхождение направительного и заключительного клинического диагноза при ишемическом инсульте отмечалось в 5,5% случаев, расхождение диагноза приемного покоя и заключительного клинического — в 4,2%, расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов — в 2.9% наблюдений. При геморрагическом инсульте отмечались более выраженные диагностические трудности. Так, направительный диагноз не совпадал с заключительным клиническим в 30,2%, диагноз приемного отделения с заключительным клиническим — в 13,5%, клинический и патологоанатомический — в 3,8% (неверно указывался тип инсульта).
4. При ишемическом инсульте достаточно высока эффективность таких препаратов, как реополиглюкин, кавинтон, аспирин, а также средств, улучшающих метаболические процессы головного мозга, антикоагулянтов прямого и непрямого действия. Из получавших их пациентов, выживших больных оказалось в 2 — 2,5 раза больше, чем впоследствии умерших.
При геморрагическом инсульте раннее назначение ингибиторов фибринолиза, ангиопротекторов, гипотензивных препаратов и средств, улучшающих метаболические процессы головного мозга, приводит к положительным результатам. Из получавших гипотензивные препараты пациентов с геморрагическим инсультом выживших больных оказалось 87,0%, а впоследствии умерших — 78,8%- из получавших ингибиторы фибринолиза и ангиопротекторы пациентов выживших больных оказалось -47,3% и, а впоследствии умерших 39,6% при сопоставимой тяжести состояния больных.
5. Специализированной неврологической службой «скорой помощи» в отделение было доставлено только 8,7% больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения. В отделении реанимации и интенсивной терапии за время стационарного лечения находились 38,1% больных (из них с ишемическим инсультом — 62,4%, с геморрагическим инсультом — 23,6%, со спонтанным субарахноидальным кровоизлиянием — 14,0%), что свидетельствует о необходимости наличия блока интенсивной терапии или реанимационного отделения в специализированном неврологическом отделении по оказанию помощи больным с ОНМК.
6. Восстановительное лечение в специализированных центрах является важным этапом ранней реабилитации больных с инсультами. Его получили 67,0% работающих пациентов с острыми нарушениями мозгового кровообращения. Исходя из того, что лучшие результаты реабилитации отмечаются у больных, госпитализированных в реабилитационные стационары в течение 1−3 месяцев от начала заболевания (у 85,7% - значительный и полный регресс неврологических нарушений), необходимо направление в отделения реабилитации по показаниям всех больных из стационаров на 3−4 неделе постинсультного периода.
7. Для улучшения эффективности лечения больных с церебральным инсультом необходима преемственность диагностической и лечебно-профилактической помощи на догоспитальном (скорая и неотложная помощь, амбулаторно-поликлиническое звено), стационарном и реабилитационном этапах. Это предполагает организацию максимально ранней госпитализации больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения в специализированные отделения, проведение широкого спектра высокоинформативных исследований, в том числе нейроангиографических и визуализирующих, своевременное и адекватное лечение, совершенствование организации высококвалифицированной консультативной помощи и проведение комплексных мер по реабилитационно-восстановительному лечению.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
I. На догоспитальном этапе:
— осуществление санитарно-просветительной работы среди населения по предупреждению основных факторов риска инсультов;
— обучение специалистов поликлинического звена для своевременного выявления острых нарушений мозгового кровообращения, а также больных с начальными проявлениями недостаточности мозгового кровообращения и имеющих факторы риска развития инсультов;
— увеличение числа бригад специализированной неврологической службы «скорой помощи»;
— максимальная госпитализация пациентов с инсультами в первые шесть часов от начала заболевания.
II. На стационарном этапе:
— совершенствование диагностической оснащенности стационаров современными методами исследования;
— организация специализированных нейрососудистых отделений с осуществлением ими большого объема реабилитационно-восстановительного лечения на самых ранних сроках госпитализации;
— создание специализированных нейрореаиимационных отделений при нейрососудистых отделениях или блоков интенсивной терапии в составе нейрососудистых отделений.
III. На этапе реабилитационно-восстановительного лечения:
— обеспечение дальнейшего развития сети реабилитационно-восстановительных центров, максимальное приближение их к месту жительства больныхинформирование врачей о деятельности реабилитационно-восстановительных центров, о показаниях и противопоказаниях к направлению на реабилитацию;
— в полном объеме использовать направление работающих пациентов, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения, на раннее реабилитационное лечение в специализированные отделения;
— создание наиболее благоприятных социально-бытовых условий для психоэмоциональной адаптации больных, перенесших инсульт.
