Кроветворение после аллогенной и аутологичной трансплантации костного мозга при острых лейкозах

В последние годы программная полихимиотерапия острых лейкозов (OJI) способствовала значительному улучшению выживаемости пациентов, из которых 25−35% переживают 5-летний срок без рецидива (7, 19, 20). Исход лечения при этом зависит, главным образом, от варианта лейкоза и риска развития рецидива, установленного на основании клинической картины заболевания, а также данных цитологических исследований крови и костного мозга. В последнее время в оценке прогноза определенное значение придается также цитогенетическим исследованиям. Результаты аллогенной трансплантации костного мозга (АлТКМ) при острых лейкозах превышают полученные с помощью цитостатической полихимиотерапии и зависят, в основном, от фазы заболевания, в которую произведена миелотрансплантация. У больных с различными вариантами лейкозов, которым трансплантация костного мозга (ТКМ) применена в фазе полной клинико-гематологической ремиссии, длительная безрецидивная выживаемость может достигать 46−77%, а частота рецидивовне превышать 15 -18% (26, 38, 135). Поэтому у взрослых пациентов, имеющих HLA — идентичного сиблинга АлТКМ является терапией выбора.

Поскольку менее трети больных имеют HLАидентичных родственных доноров, применить им миелоаблативные противоопухолевые режимы позволяет трансплантация аутологичного костного мозга (17). В то же время отсутствие эффекта «трансплантат против лейкоза» при аутологичной трансплантации костного мозга (АуТКМ) и вероятность реинфузии с трансплантатом опухолевых клеток обуславливают более высокую вероятность рецидива у больных OJI, хотя 4-х — 5-летняя безрецидивная выживаемость реципиентов аутологичного костного мозга может превышать 40% (35, 97, 109, 112) .

Несмотря на значительные успехи, достигнутые в области изучения различных аспектов проблемы трансплантации костного мозга, особенности восстановления кроветворения после аллогенной и аутомиелотрансплантации остаются недостаточно исследованными. Единичными являются работы, в которых сравнивается динамика гемопоэза после АлТКМ и АуТКМ или анализируются факторы, влияющие на реконстшуцию гемопоэза. Практически отсутствуют сведения о характере кроветворения пациентов в отдаленные сроки после аллогенной и аутологичной трансплантации костного мозга, особенностях гемопоэза при реакции «Трансплантат против хозяина» (РТПХ), а также у пациентов с рецидивами лейкоза в постгрансплантационном периоде.

Одновременно следует отметить, что при оценке состояния кроветворения большинство исследователей используют лишь данные гемограмм и только в отдельных сообщениях приводятся результаты изучения миелограмм и гистологической картины трепанобиоптатов. В то же время очевидно, что для более объективной оценки состояния кроветворения необходимо учитывать результаты исследований, выполненных не только на качественном, но и количественном уровне, в частности, с помощью метода компьютерной морфометрии.

Детальный анализ динамики восстановления кроветворения после ТКМ с использованием метода компьютерной морфометрии наряду с изучением миелограмм и гемограмм в сроки до 10 лет после ТКМ и определяет актуальность данной работы.

Цель работы — изучить динамику восстановления кроветворения у больных острыми лейкозами после аллогенной и аутомиелотрансплантации Задачи исследования:

1 .установить особенности репарации гемопоэза после трансплантации аллогенного и аутологичного костного мозга по данным трепанобиоптатов с использованием метода компьютерной морфометрии;

2. проанализировать зависимость восстановления кроветворения от вида трансплантации, варианта лейкоза, давности диагностики заболевания, возраста пациентов, режимов кондиционирования;

3. охарактеризовать состояние кроветворения больных, у которых развились рецидивы лейкоза в посттрансплантационном периоде.

4. оценить данные миелограмм и гемограмм, исследованных в динамике в сроки изучения трепанобиоптатов;

5. установить особенности кроветворения пациентов с хронической формой реакции «Трансплантат против хозяина» .

Научная новизна работы.

Настоящая работа посвящена малоизученным вопросам репарации кроветворения после трансплантации аллогенного и аутологичного костного мозга. В работе впервые детально охарактеризована динамика восстановления кроветворения после аллогенной и аутологичной трансплантации костного мозга в сроки до 10 лет, установлены факторы, влияющие на репарацию кроветворения, проанализированы особенности, характерные для пациентов с РТПХ и посттрансплантационными рецидивами лейкоза. При этом для изучения кроветворения впервые применена методика компьютерной морфометрии трепанобиоптатов костного мозга. Научно-практическая ценность работы.

В результате динамических исследований кроветворения у 40 больных острыми лейкозами, выполнявшихся до трансплантации аллогенного и аутологичного костного мозга и далее в сроки до 10 лет после миелотрансплантации, получены следующие результаты, имеющие научно-практическую значимость. Определены особенности репарации гемопоэза после трансплантации аллогенного и аутологичного костного мозга в зависимости от варианта лейкоза, давности диагностики заболевания, возраста пациентов. Установлено, что после кондиционирования ЦФ+ТОТ кроветворение повреждается в большей степени, чем после химиоподготовки, а его репарация является отсроченной. Показано, что после аутологичной трансплантации костного мозга кроветворение восстанавливается медленнее, чем после АлТКМ.

Проведенные исследования позволили получить информацию фундаментального характера, в частности, показать, что даже в самые отдаленные сроки наблюдений клеточность костного мозга не восстанавливается до исходного уровня. При этом установлено, что помимо сокращения плацдарма кроветворения у реципиентов костного мозга имеют место стойкие значительные изменения в строме костного мозга. Из полученных данных закономерен вывод о том, что именно повреждение микроокружения является причиной длительно остающейся после ТКМ депрессии гемопоэза.

Динамическая оценка плацдарма кроветворения не только на качественном, но и количественном уровне, с помощью метода компьютерной морфометрии, способствует также решению сугубо практических вопросов. В частности, показано, что больные, у которых наблюдается повышенная клеточность костного мозга в исходных трепанобиоптатах, а также не отмечается снижения клеточности под влиянием режима кондиционирования могут быть отнесены к группе повышенного риска развития рецидива лейкоза в посттрансплантационном периоде. Динамическое исследование кроветворения у таких пациентов может быть важным для раннего выявления рецидива и своевременного начала терапии.

Кроме того, охарактеризованы особенности кроветворения у пациентов с РТПХ, что важно для диагностики этого осложнения, особенно, в тех случаях, когда явных клинических проявлений РТПХ нет. Раннее выявление признаков, характерных для РТПХ, имеет большое значение для назначения адекватного лечения.

В целом проведенные исследования способствуют более полному пониманию характера и закономерностей восстановления гемопоэза в посттрансплантационном периоде.

Апробация работы. Основные положения работы доложены на III Всероссийском съезде гематологов и трансфузиологов (Санкт-Петербург, 1996 г, Международной Гематологической школе «Лейкозы и лимфомы. Терапия и фундаментальные исследования» (Москва, 1998 г), Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 25-летию первой аллогенной трансплантации костного мозга в России (Москва, 1999г), в РОНЦ на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Проблемы раннего постцитостатического периода «(Москва, 2002 г), на конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2002 г), декаднике для врачей (Москва, 2002 г). Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 работ.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 120 стр, состоит из введения, обзора литературы, методической главы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, указателя литературы. Работа иллюстрирована 37 таблицами и 40 рисунками. Диссертация выполнена в отделнии химиотерапии гемобластозов и трансплантации костного мозга (зав. — доктор мед. наук проф. В.Г.Савченко) ГНЦ РАМН с участием патологоанатомического отделения ГНЦ РАМН (зав. член-корр. АМН РФ Г. А. Франк) и лаборатории патологической анатомии Института Онкологии им. П. И. Герцена (зав. — член-корр. АМН РФ Г. А.Франк).

Заключение

.

Согласно поставленным задачам нами были изучены особенности восстановления кроветворения у реципиентов костного мозга по данным гистологических исследований трепанобиоптатов костного мозга, миелограмм и гемограмм. Актуальность и новизна исследований определялись отсутствием работ, детально анализирующих гемопоэз реципиентов костного мозга на протяжении длительного времени — до 110- 120 мес. после миелотрансплантации.

Клеточность костного мозга оценивалась в трепанобиоптатах подвздошной кости с использованием метода компьютерной морфометрии. При этом выяснялась зависимость восстановления кроветворения от варианта лейкоза, возраста пациентов, давности диагностики заболевания, режима кондиционирования. Особое внимание было уделено состоянию кроветворения больных с развившимися впоследствии рецидивами лейкоза, а также пациентов с хронической формой реакции «Трансплантат против хозяина» .

Помимо количественной оценки клеточности костного мозга в гистологических препаратах были охарактеризованы морфологические особенности кроветворной ткани в посттрансплантационном периоде.

Результаты изучения ККМ у реципиентов аллогенного костного мозга показали, что в посттрансплантационном периоде клеточность костного мозга подвергалась значительным колебаниям и у 63% пациентов в разные сроки наблюдения была ниже нормальной. Средние показатели клеточности снижались по сравнению с исходными статистически достоверно и ни в один из сроков исследований, даже в самый отдаленный период, не достигали исходных значений. Так, из 11 трепанобиоптатов, исследованных у 7 пациентов через 5−9 лет после АлТКМ, в 7 (63,6%) ККМ была ниже нормальной и еще в 1 находилась на нижней границе нормы. Только в 3 наблюдениях ККМ была в пределах нормы.

Особенно отчетливо ККМ снижалась через 1−1,5 мес, что было обусловлено режимами кондициониования, а также спустя 8−10 мес. и 21−26 мес. Было сделано предположение, что в эти срокиККМ снижалась за счет больных с РТПХ, которые через 8−10 мес. составили ровно половину обследованных пациентов и у всех этих пациентов ККМ была сниженной и колебалась в пределах 24,52% - 33,23%. Среди 7 больных, наблюдавшихся в сроки 21−26 мес., 5 страдали РТПХ и у 4 из них ККМ не превышала 20,89 — 40,47%. Это предположение впоследствии было подтверждено на основании сравнительных, исследований больных с и без РТПХ, показавших, что у больных с РТПХ кроветворение восстанавливалось медленнее.

Таким образом, периоды снижения клеточности после АлТКМ можно прежде всего объяснить влиянием на кроветворение иммунологических осложнений, в частности, хронической РТПХ, которая наблюдалась почти у половины пациентов, и изменениями в течение этих осложнений на фоне проводимой иммунодепрессивной терапии. Самым важным представляется тот факт, что даже по прошествии многих лет клеточность костного мозга у большинства пациентов не достигла исходных показателей, хотя ее колебания, в основном, не выходили за пределы нормальных значений. Иными словами, функционирование аллогенного трансплантата может оставаться сниженным на долгие годы, что может быть следствием повреждения микроокружения предшествующей химиотерапией.

После аутологичной ТКМ, также как и после АлТКМ, отмечались значительные колебания ККМ и ни в один из сроков исследования средняя клеточность костного мозга не достигала исходных значений. Достоверное снижение ККМ имело место через 1−1,5 мес. вследствие миелотоксического эффекта режима кондиционирования, а через 21−26 мес. и 33−38 мес. ККМ снижалась почти в 2 раза по сравнению с исходной. В целом после АуТКМ снижение ККМ в отдельные периоды было более глубоким, а тенденция к повышению наблюдалось после АлТКМ через 21−26 мес., а после АуТКМ — после 38 мес. Иными словами, после аутологичной трансплантации костного мозга кроветворение восстанавливалось медленнее. Можно полагать, что отсутствие стабильного функционирования аутологичного транспланатата обусловлено как повреждением самого трансплантата предшествующей химиотерапией, так и кроветворного микроокружения.

Тот факт, что тенденция к повышению клеточности наблюдалась при АлТКМ только после 21−26 мес, а после АуТКМ даже позже, позволяет предположить, что только к этим срокам происходит улучшение состояния стромы костного мозга, обеспечивающей более полноценное функционирование трансплантата. Однако это восстановление после ТКМ, видимо, не бывает полным, в связи с чем определенная степень депрессии кроветворения остается у больных длительно.

В целом результаты изучения ККМ после обоих видов ТКМ показали, что ККМ может оставаться ниже исходной спустя 3−4 года и даже 13 лет после миелотрансплантации. При этом речь идет о больных, у которых полная клинико-гематологическая ремиссия сохранялась ко времени исследования 9−13 лет.

Зависимости восстановления ККМ от варианта лейкоза не выявлено, у больных с обоими вариантами клеточность костного мозга оставалась ниже исходной и через 5 лет после ТКМ.

Только в период с 21−26 мес. до 39−50 мес., ККМ больных с OJIJI была ниже, чем у пациентов с ОМЛ., однако среди больных с ОЛЛ 60% были с" высоким риском развития рецидива", установленным по стандартным критериям, а также фазе заболевания к моменту трансплантации (не 1 ПР). Кроме того, и давность заболевания к моменту ТКМ у пациентов с ОЛЛ была продолжительнее, чем у больных с миелоидными вариантами, что послужило основанием для анализа темпа репарации кроветворения после ТКМ в зависимости от давности диагностики заболевания. При этом предполагалось, что у больных, леченных более длительно, можно ожидать замедленной репарации кроветворения вследствие накопленной миелотоксичности.

Однако, выяснилось, что, напротив, у пациентов с меньшей давностью диагностики заболевания до 15−20 мес. ККМ была несколько ниже, чем у пациентов с более продолжительным анамнезом и достоверно снижалась по сравнению с исходной через 8−10 и 21−26 мес. Проведенный анализ показал, что снижение ККМ можно объяснить низкими показателями клеточности у пациентов с РТПХ, у которых давность заболевания за 1 исключением не превышала 12 мес. Вместе с тем было обращено внимание на тот факт, что среди 14 пациентов с давностью диагностики свыше 12 мес. были, в основном, больные из «группы высокого риска» развития рецидива, и действительно, у 9 из них в течение первого года развились рецидивы лейкоза. Возможно, более высокие показатели ККМ в ранние сроки после миелотрансплантации были обусловлены у указанных больных наличием остаточной опухоли. Таким образом убедительных данных в отношении влияния продолжительности заболевания на ККМ не выявлено.

При анализе зависимости восстановления кроветворения от режима кондиционирования больных установлено, что после кондиционирования ЦФ+ТОТ клеточность костного мозга была ниже, чем после кондиционирования БУ+ЦФ и в сроки 1−1,5, 8−10, 11−14 и даже 21−26 мес. снижалась статистически достоверно по сравнению с исходными показателями. Более того, через 5−7 мес. показатели клеточности у пациентов, подготовленных к АлТКМ и АуТКМ БУ+ЦФ даже несколько превышали исходный уровень. Из полученных данных можно сделать вывод о том, что ЦФ+ТОТ обладает большим повреждающим действием на кроветворение, чем режим БУ+ЦФ, и его восстановление происходит в посттрансплантационном периоде медленнее.

В задачи исследования входила также оценка динамики ККМ в зависимости от возраста пациентов. Выяснилось, что ККМ у больных моложе 20 лет практически во все сроки исследований превышала таковую у пациентов старше 20 лет, хотя значимость различий статистически не подтверждена.

Таким образом, четкой зависимости ККМ — от варианта лейкоза, давности диагностики заболевания и возраста больных не выявлено, хотя в поздние сроки после ТКМ у больных с OJIJI, более старшим возрастом и подговленных к ТКМ ТОТ + ЦФ можно ожидать более медленной репарации кроветворения в пострансплантационном периоде.

Сравнительный анализ особенностей кроветворения у больных без рецидива и с последующим рецидивом показал, что среди последних было вдвое больше лиц с исходной ККМ, выходящей за пределы нормальной. Далее, через 1−1,5 мес. и 24,5 мес. после АлТКМ ККМ у больных с рецидивом была выше, чем у пациентов без рецидивов, хотя статистически различия не подтвердились.

При этом через 1−1,5 мес. после АлТКМ клеточность костного мозга у больных с рецидивом практически не снижалась, в то время как у больных без рецидива наблюдалось снижение ККМ почти в 2 раза.

Следовательно, больные с ККМ выше нормальной в исходных трепанобиоптатах и отсутствием снижения ККМ через 1−1,5 мес. после ТКМ могут быть отнесены к группе повышенного риска развития рецидива лейкоза в посттрансплантационном периоде.

Таким образом, на основании данных компьютерной морфометрии сделан вывод о том, что даже по прошествии многих лет клеточность костного мозга у большинства пациентов не достигает исходных показателей, т. е. восстановление объема кроветворной ткани после ТКМ, видимо, не бывает полным, в связи с чем определенная степень депрессии кроветворения остается у больных длительно.

Микроскопическое исследование с качественной оценкой костного мозга после АлТКМ и АуТКМ позволило выявить ряд морфологических особенностей в разные сроки наблюдения. Так, показана определенная этапность восстановления гемопоэза, которое начинается с репопуляции клеток эритроидного ряда, затемгранулоцитарного и, затем — мегакариоцитарного. Обнаружены выраженные изменения в строме костного мозга — значительные отложения гемосидерина, преимущественно внеклеточного, очаговые растройства гемодинамики, участки огрубения и фиброза. Поскольку эти изменения прослеживались. даже в самые отдаленные сроки после ТКМ, можно полагать, что именно повреждение стромы является причиной длительного отсутствия восстановления клеточности костного мозга у больных до исходных показателей. В то же время, практически при всех проведенных нами сравнительных исследованиях, было обращено внимание на снижение показателей ККМ до периода 21−26 мес. после ТКМ, после которого уже не наблюдалось такой заметной редукции. Можно предположить, что именно такие сроки необходимы для, хотя бы частичного, восстановления стромы костного мозга и улучшения в дальнейшем репопуляции клеточных элементов костного мозга.

В целом, на основании данных гистологических исследований трепанобиоптатов можно заключить, что помимо сокращения плацдарма кроветворения после ТКМ имеют место значительные диспластические изменения в клетках гемопоэза и в строме.

При анализе миелограмм удалось показать, что у реципиентов костного мозга состав миелограмм, также как и клеточность костного мозга подвергается значительным колебаниям.

Несмотря на то, что содержание эритрокариоцитов уже через 1−1,5 мес. после обоих видов миелотрансплантации достигало исходного уровня или немного превышало его, далее оно опять снижалось и даже в самые отдаленные сроки после ТКМ оставалось ниже исходного. Тот факт, что до срока 15−20 мес., особенно, через 8−10 мес, показатели больных, подвергшихся АлТКМ, были ниже, чем при АуТКМ, можно объяснить замедленным восстановлением клеток эритроидного ряда после иногруппных трансплантаций костного мозга в пределах «большой несовместимости», которые были выполнены 6 из 27 пациентов. В частности, у 4 больных в сроки от 8−10 и до 21−26 мес. наблюдалось выраженное снижение содержания эритрокариоцитов до 2−7%. Определенная тенденция к росту эритрокариоцитов как при АлТКМ, так и при АуТКМ, имелась только после 15−20 мес.

Результаты подсчета в миелограммах незрелых и зрелых гранулоцитов показали, что клетки миелоидного ростка после АлТКМ, также как и клетки эритроидного ряда, достигали исходных значений уже через 1−1,5 мес., а после АуТКМ были в эти сроки значительно ниже исходных (Р <0,001) и также достоверно ниже, чем после АлТКМ. Число зрелых гранулоцитов после АлТКМ не имело существенных отличий от показателей до ТКМ, тогда как после АуТКМ уровень незрелых гранулоцитов достигал исходных показателей только через 5−7 мес., а зрелых — после 21−26 мес. Эти данные позволили сделать вывод о том, что после АуТКМ клетки миелоидного ростка восстанавливаются медленнее, чем после АлТКМ, что можно объяснить особенностями аутологичного трансплантата, полученного от больного человека, леченного цитостатическими препаратами.

Через 1−1,5 мес. после обоих видов трансплантации наблюдался моноцитоз, причем после АлТКМ количество моноцитов достоверно превышало исходное и было через 21−26 мес. достоверно более высоким, чем после АуТКМ. В целом можно отметить, что содержание моноцитов у больных, перенесших АлТКМ, было в большинство из сроков исследований выше, чем после АуТКМ, и что моноцитоз после фазы аплазии кроветворения у реципиентов аллогенного костного мозга был более выраженным, чем при АуТКМ.

Для ранних сроков после АуТКМ оказался характерным лимфоцитоз, а далее, во все периоды наблюдения, начиная с 8−10 мес, показатели лимфоцитов после АлТКМ превышали верхнюю границу нормы. Этот факт был предположительно связан с наличием среди реципиентов аллогенного костного мозга пациентов с хронической РТПХ, у которых в ранние сроки можно ожидать усиленного потребления? лимфоцитов вследствие образования лимфоидно-гистиоцитарных инфильтратов в тканях, а в поздние сроки — повышенного содержания лимфоцитов, сочетающегося, как было далее показано при анализе гемограмм, с лимфоцитозом в периферической крови. Действительно, лимфоцитоз в миелограммах в сроки после 8−10 мес. выявлялся у 82% пациентов с РТПХ и 56% - без РТПХ.

Сравнительный анализ показателей миелограмм у реципиентов АлТКМ после применения разных режимов кондиционирования показал, что после облучения кроветворение страдает в большей степени и восстанавливается медленнее, чем после химиоподготовки.

Так, после применения ЦФ+ТОТ через 1−1,5 мес. и до 5−7 мес. наблюдалось достоверное снижение уровня зрелых гранулоцитов по сравнению с исходным. Показатели гранулоцитов оставались сниженными до 11−14 мес. после ТКМ и только в сроки 15−20 мес. достигали исходного уровня. У реципиентов, подготовленных к ТКМ БУ+ЦФ, напротив, во все указанные выше периоды содержание зрелых гранулоцитов превышало исходное. Эти данные согласуются с результатами гистологических исследований, показавших, что после облучения кроветворение страдает в большей степени и восстанавливается медленнее, чем после химиоподготовки.

Заключая оценку состояния кроветворения по данным пунктата костного мозга, можно сделать вывод о том, что первыми до исходного уровня после обоих видов ТКМ восстанавливаются элементы эритроидного ряда, хотя в дальнейшем они подвергаются значительным колебаниям. Также быстро восстанавливаются после АлТКМ и клетки миелоидного ряда, а после АуТКМ восстановление незрелых и зрелых гранулоцитов является отсроченным. Для реципиентов аллогенного костного мозга в ранние сроки после ТКМ является характерным моноцитоз, а для больных, перенесших АуТКМ — лимфоцитоз. Повышенное содержание лимфоцитов в миелограммах в поздние сроки после АлТКМ является более характерным для больных с РТПХ., хотя может наблюдаться и в отсутствии этого осложнения. В то же время нельзя исключить, что у части больных клинические признаки РТПХ могут отсутствовать, а сам процесс реализуется на тканевом уровне.

Анализ динамики уровня НЬ у реципиентов аллогенного и аутологичного костного мозга показал, что после обоих видов ТКМ уровень НЬ резко снижался и через 1−1,5 мес., а также в сроки 2−4,5 мес оставался достоверно ниже исходного как после АлТКМ, так и после АуТКМ. В дальнейшем отмечался рост уровня НЬ, однако его восстановление до исходных показателей наблюдалось у реципиентов обоих групп только после 7 мес.

Аналогичные изменения выявлены и при анализе динамики числа лейкоцитов, которые были достоверно сниженными по сравнению с исходными показателями через 1−1,5 мес. после АлТКМ и более значительно после АуТКМ. В сроки через 1−1,5 мес., и 2−4,5 мес. различия показателей лейкоцитов после АлТКМ и АуТКМ были статистически достоверными. Содержание лейкоцитов у больных, подвергшихся АлТКМ, превышало исходное уже через 2−4,5 мес., а после АуТКМ — только через 8−10 мес. Таким образом, после АлТКМ число лейкоцитов восстанавливалось быстрее, чем после АуТКМ.

В отличие от АуТКМ после АлТКМ число гранулоцитов возрастало и было через 2−4,5 мес и 11−14 мес. достоверно выше исходного, а после АуТКМ через 1−1,5 мес. снижалось вдвое (Р<0,001) и оставалось значительно сниженным и через 2−4,5 мес. После АлТКМ число гранулоцитов было практически во все сроки наблюдения выше исходного, а после АуТКМ — ниже .

Что же касается динамики моноцитов, то через 1−1,5 мес. при обоих видах трансплантации наблюдалось повышение показателей по сравнению с исходным уровнем (после АлТКМ — достоверное), далееснижение. После АлТКМ показатели моноцитов были ниже, чем после АуТКМ через 2−4,5 мес. и в более отдаленные периодычерез 11−14 мес. (Р<0,05), 39−50 мес.(Р < 0,05) и даже спустя 63−86 мес. после миелотрансплантации. Это можно объяснить более высоким содержанием в эти сроки при АлТКМ гранулоцитов, хотя число наблюдений после 50 мес. было недостаточным для сравнений.

Через 1−1,5 мес. после АлТКМ наблюдалось достоверное снижение числа лимфоцитов, а после АуТКМ — лимфоцитоз (Р<0,001). В целом количество лимфоцитов после АуТКМ было и в последующие сроки наблюдения, за исключением самого отдаленного периода, более высоким, чем после АлТКМ и превышало верхнюю границу нормы. Однако, повышение числа лимфоцитов у реципиентов аутологичного костного мозга можно рассматривать как относительное, так как оно сочеталось в эти сроки с выраженной гранулоцитопенией и, вероятно, свидетельствовало о недостаточно полноценном функционировании трансплантата.

После АлТКМ число лимфоцитов оставалось ниже исходного до 11−14 мес., а после 20 мес. повышалось, однако за пределы нормы не выходило за исключением одного периода — через 27−32 мес. Также необходимо отметить, что у всех 3 пациентов, обследованных через 75−110 мес., число лимфоцитов было повышенным и составляло 45−50%. Все они страдали хронической РТПХ, хотя явных клинических проявлений к этому времени не имели.

Можно предположить, что сниженное содержание лимфоцитов в течение первых 14 мес объясняется их повышенным потреблением тканями вследствие образования лимфоидно-гистиоцитарных инфильтратов в органах-мишенях. Лимфоцитоз в миелограммах и гемограммах в поздние сроки после миелотрансплантации является, видимо, характерным проявлением аутоиммунного процесса, лежащего в основе хронической РТПХ.

Что же касается содержания тромбоцитов, то после обоих видов ТКМ число тромбоцитов значительно снижалось и через 1−1,5 мес. было достоверно ниже исходного, причем тромбоцитопения в эти сроки была достоверно более глубокой после АуТКМ, чем после АлТКМ. Показатели тромбоцитов приближались к нижней границе нормы только через 8−10 мес. после миелотрансплантации.

Таким образом анализ гемограмм показал, что после применения режимов кондиционирования наблюдается значительное снижение уровня НЬ, числа лейкоцитов и тромбоцитов. При этом уровень НЬ восстанавливался до исходных показателей после 7 мес., содержание лейкоцитов после АлТКМ через 2−4,5 мес., а после АуТКМ — через 8−10 мес. В эти же сроки восстанавливалось до исходного и число тромбоцитов.

Динамика восстановления кроветворения у больных с хронической РТПХ явилась предметом специального анализа, так как при оценке клеточности костного мозга, а также показателей миелограмм и гемограмм больных, которым была произведена АлТКМ, были отмечены некоторые особенности, которые можно было связать с РТПХ.

В частности, выраженное снижение ККМ через 8−10 мес. и 21−26 мес. после АлТКМ можно было объяснить наличием среди обследованных в эти сроки больных 50% и 71% пациентов с РТПХ соответственно, что давало основание для предположения об отрицательном влиянии РТПХ на восстановление клеточности костного мозга после АлТКМ. Также через 8−10 мес. и во все остальные сроки у реципиентов аллогенного костного мозга в миелограммах наблюдались более высокие показатели лимфоцитов, чем после АуТКМ, особенно, через 21−26 (Р < 0,05) и 39−50 мес. (Р < 0,02). Содержание лимфоцитов в эти периоды было также достоверно выше, чем до ТКМ. Этот факт был предположительно связан с наличием среди реципиентов аллогенного костного мозга пациентов с хронической РТПХ, так как повышенное содержание лимфоцитов в миелограммах, особенно, в сроки после 8−10 мес., выявлялось у 82% пациентов с РТПХ и 56% - без клинических проявлений РТПХ. И, наконец, в гемограммах больных после АлТКМ вначале число лимфоцитов было ниже исходного уровня, а после 20 мес., напротив, повышалось.

Хроническая РТПХ, была диагностирована у 11 больных, причем у 7 из этих пациентов была ранее диагностирована острая РТПХ 1-Й стадии, примущественно, кожная форма. Нами проанализированы в сравнении клеточность костного мозга, результаты миелограмм и гемограмм у больных с РТПХ и без.

ККМ у больных с РТПХ в большинство из сроков исследования была меньше, чем у пациентов без РТПХ. В сроки 8−10 мес. отличие ККМ у больных без РТПХ и с РТПХ было достоверным (Р <0, 01). Через 21−26 мес. у больных с РТПХ ККМ была ниже нормальной и составляла 34, 82 ± 5,05%.

Приведенные данные позволяют сделать вывод о том, что у больных с РТПХ клеточность костного мозга снижается более значительно и восстанавливается медленнее, чем у пациентов без РТПХ. Таким образом, можно заключить, что заметное снижение ККМ через 8 — 10и21 -26 мес., отмеченное нами при анализе всех пациентов, подвергшихся АлТКМ, связано с замедленным восстановлением клеточности костного мозга у пациентов с РТПХ.

При морфологическом анализе картины трепанобиоптатов обратила на себя внимание очаговая пролиферация малых лимфоцитов, которая выявлялась значительно чаще у больных с РТПХ. В частности, она имела место у 7 из И больных с РТПХ (63,6%) и всего у 4 из 16 больных без РТПХ (25%). С помощью панели антител, включающей CD20, CD 45 RO, CD3, CD4,CD8, NK1, а также антикаппа и анти-лямбда антител установлено, что лимфоидные элементы представлены преимущественно клетками Т-фенотипа с преобладанием среди них супрессоров и хелперов. Для того, чтобы определить, имеют ли клетки, из которых состоят лимфоидные пролифераты, донорское происхождение или это клетки хозяина, требуются дополнительные исследования. Однако, предварительно можно высказать предположение, что наличие лимфоидных пролифератов в костном мозге больных, подвергшихся АлТКМ, является характерным признаком РТПХ, который может быть использован в качестве одного из критериев диагностики, особенно, в тех случаях, когда клинические проявления РТПХ отсутствуют. Число лимфоцитов у больных с РТПХ до 15−20 мес., за исключением одного срока (8−10 мес.) не превышало верхнюю границу нормы. Однако в более отдаленные периоды наблюдения определялась четкая тенденция к повышению уровня лимфоцитов. Так, через 21−26 мес. из 5 обследованных пациентов с РТПХ у 3 наблюдался лимфоцитоз (17,6, 20,6 и 29,6%), а через 51−74 мес. — у 4 из 5 больных. В сроки 75−110 мес. было исследовано 7 миелограмм больных с РТПХ и в 4 из них содержание лимфоцитов превышало норму, что обусловило также повышение средних показателей лимфоцитов до 21,9 ± 3,36%. На основании этих данных можно заключить, что лимфоцитоз в миелограммах в отдаленные сроки после ТКМ наблюдается у большинства больных с РТПХ.

При анализе состава гемограмм динамика лимфоцитов оказалась практически аналогичной. Через 21−26 мес. средние показатели лимфоцитов у больных с РТПХ превышали верхнюю границу нормы, тогда как у всех пациентов без РТПХ показатели лимфоцитов были нормальными. Через 75−110 мес. было обследовано 3 пациентов с РТПХ и среднее содержание лимфоцитов оказалось выше нормы — 47,33%. Таким образом,. можно думать, что у большинства больных с РТПХ в отдаленные сроки после ТКМ лимфоцитоз наблюдается также и в гемограммах. Однако, для подтверждения этого положения: необходимы дальнейшие наблюдения.

Что же касается динамики числа тромбоцитов, то можно отметить, что с 5−7 мес. и до 15−20 мес. тромбоциты у больных с РТПХ были ниже нижней границы нормы и ниже показателей больных без РТПХ. Иными словами, в эти сроки у большинства пациентов с РТПХ наблюдалась тромбоцитопения.

Таким образом, сравнительный анализ восстановления кроветворения у больных с РТПХ и без показал, что для больных с РТПХ характерны: сниженная клеточность костного мозга, наличие лимфоидных бугорков в ткани костного мозга у 63,6% пациентов с РТПХ, лимфоцитоз в миелограммах в сроки после 8−10 мес. у.

82% пациентов с РТПХ, лимфоцитоз в гемограммах у 50−66% пациентов с РТПХ. после 27−32 мес. наблюдения, а также тромбоцитопения.

В заключении можно отметить, что в настоящей работе были охарактеризованы особенности восстановления кроветворения после аллогенной и аутологичной трансплантации костного мозга у больных острыми лейкозами. Детальному анализу подверглись результаты гистологических и морфологических исследований трепанобиоптатов подвздошной кости, пунктатов костного мозга и анализов периферической крови, которые выполнялись больным, начиная с 1−1,5 мес. после ТКМ и до 110−120 мес. посттрансплантационного периода.

Мы полагаем, что приведенные материалы способствуют накоплению новых знаний, касающихся динамики репарации гемопоэза после различных видов ТКМ.

1. Результаты изучения клеточности костного мозга в трепанобиоптатах с помощью метода компьютерной морфометрии показали, что после аллогенной трансплантации костного мозга клеточность подвергалась значительным колебаниям и в разные сроки наблюдения была ниже нормальной у 63% больных. Средние показатели клеточности снижались по сравнению с исходными статистически достоверно и ни в один из сроков наблюдения не достигали исходных при длительности наблюдения до 110 мес.

2. Существенных различий в динамике клеточности костного мозга после аллогенной и аутологичной миелотрансплантации не отмечено, однако, после аутологичной трансплантации костного мозга снижение клеточности в отдельные периоды было более глубоким и кроветворение восстанавливалось медленнее. Тенденция к увеличению объема кроветворной ткани прослеживалась после АлТКМ через 2 года, а после АуТКМ — через 3 года.

3. Восстановление гемопоэза после ТКМ не зависит от варианта лейкоза^ давности диагностики заболевания, а также возраста больных. * '.

4. Больные с клеточностью костного мозга выше нормальной в исходных трепанобиоптатах и отсутствием ее снижения: в ранние сроки после ТКМ могут быть отнесены к группе повышенного риска развития рецидива — лейкоза в посттрансплантационном периоде.

5. С помощью морфологических исследований трепанобиоптатов костного мозга показана определенная этапность восстановления гемопоэза, который начинается с репопуляции клеток эритроидного ряда, затем — гранулоцитарного и: затем — мегакариоцитарного. Помимо сокращения плацдарма кроветворения после ТКМ выявлены значительные диспластические изменения в. клетках гемопоэза и строме.

7. На основании анализа миелограмм установлено, что после обоих видовмиелотрансплантации первыми доисходного уровня восстанавливаются эритрокариоциты, а после аллогенной ТКМ: — также клетки миелоидного ряда. После АуТКМ незрелые гранулоциты восстанавливаются через 5−7 мес., а зрелыечерез 21−26 мес. Для реципиентов аллогенного костного мозга в ранние сроки после ТКМ является характерным моноцитоз, а аутологичного — лимфоцитоз. В поздние сроки, особенно, через 21−26 мес. и 39−50 мес., достоверно более высокие показатели лимфоцитов, чем до ТКМ и чем после АуТКМ, выявлены у реципиентов аллогенного костного мозга.

8. По данным гистологических исследований трепанобиоптатов, а также динамики зрелых гранулоцитов в миелограммах больных с разными режимами кондиционирования выявлено, что после облучения кроветворение страдает в большей степени и восстанавливается медленнее, чем после химиоподготовки.

9. Анализ гемограмм показал, что после применения режимов кондиционирования наблюдается значительное снижение уровня НЬ, числа лейкоцитов и тромбоцитов. При этом уровень НЬ восстанавливался до исходных показателей после 7 мес., содержание лейкоцитов после АлТКМ через 2−4,5 мес., а после АуТКМ — через 8−10 мес. В эти же сроки после обоих видов ТКМ восстанавливалось до исходного и число тромбоцитов.

10. Для больных с РТПХ характерны: сниженная клеточность костного мозга, наличие лимфоидных бугорков в ткани костного мозга у 63,6% пациентов, лимфоцитоз в миелограммах в сроки после 8−10 мес. у 82% пациентов, лимфоцитоз в гемограммах после 27−32 мес. наблюдения — у 50−66% пациентов, а также тромбоцитопения.