Летальность от сердечно-сосудистых заболеваний во всем мире занимает первое место (52% всех летальных исходов). Сердечно-сосудистые заболевания прочно удерживают пальму первенства и по инвалидизации населения (60%). В Российской Федерации ситуация хуже, чем в Европе, США, Канаде и Австралии [26]. Среди сердечно-сосудистых заболеваний наиболее распространенными являются артериальная гипертензия и ишемическая болезнь сердца (ИБС) [136]. Наиболее угрожающими для жизни и трудоспособности являются острые формы ИБС — нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда [95- 164], а также острые нарушения мозгового кровообращения.
Изучение природы сердечно-сосудистых заболеваний убедительно показало высокую патогенную значимость атеросклероза, приводящего к снижению реактивности сосудистой стенки, обструкции сосудов и ухудшению регионарного кровотока в церебральном, коронарном, почечном и иных сосудистых регионах [88]. Согласно данным, приведенным Г. А. Бояриновым [26] со ссылкой на исследование САРМЕ (1998), среди умерших от сердечнососудистых заболеваний у 25% людей наблюдалось атеросклеротическое поражение двух сосудистых бассейнов, а у 3,3% — трех и более. В более раннем исследовании Т1М1 III В (1994) [281] при нестабильной стенокардии и инфаркте миокарда без подъема сегмента 8 Т в 15% случаев выявляется критическая обструкция трех коронарных артерий, в 30% случаев — двух коронарных артерий, в 40% случаев — критическая обструкция одной коронарной артерии.
Достижения последних лет существенно изменили наши представления о природе, патогенезе, подходах к лечению сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе и ИБС (или коронарной болезни).
Прошло много лет, прежде чем стало понятно, что грудная жаба (Ге-берден У., 1768) и инфаркт миокарда (Образцов, Стражеско, 1909) — суть проявления одного заболевания, связанного с нарушением проходимости коронарных артерий (тромбоз, вазоспазм, атеросклероз) и/или увеличенной потребностью миокарда в кислороде (тахикардия, гипертензия, высокое транс-муральное давление) [108- 136].
Многие годы нестабильная стенокардия (НС) рассматривалась как «промежуточный синдром» между стабильной стенокардией и инфарктом миокарда (ИМ). В последние годы установлено, что в основе острых коронарных синдромов (НС и развивающегося ИМ) лежит общий анатомический субстрат.
С течением времени стало очевидным, что в момент обострения ИБС достаточно трудно идентифицировать степень поражения миокарда и соответственно верифицировать клиническую форму ИБС как диагноз. В связи с этим в литературе появились термины, которыми авторы пытались отразить и суть коронарного события, и клиническую его значимость (НС, предин-фарктное состояние, острый коронарный синдром).
Необходимость введения термина острый коронарный синдром (ОКС) продиктована практической целесообразностью: с одной стороны, часто невозможно быстро разграничить НС и ИМ, с другой — необходимо незамедлительно следовать лечебным алгоритмам еще до установления окончательного диагноза. ОКС, таким образом, служит для обозначения раннего периода обострения ИБС, когда еще неизвестна или сомнительна степень повреждения миокарда, но проведение интенсивной терапии крайне необходимо.
Термин ОКС указывает на серьезность клинической ситуации и грозный характер заболевания, которое может закончиться летальным исходом. Однако диагноз ИМ не всегда подтверждается, при правильной лечебной тактике есть реальная возможность предотвратить его развитие и добиться снижения летальности пациентов этой категории.
Таким образом, современная медицина вплотную подошла к проблеме предупреждения развития инфаркта миокарда у пациентов с острым ухудшением коронарного кровотока и профилактики атеротромботических поражений в других сосудистых бассейнах.
Широкая распространенность ИБС и ОКС в популяции, диагностические ошибки, поздняя госпитализация, незнание элементарных принципов реанимации делают важным умение врачей различных специальностей оказать экстренную помощь и провести интенсивную терапию. Становится очевидным, что, зная патогенетические особенности развития ОКС изучение и применение в комплексной терапии препаратов, снижающих гипоксию кар-диомиоцитов, имеет научное и практическое значение.
Цели и задачи исследования Цель исследования: изучить эффективность использования нового инфузионного солевого раствора на основе фумарата натрия — препарата «Мафусол» при стандартной терапии острого коронарного синдрома.
Для достижения цели исследования были поставлены следующие задачи:
1. Изучить особенности клинических проявлений острого коронарного синдрома в зависимости от формы течения заболевания.
2. Исследовать эффективность мафусола при остром коронарном синдроме, его влияние на гемодинамику и функцию миокарда в условиях его ишемии в сравнении с поляризующим и полиионным растворами.
3. Разработать оптимальные пути терапевтической коррекции острого коронарного синдрома с использованием препарата «Мафусол», сформулировать алгоритм действия врача-кардиолога при обследовании и лечении больных острым коронарным синдромом в условиях скорой помощи и специализированного кардиологического стационара.
Научная новизна.
Впервые систематизированы особенности клинической картины острого коронарного синдрома, показана их зависимость от вариантов течения заболевания (НС, ИМБШТ, ИМШТ).
Впервые изучена лечебная эффективность препарата «Мафусол» (ин-фузионного кристаллоид’ного раствора на основе фумарата натрия) при остром коронарном синдроме, исследовано влияние мафусола на состояние миокарда и гемодинамику. Установлено, что применение данного фумарат-содержащего раствора в значительной степени улучшает состояние миокарда при острой коронарной недостаточности. .Научной новизной отличаются также данные о влиянии поляризующего и полиионного растворов на функцию миокарда и состояние гемодинамики у больных с острым коронарным синдромом.
Впервые предложен способ терапевтической коррекции острого коронарного синдрома с включением мафусола в стандартную схему лечения. Показана возможность улучшения состояния миокарда, центральной и периферической гемодинамики при включении мафусола в комплексную терапию острого коронарного синдрома. Доказано, что применение 200 мл/сутки мафусола при остром коронарном синдроме способно оказать протективное действие и предотвратить инфарцирование миокарда.
Впервые проведено исследование атиаритмической эффективности препарата «Мафусол» у больных с острым коронарным синдромом и выявлено его антиаритмическое действие.
По результатам работы определены оптимальные пути консервативного лечения с включением препарата «Мафусол» на основе фумарата натрия в условиях скорой помощи и специализированного кардиологического стационара. ю.
Практическая значимость работы.
Выявленные в работе особенности клинических проявлений в зависимости от варианта течения позволяют прогнозировать исход острого коронарного синдрома в ту или иную его форму.
Результаты проведенного исследования позволяют рекомендовать при остром коронарном синдроме включение в комплексную терапию препарата антигипоксического действия «Мафусол».
Предложен новый способ лечения кардиологических больных с включением мафусола в комплексную терапию острого коронарного синдрома (подана заявка на патент с приоритетом от 09.06.2005 года № 2005/117 874 «Федеральный институт промышленной собственности России» г. Москва).
Выработаны основные практические рекомендации по выбору оптимального объема терапевтических мероприятий у больных острым коронарным синдромом. '.
Положения, выносимые на защиту.
1. У больных острым коронарным синдромом имеются определенные особенности клинической картины заболевания. Клиническая картина острого коронарного синдрома по своим проявлениям зависит от формы течения заболевания.
2. Фумаратсодержащий препарат «Мафусол» положительно влияет на функцию миокарда при остром коронарном синдроме в условиях его ишемии, что ведет к улучшению гемодинамики после введения раствора. Поляризующий и полиионный растворы не оказывают сравнимого с мафусолом положительного влияния на функцию миокарда и состояние гемодинамики у больных с острым коронарным синдромом.
3. Для терапевтической коррекции острого коронарного синдрома в программу стандартного лечения необходимо включать фумаратсодержащий препарат «Мафусол».
Апробация и реализация результатов работы.
Результаты исследования и основные положения работы доложены и обсуждены на научной конференции «Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии» (Санкт-Петербург, 2004) — на городском научном обществе реаниматологов и трансфузиологов (2004, ноябрь), на девятом съезде Федерации анастезиологов и реаниматологов (Иркутск, 2004) — на научно-практической конференции «Болевой синдром в гериатрической практике (клиника, диагностика, лечение)» (Санкт-Петербург, 2004) — на региональной научно-практической конференции Северо-западного федерального округа «Геронтология: от кардиологии к социально-экономическим аспектам» (Сыктывкар, 2005).
Результаты исследований внедрены и используются в научной, педагогической и лечебной работе на кафедрах госпитальной терапии, анастезиоло-гии и реанимации, патологической физиологии, в НИЛ крови и тканей Военно-медицинской академии, в 442 окружном военном клиническом госпитале имени З. П. Соловьева, госпитале УВД по Санкт-Петербургу и Северо-Западу, Центральной медико-санитарной части № 122 МЗСР, городской больнице № 20 г. Санкт-Петербурга.
По материалам диссертации опубликовано 16 печатных работ, получена приоритетная справка на изобретение по теме диссертационного исследования.
Объем и структура диссертации.
Работа выполнена в кардиологическом отделении городской больницы № 20, являющегося клинической базой кафедры госпитальной терапии Военно-медицинской академии и в Российском НИИ гематологии и трансфузиологии МЗСР под руководством член-корреспондента РАМН, профессора Е. А. Селиванова и заслуженного рационализатора РФ, доктора медицинских наук, доцента А. Б. Смолянинова.
Диссертация изложена на 155 страницах машинописи и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. В.
ВЫВОДЫ.
1. Показано, что клинические проявления острого коронарного синдрома зависят от варианта течения заболевания: острый коронарный синдром в виде нестабильной стенокардии, острый коронарный синдром проявившийся в виде не-С^-ИМ (без подъема сегмента БТ), острый коронарный синдром проявившейся в виде (^-ИМ (с подъемом сегмента 8 Т, появлением фиксированных зубцов Для каждого из этих вариантов выявлено характерное преобладание одних клинических критериев над другими, что позволяет осуществлять прогнозирование исхода ОКС в ту или иную его форму.
2. Комплексная терапия острого коронарного синдрома с включением фума-ратсодержащего препарата «Мафусол» способствует улучшению коронарного кровообращения, что проявляется положительной динамикой ЭКГ-картины у больных. Антиаритмическое действие препарата мафусол основано на его отрицательном хронотропном и дромотропном эффектах и обусловлена способностью данного фумаратсодержащего раствора при метаболизме в условиях ишемии образовывать АТФ. Применение фумаратсодержащего препарата «Мафусол» способствует стабилизации гемодинамики у больных острым коронарным синдромом.
3. В отличие от мафусола гемодинамические эффекты поляризующего и полиионного растворов требуют дополнительной коррекции кардиотониче-скими препаратами при артериальной гипотензии у больных с острым коронарным синдромом. Они положительно влияют на функцию миокарда, но в значительно меньшей степени, чем мафусол.
4. Включение фумаратсодержащего раствора в комплексную терапию острого коронарного синдрома позволяет уменьшить число ранних осложнений и снизить летальность при оказании медицинской помощи больным врачами на догоспитальном этапе и в специализированных кардиологических стационарах.
Практические рекомендации a. Положительное кардиотропное действие фумарата натрия проявляется в его способности в условиях ишемизированного миокарда проявлять антиишемическое, антиаритмическое и кардиопро-тективное действие. b. Результаты клинического изучения раствора мафусол в комплексной терапии острого коронарного синдрома показали, что в дозе 5−8 мл/кг массы препарат хорошо переносится пациентами, не вызывает побочных эффектов и осложнений. c. Разработаны оптимальные пути терапевтической коррекции острого коронарного синдрома в стандартной терапии при использовании препарата «Мафусол»: назначение мафусола в первые 24 часа до 200 мл, затем в течение 5 дней по 200 мл два раза в сутки с интервалом 8−10 часов под прикрытием петлевых диуретиков.
